病歷書寫基本規(guī)范專家講座

病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第1頁(yè)病歷概念病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成文字符號(hào)圖表影像切片等資料總和，即統(tǒng)計(jì)疾病診療過(guò)程文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不停地統(tǒng)計(jì)了病人病情改變及診療經(jīng)過(guò)與結(jié)果。所以病歷書寫是伴伴隨疾病診療與治療過(guò)程而形成，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)檔案。我國(guó)古代醫(yī)案、脈案就是初始病歷，是當(dāng)代病歷雛形。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第2頁(yè)當(dāng)代病歷分為二大類：1.

紙病歷，即當(dāng)前各家醫(yī)院采取形式；2.無(wú)紙病歷，即電子病歷(computerpatientrecord,CPR)，我國(guó)正在試點(diǎn)。該病歷是未來(lái)病歷發(fā)展趨勢(shì)和目標(biāo)，其法律保護(hù)問(wèn)題有待處理。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第3頁(yè)病歷書寫基本要求方面1、標(biāo)準(zhǔn)：客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整2、文字：文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用外文縮寫和無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。詞句中數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字。血壓：mmHg。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第4頁(yè)病歷功效

1.診治疾病原始統(tǒng)計(jì)

2.醫(yī)學(xué)科研與教育基礎(chǔ)資料3.真實(shí)反應(yīng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量5.支付憑證4.法律可靠證據(jù)病歷書寫基本規(guī)范專家講座第5頁(yè)病歷功效擴(kuò)展

刑事或者民事傷害案件中證據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)理賠依據(jù)

醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

醫(yī)療判定依據(jù)

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據(jù)

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第6頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)

（一）新要求、新要求：1.擴(kuò)大了病歷內(nèi)涵病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢驗(yàn)、診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)行為。護(hù)理統(tǒng)計(jì)、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)歸入病歷輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單患者姓名、性別、年紀(jì)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、匯報(bào)日期、匯報(bào)人員署名病歷書寫基本規(guī)范專家講座第7頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)2.住院病歷－－可用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫門診病歷（需復(fù)寫資料）－－可用藍(lán)或黑色圓珠筆、藍(lán)黑墨水、碳素墨水、書寫

過(guò)敏藥品、上級(jí)醫(yī)師修改及補(bǔ)充病歷、取消醫(yī)囑：紅筆。各級(jí)醫(yī)師簽字部位應(yīng)為病歷右下部分，并冠以職稱，簽全名，清楚可見。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第8頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)時(shí)間：年、月、日、時(shí)分鐘：急診、搶救、手術(shù)、死亡、醫(yī)囑等。統(tǒng)計(jì)方式有兩種：如

年8月1日下午2點(diǎn)－8－1，14:00;.8.1.2pm.病歷書寫基本規(guī)范專家講座第9頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)頁(yè)碼：門（急）診病歷、住院病歷。每頁(yè)用紙標(biāo)注頁(yè)碼，填寫患者姓名、住院（門診）號(hào)，

