支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第1頁(yè)支氣管哮喘診療標(biāo)準(zhǔn)………………支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：FEV1增加＞12%且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第2頁(yè)基本概念氣道可逆性

痙攣收縮氣道可自然或經(jīng)支氣管舒張藥品治療后緩解現(xiàn)象氣道可逆性測(cè)定

經(jīng)過(guò)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)/支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

經(jīng)過(guò)人工給予支氣管舒張藥品，觀察阻塞氣道舒緩反應(yīng)方法支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第3頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)歷史中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．支氣管哮喘防治指南[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，20：261-267．支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第4頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第5頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第6頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第7頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第8頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第9頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)Bronchialdilationtest？Bronchodilatorreversibilitytesting支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第10頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)方法：基礎(chǔ)肺功效測(cè)定(FEV1、PEF、MEFV)給藥：藥品支氣管舒張劑（β激動(dòng)劑、茶堿、M拮抗劑）氣道消炎劑（皮質(zhì)激素）給藥路徑吸入口服注射……比較用藥前后肺功效指標(biāo)改變率支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第11頁(yè)流速容量

正常舒張前舒張后RVTLC容量時(shí)間流速-容量曲線(xiàn)時(shí)間-容量曲線(xiàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第12頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)計(jì)算

改變率=

用藥后FEV1－用藥前FEV1用藥前FEV1×100%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第13頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)GINA前FEV1改進(jìn)≥15%且≥200mＬGINAFEV1改進(jìn)≥12％或≥200mＬGINAFEV1改進(jìn)≥12％且≥200mＬ支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第14頁(yè)GuidelineDefinitionforReversibilityPublicationDateACCPFEV1

≥15%1974ATSFEV1

orFVC≥12%and≥200mL1991ERSPercentagepredictedFEV>10%1995ATS/ERSFEV1

and/orFVC>12%and>200mLGOLDFEV1

>12%and>200mLCommonlyUsedDefinitionsofBronchodilatorReversibilityinPatientsWithCOPD支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第15頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)價(jià)（一）

改變率=

用藥后FEV1－用藥前FEV1用藥前FEV1×100%陽(yáng)性：FEV1較基礎(chǔ)值增加12%

FEV1絕對(duì)值增加200ml陰性：達(dá)不到上述指標(biāo)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第16頁(yè)強(qiáng)化臨床治療，如口服糖皮質(zhì)激素1～2周或規(guī)律

使用長(zhǎng)期有效支氣管舒張劑2～4周后再?gòu)?fù)查肺功效陽(yáng)性：FEV1較基礎(chǔ)值增加12%

FEV1絕對(duì)值增加200ml陰性：達(dá)不到上述指標(biāo)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)評(píng)價(jià)（二）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第17頁(yè)臨床意義評(píng)價(jià)氣道可逆性改變哮喘診療慢阻肺診療及嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)價(jià)支氣管舒張劑療效，指導(dǎo)臨床用藥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第18頁(yè)病例1葉*，男，41歲，既往體健因“重復(fù)喘息伴咳嗽、咳痰30年，再發(fā)3天”來(lái)診查體：呼吸稍促，可聞及兩肺彌漫哮鳴音胸部CT：無(wú)殊支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第19頁(yè)

FEV2.52

2.90改進(jìn)率

15%絕對(duì)值

380ml

支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第20頁(yè)第七版內(nèi)科學(xué)《支氣管哮喘》第八版內(nèi)科學(xué)《支氣管哮喘》支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第21頁(yè)第八版內(nèi)科學(xué)《慢阻肺》第七版內(nèi)科學(xué)《慢阻肺》支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第22頁(yè)支氣管哮喘診療標(biāo)準(zhǔn)………………支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：FEV1增加＞12%且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第23頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性

支氣管哮喘？支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性

慢性阻塞性肺疾??？支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第24頁(yè)reversibilityirreversibility支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第25頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：絕大多數(shù)哮喘患者氣道阻塞可逆性增高，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性有利于哮喘診療；可逆氣道阻塞并非都是哮喘約10%COPD患者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可為陽(yáng)性但其FEV／FVC比值依然<70%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第26頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性：病毒感染期間哮喘患者或幾小時(shí)內(nèi)使用β激動(dòng)劑得哮喘患者；哮喘氣道黏膜水腫、痰液堵塞等原因；需結(jié)合臨床綜合判斷

