病例分析模板一例乳腺癌專家講座

一例Luminal型乳腺癌診療策略病例分析模板一例乳腺癌專家講座第1頁

病例介紹

患者女性，64歲，已絕經(jīng)。

年患者發(fā)覺右乳腫塊，確診為右乳腺癌，行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示：右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤大小3×2.5×1.3cm，未累及乳頭皮膚及胸肌筋膜;前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/3。腋窩淋巴結(jié)為0/16，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌總計(jì)2/19。病理學(xué)分期(pTNM)為：pT2N1M0。

免疫組化(IHC)示：雌激素受體(ER，3+)、孕激素受體(PR，2+)、人表皮生長因子受體2(HER2，2+)，Ki-67(30%+)。HER2熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測示：HER2基因無擴(kuò)增，陰性。病例分析模板一例乳腺癌專家講座第2頁MDT討論1：手術(shù)及術(shù)后輔助治療方案制訂

乳腺外科

近年開展前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)使乳腺癌手術(shù)范圍深入縮小，降低了手術(shù)給患者帶來創(chuàng)傷。在術(shù)前影像學(xué)檢驗(yàn)中，如未發(fā)覺臨床陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)選擇行SLNB。依據(jù)NCCN指南，無前哨淋巴結(jié)(SLN)轉(zhuǎn)移女性可不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND);一些僅有1~2枚SLN轉(zhuǎn)移且計(jì)劃接收保乳術(shù)和全乳放療女性，也可不行ALND;SLN轉(zhuǎn)移但仍接收乳房切除術(shù)女性，可進(jìn)行ALND。

本例患者前哨淋巴結(jié)有2枚轉(zhuǎn)移，需要行ALND治療。

病理科

正確檢測和評定乳腺癌患者HER2結(jié)果，包括患者是否適合抗HER2靶向治療，且對內(nèi)分泌、化療選擇及預(yù)后評定起指導(dǎo)作用。當(dāng)前HER2狀態(tài)已是病理診療常規(guī)內(nèi)容，方法包含IHC和FISH。因HER2狀態(tài)在IHC檢測中可與其它指標(biāo)同時(shí)檢測，是臨床檢測首選方法,而FISH多用于結(jié)果確認(rèn)。IHC檢測是依據(jù)細(xì)胞染色百分比和強(qiáng)度進(jìn)行定性，判讀結(jié)果分為“0、1+、2+、3+”。當(dāng)出現(xiàn)該病例“2+”結(jié)果時(shí)，須應(yīng)用FISH檢測深入明確HER2狀態(tài)。研究顯示，兩種檢測方法一致性基本保持在95%左右。

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腫瘤內(nèi)科

評定該患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)原因包含腫瘤大小3cm、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2個(gè)和Ki-67(30%+)，為中?；颊?。依據(jù)當(dāng)初治療標(biāo)準(zhǔn)，提議行足量EC方案輔助化療。絕經(jīng)后乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療，BIG1-98研究已證實(shí)，5年來曲唑優(yōu)于他莫昔芬(TAM)，顯著改進(jìn)患者無病生存[HR=0.81，P=0.003]，降低患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27%(P=0.001)。所以，對這類患者內(nèi)分泌治療，可給予芳香化酶抑制劑(AI)，該患者選擇AI是來曲唑。年起St.Gallen指南強(qiáng)調(diào)以乳腺癌分子分型指導(dǎo)輔助治療策略，將乳腺癌分為LuminalA、LuminalB、HER2陽性和三陰型4個(gè)分子亞型。不應(yīng)僅以某首先原因來判斷患者預(yù)后，須將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評定系統(tǒng)和乳腺癌分子分型有效結(jié)合，共同評定及制訂患者輔助治療策略。

病例分析模板一例乳腺癌專家講座第4頁放療科

該患者(T2N1M0)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為中危，在當(dāng)代有效全身治療下，其局部復(fù)發(fā)率約為10%~15%。本例患者接收了足量輔助化療，隨即行標(biāo)準(zhǔn)來曲唑輔助內(nèi)分泌治療，全身治療基本充分。隨即是否行輔助放療、放療是否帶來生存獲益仍無完全定論，當(dāng)前臨床決議是從中選擇有復(fù)發(fā)高危原因患者放療。該患者64歲、LuminalB型、ALND較為徹底(LNM2/19)，這些都提醒預(yù)后良好，不良原因是腫瘤偏大3.5cm、淋巴結(jié)有2個(gè)陽性(與1個(gè)相比)。對于這例中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)后老年患者，并不是尤其推薦輔助放療，可充分通知患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與其充分溝通后決定。輔助治療

EC方案[表柔比星(80mg/m2)+環(huán)磷酰胺(600mg/m2)]化療治療共6周期。未行術(shù)后輔助放療。隨即給予來曲唑內(nèi)分泌治療5年。病例分析模板一例乳腺癌專家講座第5頁