不留空白。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼，如入院統(tǒng)計(jì)第1、2.......頁(yè)，病程統(tǒng)計(jì)第1、2......頁(yè)等。紙張大小26cm*18.4cm病歷書寫基本規(guī)范專家講座第10頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)3.書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員署名，并保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第11頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)5.特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)該由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)該由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療辦法時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)病歷書寫基本規(guī)范專家講座第12頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)不具備完全民事行為能力人－不滿十八歲未成年人－不能識(shí)別或不能完全識(shí)別自己行為精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系親密其它親屬、朋友。精神病人法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年兒女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）病歷書寫基本規(guī)范專家講座第13頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)6.搶救統(tǒng)計(jì)、搶救醫(yī)囑應(yīng)該在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。急診病歷統(tǒng)計(jì)、病?；颊卟〕探y(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)時(shí)間，搶救統(tǒng)計(jì)中搶救時(shí)間，以及開具醫(yī)囑時(shí)間，要求詳細(xì)到分鐘，并統(tǒng)計(jì)參加搶救人員及其職稱。如搶救失敗患者死亡，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者近親屬提出尸檢要求，并統(tǒng)計(jì)其對(duì)尸檢態(tài)度和意見。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第14頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)對(duì)死因不能確定或?qū)λ酪蛴袪?zhēng)議者，醫(yī)方必須向患方明確提出在要求時(shí)間內(nèi)進(jìn)行尸檢要求，簽署尸檢同意書或拒絕尸檢申請(qǐng)書。拒絕尸檢又不簽字者，由經(jīng)辦醫(yī)師將談話內(nèi)容、時(shí)間、地點(diǎn)及參加人員等情況在病歷中給予統(tǒng)計(jì)（注意統(tǒng)計(jì)第三方證人）。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆署名。8.入院統(tǒng)計(jì)既往史中增加了輸血史。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第15頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)9.24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑，（注：6項(xiàng)硬件）醫(yī)師署名等。10.24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)：內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第16頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)11.手術(shù)同意書內(nèi)容包含術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。12.特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書內(nèi)容包含特殊檢驗(yàn)、特殊治療項(xiàng)目名稱、目標(biāo)、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第17頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)（二）與既往要求有不一樣之處病歷書寫項(xiàng)目1.明確要求患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)。初診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要陰性體征和輔助檢驗(yàn)結(jié)果，診療及治療意見和醫(yī)師署名等。（急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘）復(fù)診病歷統(tǒng)計(jì)書寫內(nèi)容應(yīng)該包含就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)結(jié)果、診療、治療處理意見和醫(yī)師署名等。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第18頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)2.入院統(tǒng)計(jì)：（病案首頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)是指病人入院后主治醫(yī)師首次查房所確定診療）普通情況由12項(xiàng)降低單位或住址、對(duì)供史者可靠程度判斷。既往史中增加了輸血史。輔助檢驗(yàn)指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。應(yīng)該寫明檢驗(yàn)日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱。初步診療，應(yīng)主次分明再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)：因同一個(gè)疾病再次或?qū)掖巫⊥会t(yī)院時(shí)。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第19頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)3.要求各項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)完成時(shí)限、書寫責(zé)任人：入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐河涗浻山?jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。搶救統(tǒng)計(jì)由參加搶救經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；出院統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成；病歷書寫基本規(guī)范專家講座第20頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)再入院統(tǒng)計(jì)

凡曾經(jīng)住過(guò)本院，不論何科，而再次住院者，均為再入院，其統(tǒng)計(jì)為第×次入院統(tǒng)計(jì)。

再入院統(tǒng)計(jì)中，應(yīng)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)歷次住院經(jīng)過(guò)。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第21頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)如此次住院為舊病復(fù)發(fā)，則現(xiàn)病史應(yīng)將過(guò)去住院經(jīng)過(guò)摘要，及上（末）次出院后到此次入院前情況作詳細(xì)統(tǒng)計(jì)；簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)既往史、個(gè)人史。

假如此次住院與以前疾病不一樣，則現(xiàn)病史按入院統(tǒng)計(jì)要求書寫，而過(guò)去不一樣疾病住院經(jīng)過(guò)列入既往史中。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第22頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)入院統(tǒng)計(jì)要求病歷書寫基本規(guī)范專家講座第23頁(yè)主訴患者就診主要癥狀(或體征)+連續(xù)時(shí)間。簡(jiǎn)明扼要，含有高度概括性，普通不超出20個(gè)字。普通用癥狀學(xué)名詞。無(wú)臨床癥狀健康檢驗(yàn)中，也可將異常檢驗(yàn)、檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。如“查體發(fā)覺肝大x天”。時(shí)間盡可能準(zhǔn)確。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第24頁(yè)現(xiàn)病史病史中主體部分，它記述疾病全過(guò)程，從起病到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展及其改變經(jīng)過(guò)和診治情況。其主要內(nèi)容以下。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第25頁(yè)現(xiàn)病史起病情況：包含起病日期，起病緩急，可能原因及誘因；

主要癥狀特點(diǎn)：包含癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇原因，對(duì)于慢性病患者及舊病復(fù)發(fā)患者應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)第一次發(fā)作情況和此次發(fā)作情況；病歷書寫基本規(guī)范專家講座第26頁(yè)現(xiàn)病史伴隨癥狀：伴隨主要癥狀而出現(xiàn)相關(guān)癥狀；