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第27頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)哮喘：陰性：控制良好，使用控制藥品后陽(yáng)性：常見(jiàn)顯著陽(yáng)性：很可能是哮喘COPD：陰性：多見(jiàn)陽(yáng)性：常見(jiàn)（FEV1較低）顯著陽(yáng)性：不常見(jiàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第28頁(yè)年GOLD指南和年我國(guó)哮喘防治指南均指出支氣管舒張?jiān)囼?yàn)不再被推薦用于COPD和哮喘判別診療支氣管舒張?jiān)囼?yàn)仍是判別哮喘和COPD主要客觀依據(jù)。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第29頁(yè)病例2程××，女，31歲，家務(wù)安徽人，否定高血壓、糖尿病等慢性病史，否定肝炎、結(jié)核等傳染病史，否定手術(shù)、外傷史，否定食物、藥品過(guò)敏史。因“喘息7年，再發(fā)伴咳嗽、咳痰1周”而入院。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第30頁(yè)患者7年前“產(chǎn)后受涼”后出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性不劇，伴有喘息、胸悶，夜間顯著，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“中藥粉劑（詳細(xì)不詳）”治療后緩解。7年來(lái)，咳嗽、喘息重復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻次不規(guī)整，可緩解，但不完全恢復(fù)正常，有活動(dòng)后喘息，無(wú)發(fā)燒、胸痛。近1年來(lái)患者自覺(jué)喘息、胸悶發(fā)作較前增多，上2樓即感胸悶氣促，曾屢次到本院門(mén)診就診，診療支氣管哮喘，給予“甲強(qiáng)龍針抗炎、順爾寧”解痙、抗感染等治療，癥狀均可緩解，并長(zhǎng)久使用“信必可都?！?，癥狀仍重復(fù)出現(xiàn)。1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳中等量白色粘痰，伴胸悶、喘息，夜間頻發(fā)，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，到我院門(mén)診就診，查肺通氣功效示“中等混合性通氣功效障礙（阻塞為主）”，給予“甲強(qiáng)龍片，時(shí)爾平、順爾寧”等治療，癥狀好轉(zhuǎn)。現(xiàn)為求深入治療，擬“支氣管哮喘急性發(fā)作期、呼吸道感染”收住入院。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第31頁(yè)T：37.2℃，P：89次/分，R：19次/分，BP117/82mmgh，神志清，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，淺表淋巴結(jié)未及腫大。氣管居中，兩肺呼吸音低，雙肺未聞顯著干濕羅音。心率89次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。NS（-）。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第32頁(yè)FEV1/FVC57.63%FEV10.95LFEV1占預(yù)計(jì)值41%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第33頁(yè)肺部CT(.10.18本院)：胸部CT未見(jiàn)顯著異常。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第34頁(yè)診斷支氣管哮喘急性發(fā)作呼吸道感染支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第35頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第36頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第37頁(yè)17ppb支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第38頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第39頁(yè)病史特點(diǎn)程××，女，31歲主訴“喘息7年，再發(fā)伴咳嗽、咳痰1周”入院查體：兩肺呼吸音低，未聞干濕羅音輔檢：胸部CT未見(jiàn)顯著異常肺功效匯報(bào)“支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性”血

EOS%=11.5%，F(xiàn)ENO17ppb抗感染、抗炎、解痙效果不佳……支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第40頁(yè)其他診斷：變應(yīng)性肉芽腫性血管炎？變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌??？支氣管哮喘伴支氣管擴(kuò)張？支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第41頁(yè)FEV110月17日0.95L10月24日2.02L支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第42頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性診療：支氣管哮喘急性發(fā)作患者咳嗽咳痰較前顯著好轉(zhuǎn)，無(wú)胸悶氣促-10-31出院支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第43頁(yè)病例3陳**，男，80歲，退休工人、溫州人，患者有高血壓病史40年，有2型糖尿病7年；有冠心病、高血壓性心臟病史3年，不規(guī)律服用“復(fù)方丹參滴丸”。嗜煙史20年，每日30支，已戒除33年。因“喘息伴咳嗽、咳痰60余年，加重10余天”-11-20入院。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第44頁(yè)患者60余年前無(wú)顯著誘因下在家出現(xiàn)喘息，伴咳嗽，不劇，咳白色黏液痰，伴喘息，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，無(wú)發(fā)燒，未予重視。今后咳嗽咳痰、喘息癥狀重復(fù)發(fā)作，在外院不規(guī)則就診，診療“支氣管炎，肺氣腫”，予“氨茶堿、萬(wàn)托林噴劑”治療后癥狀可緩解。今后長(zhǎng)久自行用“茶新那敏片、萬(wàn)托林噴劑”，自覺(jué)用藥后喘息可完全緩解。10余天前患者無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)喘息加重，以活動(dòng)后顯著，伴胸悶，予“萬(wàn)托林噴劑”治療緩解不顯著，休息亦不能緩解，咳嗽、咳痰較平素增多，咳白色粘液痰，伴流涕，無(wú)畏寒、發(fā)燒，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，無(wú)呼吸困難，夜間可平臥，為行深入治療，遂來(lái)我院，門(mén)診擬“支氣管哮喘急性發(fā)作”收住我科。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第45頁(yè)體格檢驗(yàn)T36.9℃，P88次/分，R21次/分，BP160/68mmHg，神志清，精神可，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈反流征（-）。叩診過(guò)清音，兩肺呼吸音偏低，兩肺可聞及哮鳴音。心界不大，心率88次/分，律齊，未及顯著雜音，腹軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢水腫，四肢肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（—）。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第46頁(yè)輔檢？FEV1/FVC=50.34%FEV1占預(yù)計(jì)值45.5%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第47頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第48頁(yè)初步診療支氣管哮喘急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾病急性加重期待排冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓病高血壓性心臟病2型糖尿病支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第49頁(yè)頭孢曲松針(羅氏芬)2.0givgttqd抗感染甲潑尼龍針，普米克令舒及可必特霧化吸入平喘等抗炎平喘治療；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第50頁(yè)52ppb支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第51頁(yè)-11-24支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第52頁(yè)-11-24支氣管舒張?jiān)囼?yàn)專(zhuān)家講座第53頁(yè)LouieACOS診療主要標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科醫(yī)師診療哮喘或COPD過(guò)敏史：如枯草熱總IgE升高年紀(jì)≥40歲吸煙＞10包年舒張劑后FEV1＜80%和FEV1/FVC＜70%次要標(biāo)準(zhǔn)吸入沙丁胺醇后：FEV1增加≥15%或≥12%且≥200ml