年4月，復(fù)查發(fā)覺右鎖骨上腫物。穿刺病理證實(shí)為右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

年5月~年3月，給予TAM內(nèi)分泌治療，年3月因鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)展停藥，最正確療效為部分緩解(PR)，無進(jìn)展生存期(PFS)=10個(gè)月。期間曾提議患者行局部放療，因患者顧慮不良反應(yīng)終未施行。

年3月~年11月，給予TX方案(多西他賽+卡培他濱)×5周期序貫X單藥維持4周期，后因Ⅲ度手足綜合征停藥，最正確療效PR，PFS=8個(gè)月。

年1月復(fù)查影像學(xué)檢驗(yàn)(圖1)提醒雙肺轉(zhuǎn)移瘤，無咳嗽、氣短等呼吸道癥狀。圖1年1月胸部CT發(fā)覺雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移病例分析模板一例乳腺癌專家講座第6頁

年1月起給予氟維司群(500mg，每個(gè)月一次)內(nèi)分泌治療，2個(gè)月后腫瘤進(jìn)展，療效評價(jià)為疾病進(jìn)展(PD)，PFS=2個(gè)月。

年3月~年9月，給予依西美坦+依維莫司治療，4個(gè)月時(shí)最正確療效PR，PFS=6個(gè)月。

年9月復(fù)查CT提醒：肝多發(fā)轉(zhuǎn)移(圖2)、MRI提醒：腦單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(圖3，大小為1cm)，無中樞神經(jīng)癥狀?？紤]為疾病進(jìn)展。圖2年9月腹部CT提醒多發(fā)肝轉(zhuǎn)移圖3年9月腦部MRI提醒單發(fā)腦轉(zhuǎn)移病例分析模板一例乳腺癌專家講座第7頁MDT討論2：兩線內(nèi)分泌治療失敗后多部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療方案制訂

影像科

肝臟是乳腺癌較為常見轉(zhuǎn)移部位之一，常規(guī)復(fù)查隨診中，普通行超聲、CT檢驗(yàn)，簡便易行且效果良好。但乳腺癌肝臟檢驗(yàn)較為特殊一點(diǎn)，是因?yàn)榛颊呷碇委熡绕涫莾?nèi)分泌藥品治療后，會造成脂肪肝發(fā)生率顯著升高。此時(shí)MRI就顯示了優(yōu)勢，肝臟MRI可與脂肪肝加以判別，同時(shí)增強(qiáng)MRI圖像中也會顯示出環(huán)形強(qiáng)化，不會受到脂肪肝等對影像學(xué)影響。另首先，在對腦轉(zhuǎn)移病灶檢驗(yàn)中，MRI能夠從三個(gè)斷面對病灶全方面評定，顯示效果也很好。同時(shí)提議行增強(qiáng)MRI，能夠便于檢出更多、更小且不易被發(fā)覺腦轉(zhuǎn)移病灶，使得臨床進(jìn)行及時(shí)治療與處理。

放療科

回顧患者首次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移僅為鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)域復(fù)發(fā)，應(yīng)在內(nèi)科治療控制病情情況下行局部放療治療，爭取控制區(qū)域病灶，降低繼發(fā)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，該患者這一階段未行局部放療很遺憾。隨即病情不停進(jìn)展，出現(xiàn)肺、肝及腦部轉(zhuǎn)移。對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性乳腺癌，放療對腦轉(zhuǎn)移治療效果優(yōu)于化療，普通多需給予放療。但該例患者腦轉(zhuǎn)移病灶較小，為1cm、單發(fā)且無中樞神經(jīng)癥狀，同時(shí)有比較廣泛肝肺轉(zhuǎn)移，在這種情況下，可先予全身治療。如全身治療對腦轉(zhuǎn)移瘤有效，能夠暫時(shí)不考慮局部放療;如全身治療對腦轉(zhuǎn)移瘤無效(腫瘤增大或出現(xiàn)其它腦轉(zhuǎn)移灶)，可視腦轉(zhuǎn)移灶多少，考慮在選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)給予局部立體定向放療或全腦放療，隨即再考慮行全身治療。病例分析模板一例乳腺癌專家講座第8頁

腫瘤內(nèi)科

患者為LuminalB型絕經(jīng)后乳腺癌，5年輔助內(nèi)分泌治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(DFS較長)，且僅為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤負(fù)荷較小。所以復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后給予患者一線內(nèi)分泌治療而非化療。伴隨病情不停發(fā)展，患者接收了一線化療治療及兩、三線內(nèi)分泌治療，先后取得了14個(gè)月PFS，而且這種化療、內(nèi)分泌治療交替給藥方法，也能很好地確?；颊呱钯|(zhì)量。但