膽道疾病超聲診斷演示

（優(yōu)選）膽道疾病超聲診斷課件當前1頁，總共90頁。一、解剖概要（一）膽囊膽囊位于膽囊窩內(nèi),呈梨形,為中空器官。膽囊分為膽囊底、體和頸三部分。膽囊頸膨出的后壁形成一個漏斗狀的囊（Hartman囊），是膽囊結(jié)石常見的嵌頓部位。膽囊頸下方與膽囊管相接。當前2頁，總共90頁。（二）肝外膽管肝總管與膽囊管匯合成膽總管。膽總管長約4～8cm，直徑約0.6～0.8cm，依行程分為十二指腸上段、十二指腸后段、十二指腸下段和十二指腸壁內(nèi)段。當前3頁，總共90頁。二、檢查方法（一）病人準備1、檢查前，禁食8～12小時，以保證膽囊、膽管內(nèi)膽汁充盈，并減少胃腸內(nèi)容物和氣體的干擾。2、檢查前24小時禁脂肪食物及易產(chǎn)氣的食物，停用影響排空膽汁的藥物，如阿托品，利膽素等。3、胃鏡及腸鏡檢查，應在B超檢查之后進行，以免腸氣干擾而影響膽道系統(tǒng)的顯示。4、超聲檢查應在X線胃腸造影3日后，膽系造影2日后進行，以免干擾。5、如果腸氣干擾太大而致使顯示不清者，可禁油2～3天后復查B超。當前4頁，總共90頁。（二）檢查的體位1、仰臥位：最常用。2、右前斜位：可使膽囊向左下移動，減少腸氣的干擾，提高了膽囊頸部和肝外膽管中下段的顯示率，是膽系檢查的重要體位。3、胸膝位：可觀察膽囊頸部結(jié)石移動的最佳體位，部分可顯示肝外膽管結(jié)石的移動。4、坐位或站位：肝臟、膽囊位置較高的患者可試用。當前5頁，總共90頁。（三）掃查方法1、膽囊的觀察探頭置于右肋緣與右腹直肌外緣交界處，緩慢傾斜，直至膽囊輪廓清晰顯示，先觀察膽囊長軸，再連續(xù)掃查橫斷面，并注意膽囊頸部。2、肝外膽管的觀察右上腹斜切右肋間斜斷面及右肋緣下縱斷面，顯示肝門部的門V，尋找與之伴行的肝外膽管，一直向下追蹤到胰頭部。有時采用加壓法可使肝外膽管的顯示率提高，因排開了部分腸氣的干擾。3、肝內(nèi)膽管的觀察各級肝管與相應的門脈伴行，不難顯示，如有肝內(nèi)膽管擴張時則易于顯示，取右肋緣下和右肋間斜斷面。當前6頁，總共90頁。三、正常聲像圖膽囊形態(tài)個體差異較大，縱切多呈梨形，為典型的囊性結(jié)構(gòu)，位于左、右半肝之間的膽囊窩內(nèi)。1、正常膽囊輪廓清晰，膽囊壁光整，后壁線明亮，囊內(nèi)為無回聲暗區(qū)，后方及后壁回聲增強，為典型的囊性結(jié)構(gòu)，囊壁漿膜、肌層、粘膜分別呈現(xiàn)高、低、高三層回聲帶，長徑≯9cm，前后徑≯3～4cm，膽囊壁<3mm。對反映膽囊的張力狀態(tài)，前后徑較長徑靈敏。當前7頁，總共90頁。2、肝內(nèi)膽管內(nèi)徑<2mm，若有擴張，則呈平行管征，二級以上的肝膽管分支，難以顯示。3、肝外膽管與門脈形成雙管結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑小于伴行門脈的1/3，肝外膽管的中下段不易全程顯示，可采用探頭加壓掃查和飲水法充盈胃竇和十二指腸，可顯著提高其顯示率，有時膽囊管擴張明顯時，縱切也呈“雙筒獵槍栓征”，也導致誤診為肝外膽管擴張，所以應仔細觀察追蹤向上、向下掃查，如為膽囊管向上掃查追蹤可與膽囊腔相連通，避免誤診。4、肝外膽管正常值肝總管內(nèi)徑4～6mm膽總管內(nèi)徑6～8mm小兒≤3mm老年人≤9mm膽總管上段1～5mm下段<8mm當前8頁，總共90頁。當前9頁，總共90頁。當前10頁，總共90頁。當前11頁，總共90頁。當前12頁，總共90頁。當前13頁，總共90頁。當前14頁，總共90頁。當前15頁，總共90頁。當前16頁，總共90頁。當前17頁，總共90頁。四、膽囊疾病1、急性膽囊炎。2、慢性膽囊炎。3、膽囊結(jié)石。4、膽囊息肉樣病變。5、膽囊Ca。當前18頁，總共90頁。膽囊疾病