病情發(fā)展及演變：起病后，病情呈連續(xù)性或間歇性發(fā)作，進(jìn)行性加劇或逐步好轉(zhuǎn)；診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病后接收檢驗(yàn)與治療經(jīng)過(guò)，包含檢驗(yàn)方法、時(shí)間、結(jié)果、診療名稱治療方法、效果，特殊藥品應(yīng)統(tǒng)計(jì)藥名、劑量、使用方法、療程、效果及不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)時(shí)診療及藥名需加以引號(hào)；若不清楚時(shí)，應(yīng)注明不詳。（有據(jù)可查者不可隨意寫“不詳”）

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第27頁(yè)現(xiàn)病史與現(xiàn)病史相關(guān)病史及有判別意義陰性病史：與現(xiàn)病史相關(guān)病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始；普通情況：簡(jiǎn)明記述患者食欲、大小便、睡眠、體重、及勞動(dòng)力情況。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第28頁(yè)現(xiàn)病史以上內(nèi)容，按上述次序書寫，可寫為一個(gè)自然段，或把普通情況另寫一個(gè)自然段。

現(xiàn)病史是入院統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵部分，也是錯(cuò)誤最常發(fā)生部分。

與此次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段給予統(tǒng)計(jì)。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第29頁(yè)既往史指患者過(guò)去健康和疾病情況

。包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥品（食物）過(guò)敏史（應(yīng)用紅筆標(biāo)識(shí)）。5→7項(xiàng)。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第30頁(yè)其它要求個(gè)人史,月經(jīng)史,婚育史病歷書寫基本規(guī)范專家講座第31頁(yè)體格檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性體征和有判別意義陰性體征

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第32頁(yè)體格檢驗(yàn)表述要詳細(xì)、準(zhǔn)確：?？茩z驗(yàn)：病歷書寫基本規(guī)范專家講座第33頁(yè)輔助檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)是病人入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。寫明檢驗(yàn)日期。如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明該機(jī)構(gòu)名稱

。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第34頁(yè)初步診療經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)該主次分明。對(duì)入院時(shí)診療不明確或診療不全方面者，伴隨住院期間病情明朗化，在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)修正診療或補(bǔ)充診療內(nèi)容，并在患者出院時(shí)據(jù)實(shí)填寫病案首頁(yè)上確實(shí)診時(shí)間、入院診療、出院診療等。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第35頁(yè)初步診療診療名稱應(yīng)確切、分清主次、次序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最終。診療除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包含病因，疾病解剖部位和功效診療。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第36頁(yè)24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)患者入院不足24小時(shí)出院。在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱修改署名。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診療、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第37頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求死亡統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成；死亡討論統(tǒng)計(jì)于患者死亡后一周內(nèi)完成。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第38頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求4.病程統(tǒng)計(jì)、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間

病程統(tǒng)計(jì)：對(duì)病?；颊邞?yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。對(duì)病重患者，最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。對(duì)病情穩(wěn)定慢性病患者，最少5天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第39頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求（三）其它需注意內(nèi)容：1.病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：患者病情改變情況、主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果（理由、不良反應(yīng)、操作者）、醫(yī)囑更改理由、向患者及其近親屬通知主要事項(xiàng)等病歷書寫基本規(guī)范專家講座第40頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求2.階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，所作病情及診療情況總結(jié)。由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，每個(gè)月1次。內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等

。重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)本階段小結(jié)前患者演變、診療過(guò)程，當(dāng)前治療辦法及今后準(zhǔn)備實(shí)施診療方案。交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第41頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求3.交（接）班統(tǒng)計(jì)患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，由交班和接班住院醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)明總結(jié)統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。交班統(tǒng)計(jì)由交班醫(yī)師在交班前完成，普通患者，經(jīng)管一周以內(nèi)而交班者，可不另寫統(tǒng)計(jì)，相關(guān)事宜在病程統(tǒng)計(jì)中寫明。接班統(tǒng)計(jì)由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。危重病人任何時(shí)候交班，均應(yīng)有交班統(tǒng)計(jì)。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第42頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求4.會(huì)診統(tǒng)計(jì)包含申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫?；颊咴谧≡浩陂g需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助診療時(shí)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫統(tǒng)計(jì)。申請(qǐng)科室醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)，會(huì)診醫(yī)師書寫會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)，應(yīng)由主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)署名，晚夜班急會(huì)診可由值班醫(yī)師署名。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第43頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)：簡(jiǎn)明載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診理由和目標(biāo)，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師署名等。

