肺結(jié)核病的診斷及報(bào)告

什么是結(jié)核??？結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌引起的傳染病。結(jié)核病是一個(gè)古老的傳染性疾病，幾乎與人類同時(shí)存在。當(dāng)前1頁，總共23頁。結(jié)核病流行的環(huán)節(jié)①傳染源，即結(jié)核桿菌傳播的來源；②感染傳播的途徑；③易感人群當(dāng)前2頁，總共23頁。傳染源所有痰中帶菌的肺結(jié)核病人（涂陽病人）感染結(jié)核菌引起肺結(jié)核病帶菌食品（如：未煮沸的帶菌牛奶）引起腸道結(jié)核病當(dāng)前3頁，總共23頁。

結(jié)核分枝桿菌是1882年郭霍（RobertKoch）從肺結(jié)核病人痰標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。是人類結(jié)核病的主要病原菌。結(jié)核分枝桿菌呈分支狀生長，營養(yǎng)要求比普通細(xì)菌高，是一種生長緩慢的革蘭氏陽性桿菌。經(jīng)石炭酸復(fù)紅染液染色后，可以抵抗鹽酸酒精脫色，故稱此類細(xì)菌為－－抗酸菌。

抗酸性是分枝桿菌的重要特征。其化學(xué)基礎(chǔ)是分枝菌屬的細(xì)胞壁脂質(zhì)含量較高，并含有大量分枝菌酸。當(dāng)前4頁，總共23頁。傳播途徑空氣當(dāng)前5頁，總共23頁。當(dāng)前6頁，總共23頁。臨床表現(xiàn)癥狀1、呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰、喀血（或痰中帶血）、胸痛。2、結(jié)核中毒癥狀：發(fā)燒（午后低熱）、乏力、消瘦（體重減輕）、食欲不振、月經(jīng)失調(diào)。

當(dāng)前7頁，總共23頁。臨床表現(xiàn)發(fā)熱 37-80％盜汗 63％體重下降 85％疲乏、無力 77％超敏感癥候群 10-20％結(jié)核超敏感癥候群：皰疹性結(jié)膜炎、角膜炎；結(jié)節(jié)性紅斑；結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎；結(jié)核性漿液膜炎等當(dāng)前8頁，總共23頁。臨床表現(xiàn)發(fā)熱37％-80％

粟粒性結(jié)核病87-100％

抗結(jié)核治療后2－4周退熱

（1-109天）當(dāng)前9頁，總共23頁。臨床報(bào)告有報(bào)告分析313例涂陽肺結(jié)核病人，95.6%有咳嗽、咳痰，36.8%有喀血（或血痰）36.7%有低熱。3183例肺結(jié)核病人分析，有咳嗽、咳痰癥狀者其涂陽檢出率是5%，無癥狀者是0%。當(dāng)前10頁，總共23頁。痰結(jié)核菌檢查1、痰涂片檢查：這種方法具有成本低、設(shè)備簡單、操作易行、短時(shí)間可以獲得結(jié)果、誤差小等優(yōu)點(diǎn)。其不足之處是靈敏度低（一般陽性率在20—30%之間）且受人為因素（如痰檢人員缺乏足夠的檢查時(shí)間來對鏡下每一個(gè)視野進(jìn)行徹底檢查）、痰中結(jié)核菌數(shù)量、檢查痰次數(shù)及某些疾病因素的影響。通常新就診的病人要進(jìn)行連續(xù)3次（即3個(gè)痰標(biāo)本）痰標(biāo)本檢查。當(dāng)前11頁，總共23頁。痰結(jié)核菌檢查是結(jié)核病臨床診斷和治療的重要依據(jù)是直接發(fā)現(xiàn)病原菌的診斷方法，比影象學(xué)、免疫學(xué)等檢查具有更高的特異性是確定、調(diào)整化療方案的重要依據(jù)是國家結(jié)核病控制規(guī)劃（NTP）的重要組成部分是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要途徑和手段是考核療效、評價(jià)防治效果的可靠指標(biāo)當(dāng)前12頁，總共23頁。影像學(xué)檢查胸部X線檢查包括：胸部X線透視、胸部X線后前位（或側(cè)位）攝片、胸部熒光縮影、胸部高電壓攝影、胸部放大攝影、胸部斷層攝影、支氣管造影、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、核磁共振掃描（MRI）等。