急性膽囊炎

超聲檢查1、膽囊腫大呈園形或橢園形，膽囊壁伸展呈飽滿狀，是膽囊張力增高所致，膽囊壁輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則，短軸徑>4.0cm。2、膽囊壁彌漫性增厚、水腫，回聲增強，呈雙邊影。3、膽囊無回聲區(qū)內(nèi)出現(xiàn)稀或密的強光點、強光團、強光斑，可呈云霧狀，透聲性降低，后回聲增強不明顯，此為膽囊積膿的表現(xiàn)。當前19頁，總共90頁。4、多伴有膽囊結(jié)石，往往嵌頓于膽囊頸部，注意尋找。5、急性膽囊炎穿孔時，可顯示膽囊壁的局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的限局性積液。6、超聲墨菲征陽性。當前20頁，總共90頁。急性膽囊炎：膽囊腫大，輪廓模糊，膽囊壁增厚、毛

糙，膽囊內(nèi)見大量泥沙樣低回聲團塊及強回聲團伴聲影當前21頁，總共90頁。急性化膿性膽囊炎：膽囊增大，壁厚毛糙，呈雙邊影，囊內(nèi)見多量點狀強回聲及一結(jié)石影，超聲墨菲征陽性當前22頁，總共90頁。急性化膿性膽囊炎引起胸腹腔積膿當前23頁，總共90頁。慢性膽囊炎一、超聲表現(xiàn)1、輕型的慢性膽囊炎可無明顯的聲像圖特征，膽囊壁可稍增厚，膽囊可大小正?；蚩s小。2、膽囊壁增厚>3mm，膽囊壁不光整，毛糙，膽囊可與周圍粘連萎縮，輪廓欠光整，模糊。3、膽囊內(nèi)不澄清，膽囊內(nèi)可出現(xiàn)強光點、強光團、強光帶，可隨體位改變而移動，常伴結(jié)石及聲影，膽囊后回聲增強不明顯。當前24頁，總共90頁。4、膽囊壁增厚明顯或完全纖維化或膽囊萎縮時，超聲顯示膽囊液性暗區(qū)縮小或消失，僅可見一弧形光帶，后壁顯示不清、如合并結(jié)石，后方有聲影，可以出現(xiàn)囊壁—結(jié)石—聲影三合征，即“WES”征。5、增殖型膽囊炎的膽囊壁顯著增厚，可>1.5cm，呈中等或較弱回聲，粘膜腔顯著縮小，粘膜表面較光整。6、萎縮型顯示膽囊縮小，囊腔變窄，嚴重萎縮的膽囊僅殘留一塊疤痕組織，超聲顯象難以發(fā)現(xiàn)和識別，即膽囊不顯示。當前25頁，總共90頁。當前26頁，總共90頁。當前27頁，總共90頁。當前28頁，總共90頁。二、鑒別診斷1、慢性膽囊炎囊壁增厚與膽囊Ca鑒別：后者所致的膽囊壁增厚極為顯著，其厚度或強度不均一，一般大于5mm，且不規(guī)則，膽囊內(nèi)腔模糊不清，膽囊有變形。2、膽囊萎縮或出現(xiàn)“WES”征時，要注意與十二指腸內(nèi)氣體回聲相鑒別：后者的回聲活躍多變，且為“混濁”聲影，必要時可飲水后觀察，或改變體位及加壓法后觀察，可見前者的回聲固定，而后者活躍多變位置不固定。當前29頁，總共90頁。