會(huì)診意見統(tǒng)計(jì)：包含會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師署名等。急會(huì)診注明急癥，時(shí)間統(tǒng)計(jì)到分鐘。會(huì)診當(dāng)日要有病程統(tǒng)計(jì)，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，統(tǒng)計(jì)所采納會(huì)診意見。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第44頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)10.死亡統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診療等。24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)：患者入院不足24小時(shí)死亡,在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。由住院醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱署名。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診療、醫(yī)師署名等

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第45頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》注意點(diǎn)11.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)該只包含一個(gè)內(nèi)容，時(shí)間詳細(xì)到分鐘。12.病危通知單應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第46頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求13.知情同意書《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確要求：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)通知患者，及時(shí)解答其咨詢”。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第47頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求所以，在詳細(xì)醫(yī)療活動(dòng)中，認(rèn)真落實(shí)患者知情同意權(quán)，已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員法定責(zé)任和義務(wù)。知情：是指患者對(duì)病情、診療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用開支等真實(shí)情況了解、被通知權(quán)利。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第48頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求同意：指患者在知情情況下有選擇、接收或拒絕權(quán)利（自主醫(yī)療權(quán)）。知情并不等于同意，同意必須以知情為前提。知情同意貫通于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中。知情同意方式：

口頭告之，病歷統(tǒng)計(jì)

簽述書面知情同意書：手術(shù)同意書、特殊檢驗(yàn)、特殊治療同意書。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第49頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求14.特殊檢驗(yàn)（治療）范圍《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條

：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果檢驗(yàn)和治療。2、因?yàn)榛颊唧w質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)檢驗(yàn)和治療。3、臨床試驗(yàn)性檢驗(yàn)和治療。4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢驗(yàn)和治療。

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第50頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求15.書面知情同意書：個(gè)體化各類手術(shù)、有創(chuàng)檢驗(yàn)、有創(chuàng)治療輸血及血液制品：輸血前化驗(yàn)項(xiàng)

實(shí)施麻醉：開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)：準(zhǔn)入。開展臨床試驗(yàn)性治療

術(shù)中冰凍切片快速病理檢驗(yàn)對(duì)患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等

病歷書寫基本規(guī)范專家講座第51頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品及材料

使用珍貴藥品及用具等。

急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)情況下，患方或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院。尸檢：同意、拒絕特殊患者(如精神異?；颊?尤其通知拒絕特殊檢驗(yàn)、治療等病歷書寫基本規(guī)范專家講座第52頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求16.手術(shù)同意書指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者通知擬施手術(shù)相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容：術(shù)前診療、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥、

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者署名、醫(yī)師署名等

。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第53頁(yè)實(shí)施《病歷書寫基本規(guī)范》要求18.檢驗(yàn)匯報(bào)分常規(guī)、生化(包含免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢驗(yàn))、技診檢驗(yàn)等三大類粘貼，要求按日期次序呈疊瓦狀粘貼整齊（應(yīng)露出**醫(yī)院檢驗(yàn)單上標(biāo)，應(yīng)于左上角標(biāo)識(shí)日期及項(xiàng)目，正慣用藍(lán)筆，異慣用紅筆）。19.各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張統(tǒng)計(jì)紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。病歷書寫基本規(guī)范專家講座第54頁(yè)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決問(wèn)題對(duì)病歷中存在以下重大缺點(diǎn)之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.出院診療填寫錯(cuò)誤2.血型填寫錯(cuò)誤3.傳染病漏報(bào)4.入院統(tǒng)計(jì)、再入院統(tǒng)計(jì)、屢次入院統(tǒng)計(jì)未在24小時(shí)內(nèi)完成5.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院統(tǒng)計(jì)6.缺首次病程統(tǒng)計(jì)或首次病程統(tǒng)計(jì)中缺主要診療診療依據(jù)、判別診療及診療計(jì)劃；病歷書寫基本規(guī)范專家講座第55頁(yè)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中單項(xiàng)否決問(wèn)題7.病危、病重、疑難病人無(wú)主（副）主任醫(yī)師查房記錄8.缺