當(dāng)前13頁，總共23頁。影像學(xué)檢查胸部X線檢查結(jié)果的判斷受“同病異影”與“異病同影”的干擾。1、可作為肺結(jié)核病人的篩查手段及診斷依據(jù)之一。2、誤差大、可靠性差。當(dāng)前14頁，總共23頁。不典型結(jié)核病1、胸部X線檢查不能發(fā)現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)：1）急性粟粒性肺結(jié)核早期2）縱隔肺門淋巴結(jié)結(jié)核（包括隆凸下）（<1.0cm）3）早期胸膜炎、心包炎（包括縮窄性心包炎）4）隱蔽區(qū)結(jié)核病變：肺尖、胸膜下、心臟后、后肋膈竇、限局性胸膜炎、膿胸、胸椎椎旁膿腫、胸水掩蓋區(qū)等5）支氣管結(jié)核6）肺外結(jié)核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖系及腦結(jié)核等2、病變部位不典型：如中葉舌段、下葉結(jié)核3、無反應(yīng)性結(jié)核?。喝聿ド?、病變發(fā)展迅速、結(jié)核菌素皮試(—)，結(jié)核病灶周圍無或僅有輕度炎性肉芽腫性反應(yīng)當(dāng)前15頁，總共23頁。結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性結(jié)果對結(jié)核病診斷價(jià)值不大，但陰性結(jié)果對診斷非結(jié)核病具有一定的意義。當(dāng)前16頁，總共23頁。肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)劃指南診斷標(biāo)準(zhǔn)1、涂陽肺結(jié)核——凡符合下列之一的即可診斷三次涂片中有二次報(bào)告陽性僅有一次報(bào)告陽性，但同時(shí)有培養(yǎng)陽性報(bào)告僅有一次報(bào)告陽性，并且胸部X線片有明顯活動性結(jié)核病變當(dāng)前17頁，總共23頁。規(guī)劃指南診斷標(biāo)準(zhǔn)2、涂陰肺結(jié)核初診病人，三次痰涂片陰性X線胸片顯示有明顯活動性結(jié)核病變陰影有咳嗽、咳痰、或有/無喀血（或血痰）胸痛、午后低熱、消瘦、乏力等癥狀5個(gè)單位結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（或強(qiáng)陽性）肺部病理標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為結(jié)核病以上符合1、2兩項(xiàng)即可診斷，3—5項(xiàng)僅供診斷參考當(dāng)前18頁，總共23頁。臨床菌陰肺結(jié)核診斷要點(diǎn)

肺部有結(jié)核病變，直接痰涂片/或結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷要點(diǎn)為：1．具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2．抗結(jié)核治療有效。3．臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4．BALF（支氣管肺泡灌洗液）檢出抗酸桿菌。5．支氣管或肺部組織病理檢查證實(shí)結(jié)核性改變。6．結(jié)核菌素（PPD5TU）皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。7．痰結(jié)核分枝桿菌PCR加探針檢測陽性。8．肺外組織病理檢查證實(shí)結(jié)核病變。存在肺部病變，診斷菌陰肺結(jié)核以1～5項(xiàng)為主要指標(biāo)，6～8項(xiàng)為參考指標(biāo)。當(dāng)前19頁，總共23頁。菌陰肺結(jié)核診斷的注意事項(xiàng)全面檢查、分析，盡可能除外其它可能病因，進(jìn)行綜合性診斷觀察動態(tài)變化，進(jìn)一步驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性診斷全過程中需貫穿鑒別診斷的原則拓寬思路、克服慣性思維

目前仍無一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室方法可以替代醫(yī)生對病人的全方位的觀察、分析、診斷與治療。當(dāng)前20頁，總共23頁。肺結(jié)核診斷分類二、根據(jù)治療史來分類初治肺結(jié)核：（1）從未使用過抗結(jié)核藥物的（2）因結(jié)核病應(yīng)用抗結(jié)核藥物不超過1個(gè)月的復(fù)治肺結(jié)核因結(jié)核病已經(jīng)使用抗結(jié)核藥物在1個(gè)月（含1個(gè)月）以上的當(dāng)前21頁，總共23頁。肺結(jié)核診斷分類三、根據(jù)診斷情況來分類（1）肺結(jié)核：臨床診斷病例（主要根據(jù)臨床及X線，但未進(jìn)行痰結(jié)核菌檢查）實(shí)驗(yàn)室診斷病例（分S+僅C+菌-）（2）疑似肺結(jié)核（咳嗽、咳痰、有/無喀血、血痰超過3周,胸部X線病變性質(zhì)未定但不能排除結(jié)核病,痰結(jié)核菌檢查陰性）