膽囊結(jié)石一、典型膽囊結(jié)石聲像圖征象1、膽囊內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強光團，形態(tài)各異，較多的細小結(jié)石可在膽囊后壁上形成一張回聲光帶，并能在多方位掃查中得到證實。2、伴聲影，結(jié)石強回聲后方的無回聲暗帶就是聲影，結(jié)石的聲影為“干凈”的聲影，因結(jié)石的聲影邊緣銳利，內(nèi)部無多重反射的回聲，所以為“干凈”的聲影，可與胃腸道氣體形成的“混濁”聲影相鑒別，聲影的出現(xiàn)對于結(jié)石，特別是小結(jié)石的診斷更有價值。3、改變體位時，結(jié)石強光團依重力方向移動，這是結(jié)石與膽囊內(nèi)新生物的鑒別要點。如具有以上三個特征，就可診斷膽囊結(jié)石。當前30頁，總共90頁。二、膽囊結(jié)石的聲像圖分型1、I型典型結(jié)石①有明顯的強光團或強光帶。②后方伴清晰聲影。③隨體位改變而移位。2、Ⅱ型填滿型膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊內(nèi)無回聲暗區(qū)消失，膽囊前壁呈弧形或半園形強光帶，后方伴聲影，膽囊后壁不清晰，即“囊壁—結(jié)石—聲影”三合征。當前31頁，總共90頁。當前32頁，總共90頁。當前33頁，總共90頁。當前34頁，總共90頁。3、ⅢA小結(jié)石型膽囊結(jié)石細小，<5mm聲影不明顯，可隨體位改變而移動。4、ⅢB泥砂型膽囊內(nèi)泥砂樣結(jié)石及膽囊內(nèi)膽汁淤積時，呈現(xiàn)ⅢB型，膽囊后壁沉積的強回聲光帶，可伴或不伴有聲影，可移位等特征，如顆粒細小，應變動體位，仔細觀察。當前35頁，總共90頁。當前36頁，總共90頁。當前37頁，總共90頁。當前38頁，總共90頁。5、膽囊頸部結(jié)石典型時，橫切呈“靶環(huán)征”，不典型時，可僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影，可采用變換體位及加壓掃查利于顯示結(jié)石。6、膽囊壁內(nèi)結(jié)石膽囊壁增厚，內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)的強光斑，后方出現(xiàn)“慧星尾”征，即間隔相等，逐漸衰減的多次反射回聲線段，不隨體位改變而移動。當前39頁，總共90頁。當前40頁，總共90頁。當前41頁，總共90頁。三、鑒別診斷診斷膽囊結(jié)石時，注意有假陽性和假陰性。1、漂浮至膽囊前方的腸道內(nèi)氣體強回聲團，后方也伴有聲影，但該強回聲團活躍，不穩(wěn)定，改變體位或深呼吸及加壓時，不隨膽囊移動或與膽囊分離，此外胃腸道內(nèi)氣體為“混濁聲影”，而膽石后方為“清晰聲影”。2、膽囊內(nèi)回聲偽像，須改變體位及探頭方向，以排除偽像。3、膽囊內(nèi)非結(jié)石性回聲，如膽泥，組織碎屑，膿性團塊，凝血塊、腫瘤、息肉等，均與膽汁有較大聲阻抗差，其界面形成明顯的回聲反射，但其共同的特征是透聲性較結(jié)石好，能顯示內(nèi)部結(jié)構(gòu)，均無聲影，改變體位無移位性，或移動較結(jié)石緩慢，一般容易鑒別。當前42頁，總共90頁。4、肝門部鈣化淋巴結(jié)，韌帶等，可誤為膽囊結(jié)石，利用不同體位，多斷面掃查可發(fā)現(xiàn)該高回聲位于膽囊以外。5、小結(jié)石、充滿型結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石、高位膽囊和過度肥胖者膽囊顯示不清者可產(chǎn)生假陰性結(jié)果。探查時應注意調(diào)整探頭方位，使膽囊處于聚焦區(qū)內(nèi)，并適當降低增益條件，同時不斷改變體位，掃查中力求使結(jié)石的后方區(qū)域避開腸道氣體強回聲的干擾，均有助于聲影的出現(xiàn)和小結(jié)石的檢出。6、“陶器樣”膽囊。又稱鈣化膽囊、“瓷器樣”膽囊，多發(fā)于50歲以上女性，多伴有慢性膽囊炎、膽結(jié)石的臨床表現(xiàn)，聲像圖顯示膽囊壁呈半月狀強回聲，伴有寬大聲影，膽囊內(nèi)腔難以顯示，與充滿型膽囊結(jié)石的聲像圖相類似，膽囊壁局限性鈣化時顯示膽囊壁內(nèi)強回聲斑，可伴聲影，局部囊壁回聲中斷。如囊壁未完全鈣化，有部分聲束穿透，可顯示膽囊輪廓呈間斷的雙凸狀強回聲曲線，結(jié)合×線腹部平片顯示具有膽囊形態(tài)的鈣化斑或縮小的致密膽囊影。當前43頁，總共90頁。膽囊息肉樣病變

膽囊息肉樣病變亦稱膽囊內(nèi)小隆起性病變，系指膽囊壁上的小隆起性病變，最大徑<1.5cm者，多為良性病變，如膽囊息肉、腫瘤、膽囊壁粘著的膽固醇結(jié)晶體，炎性的局限隆起等，但少數(shù)病例可能為膽囊Ca早期（息肉樣Ca），息肉樣病變可單發(fā)或多發(fā)性，可合并結(jié)石。此病實際泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有病變的總稱。當前44頁，總共90頁。一、超聲表現(xiàn)1、膽囊形態(tài)大小一般正常，囊壁局限性或彌漫性輕度增厚。2、膽囊壁上單個或多個園形或半園形的低回聲至較強回聲的團塊，有的光團與膽囊壁間有較窄的蒂部相連，直徑多<5mm，最大直徑<15mm。3、體位改變時膽囊壁的回聲光團無明顯移動，其后方無聲影。當前45頁，總共90頁。當前46頁，總共90頁。當前47頁，總共90頁。當前48頁，總共90頁。二、鑒別診斷1、膽囊息肉樣病變與小結(jié)石的鑒別小于0.5cm的膽囊內(nèi)小結(jié)石后方無聲影，與息肉樣病變超聲表現(xiàn)相似，應注意觀察體位改變時，膽囊壁上光團位置有無移動，如為小結(jié)石，則可以移動，而息肉樣病變則位置不變。當前49頁，總共90頁。2、息肉樣病變中良性與惡性病變的鑒別超聲表現(xiàn)兩種病變無明顯差別，一般認為：①單發(fā)性直徑>1cm。②光團回聲較低，伴有結(jié)石等征象，提示惡性可能性較大。③病變基底廣或蒂較粗短。④病變短期內(nèi)增長迅速。⑤年齡>60歲。當前50頁，總共90頁。膽囊Ca一、聲像圖表現(xiàn)1、小結(jié)節(jié)型（息肉型）>1.0cm息肉樣病變，為膽囊Ca的早期表現(xiàn)，病灶較小，典型的呈乳頭狀中等回聲光團，自囊壁向囊內(nèi)突出，基底較寬，表面不平整，好發(fā)于膽囊頸部，多為弱回聲或中等回聲。2、蕈傘型基底寬，邊緣不整齊的乳頭狀或菜花狀，蕈傘型，低回聲或中等回聲，可單發(fā)或多發(fā)。當前51頁，總共90頁。3、厚壁型膽囊壁不均勻增厚，厚度不一，回聲分布不均勻，可以呈局限型或彌漫型，表面不規(guī)則，內(nèi)壁不規(guī)則，以頸、體部顯著。4、混合型膽囊壁增厚，且伴乳頭狀或蕈傘狀實性塊影向囊內(nèi)突起，為厚壁型和蕈傘型的混合表現(xiàn)。5、實塊型膽囊腫大，輪廓不規(guī)則，液性腔消失，為一個強弱回聲不等的實性腫塊，或膽囊內(nèi)充滿了不均質(zhì)的斑片狀回聲，有時可見結(jié)石影，因腫瘤浸潤肝臟，膽囊壁可不清晰，輪廓不光整，常與肝組織分界不清，可能誤診為肝內(nèi)腫瘤，多為各型膽囊Ca晚期。當前52頁，總共90頁。當前53頁，總共90頁。當前54頁，總共90頁。當前55頁，總共90頁。當前56頁，總共90頁。當前57頁，總共90頁。二、鑒別診斷1、厚壁型膽囊Ca與慢性膽囊炎的鑒別前者壁厚不均勻，不規(guī)則，致膽囊內(nèi)腔不規(guī)則，且常伴膽囊增大及輪廓不規(guī)則，而后者膽囊壁厚較均勻，故內(nèi)腔輪廓規(guī)則。2、實性包塊型的膽囊Ca與慢性膽囊炎內(nèi)部不清晰，充滿回聲的鑒別前者常伴膽囊增大及輪廓不規(guī)則，膽囊壁回聲光帶不清楚，內(nèi)回聲分布不均勻；而后者則輪廓較規(guī)則，膽囊壁可明確分辨，且其內(nèi)壁光滑。當前58頁，總共90頁。3、膽囊內(nèi)膽泥與膽囊Ca的蕈傘型圖象鑒別膽囊內(nèi)膽泥形態(tài)較規(guī)則呈橢園形或較扁的類園形，雖緊貼后壁但膽囊壁回聲尚可分辨，并可隨體位改變而緩慢移動，而后者形態(tài)不規(guī)則，局部膽囊壁不能分辨，體位改變回聲不移動。4、急性膽囊炎周圍炎性包塊與膽囊Ca鑒別前者表現(xiàn)為膽囊周圍有不規(guī)則液性暗區(qū)或有逸出的結(jié)石強回聲及聲影，膽囊壁水腫增厚尚可分辯，膽囊液性暗區(qū)尚存在，而膽囊Ca的包塊型為整個膽囊為一實性包塊，囊壁多不清楚。當前59頁，總共90頁。四、膽管疾病1、膽管結(jié)石：肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石。2、肝外膽管Ca。3、先天性膽管囊狀擴張癥。4、膽道蛔蟲。5、阻塞性黃疸的鑒別診斷。當前60頁，總共90頁。膽管疾病

膽管結(jié)石一、肝外膽管結(jié)石（膽總管結(jié)石）1、聲像圖表現(xiàn)（1）膽管擴張，其近端膽管內(nèi)徑>6mm，膽管壁增厚，回聲增強。（2）膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強光團、強光帶或成排光點，單個或多個且伴聲影，且在2個相互垂直的斷面中均得到證實。（3）強光團與膽管壁之間分界清楚。（4）變換體位或脂餐后結(jié)石光團可發(fā)生位置移動。（5）膽管內(nèi)松散，較小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石淤積時，呈中等或較弱的回聲團，后方聲影淺炎或不明顯。當前61頁，總共90頁。當前62頁，總共90頁。當前63頁，總共90頁。當前64頁，總共90頁。2、注意事項超聲對肝外膽管結(jié)石的診斷常因胃腸氣體的干擾而顯示欠清晰，可采用探頭加壓掃查，檢查前做好胃腸道準備，采用胸膝位等，可提高其顯示率。3、鑒別診斷膽總管Ca，膽總管Ca腫塊呈中等強度回聲，后方無聲影，腫塊與管壁緊密相連，管壁連續(xù)性中斷，而結(jié)石多為強回聲，與管壁分界清楚，有一窄的無回聲帶，管壁光滑。當前65頁，總共90頁。二、肝內(nèi)膽管結(jié)石1、在肝內(nèi)循膽管的走向出現(xiàn)強光團、強光帶且后方伴聲影。2、或可見其遠側(cè)有擴張的肝內(nèi)膽管。3、可合并肝臟腫大，肝內(nèi)光點回聲不均勻或多發(fā)性小膿腫。4、肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管積氣的鑒別診斷：前者強回聲形狀穩(wěn)定，邊界清楚，后方有聲影，后者強回聲形狀不穩(wěn)定，邊界不清楚，后方為多重氣體反射（即多次回聲帶），改變體位后可出現(xiàn)部位有改變。當前66頁，總共90頁。當前67頁，總共90頁。當前68頁，總共90頁。當前69頁，總共90頁。當前70頁，總共90頁。上圖同一患者當前71頁，總共90頁。肝外膽管Ca超聲圖像：1、乳頭型和團塊型在擴張的膽管遠端顯示軟組織腫塊，可為乳頭狀，園形或分葉狀實性強回聲光團，無聲影，邊緣不齊，與管壁分界不清，膽管壁可顯示欠清晰或殘缺不齊。當前72頁，總共90頁。2、截斷型或狹窄型擴張的膽管遠端突然被截斷或呈錐形狹窄或呈鼠尾狀，阻塞端及其周圍區(qū)域往往呈現(xiàn)較致密的強光點，邊界不清晰。當前73頁，總共90頁。3、膽管Ca的間接征象①病灶以上膽道系統(tǒng)明顯擴張。②肝臟彌漫性腫大。③肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。當前74頁，總共90頁。當前75頁，總共90頁。先天性膽管囊狀擴張癥聲像圖特征：在肝內(nèi)外膽管的某一部位出現(xiàn)局限性擴大的無回聲區(qū)、多為園形、梭形，可單發(fā)或多發(fā)。當前76頁，總共90頁。一、肝外膽管囊狀擴張癥（先天性膽總管囊狀擴張癥）1、在膽總管部位顯示局限性無回聲區(qū)，多呈球形、橢園形或紡錘形。2、囊壁清晰，較薄，囊內(nèi)為無回聲，后方有增強效應。3、囊腫與近端的肝管相連，是重要的特征性改變：近端膽管一般不擴張，且與囊腫相連。4、肝內(nèi)膽管可正?；蜉p度擴張。5、囊腫內(nèi)可有結(jié)石。6、囊腫Ca變時見囊壁上有低回聲至中等回聲區(qū)，回聲輪廓不規(guī)則，分布不均勻，后方無聲影。當前77頁，總共90頁。先天性膽總管擴張癥：膽總管中下段呈囊狀擴張，囊腫呈橢圓

形，邊界清晰，囊內(nèi)呈無回聲區(qū)，近端膽管不擴張，與囊腫相通當前78頁，總共90頁。膽總管囊腫彩色多普勒血流顯像：囊腫呈梭形，內(nèi)

無血流信號，其后方可見門靜脈，呈紅色向肝血流當前79頁，總共90頁。先天性膽總管擴張癥，膽總管結(jié)石：膽總管中下段呈囊狀擴張，囊腫呈橢圓形，邊界清晰，囊內(nèi)呈無回聲區(qū)，無回聲區(qū)內(nèi)見結(jié)石影，近端膽管不擴張，與囊腫相通，膽囊被推向腹側(cè)當前80頁，總共90頁。二、肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥1、囊腫沿左、右肝管分布，并與肝管相連通。2、肝內(nèi)出現(xiàn)多個園形或梭形囊腫，邊界清晰。3、可合并肝外膽管囊狀擴張。4、繼發(fā)感染后囊