氣道管理專家共識(shí)專家講座

專業(yè)有夢想年輕專注

氣道管理作為加速康復(fù)外科（ERAS）主要步驟之一，應(yīng)用于臨床可降低肺部并發(fā)癥、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)、再入院率和住院費(fèi)用。胸外科圍手術(shù)期氣道管理教授共識(shí)版和多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理教授共識(shí)版臨床推廣應(yīng)用，促使圍手術(shù)期氣道管理與ERAS更緊密結(jié)合，臨床效果更顯著，因而，我們有必要依據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國內(nèi)外最新研究證據(jù)，更新版共識(shí)，促進(jìn)圍手術(shù)期氣道管理在臨床實(shí)踐中應(yīng)用更合理和規(guī)范。1序言氣道管理專家共識(shí)專家講座第1頁目錄1術(shù)前危險(xiǎn)原因和防治辦法2術(shù)中危險(xiǎn)原因評(píng)定及防治3術(shù)后危險(xiǎn)原因和防治辦法4氣道管理慣用藥品治療方案氣道管理專家共識(shí)專家講座第2頁年紀(jì)≧75歲

致病性氣管定值菌：當(dāng)患者狀態(tài)為年紀(jì)≧75歲、吸煙指數(shù)≧800年支或重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）時(shí)易存在致病性氣管定值菌。吸煙史：1、吸煙指數(shù)≧800年支；2、吸煙指數(shù)≧400年支且年紀(jì)≧45歲；3、吸煙指數(shù)≧200年支且年紀(jì)≧60歲；哮喘或氣道高反應(yīng)性：以下4項(xiàng)中1項(xiàng)診療為氣道高反應(yīng)性（AHR）1、有哮喘病史，長久服用激素或抗過敏藥品；2、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；3、登樓試驗(yàn)前后呼吸峰值流量（PEF）下降＞15%；4、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）過程出現(xiàn)干啰音或動(dòng)脈血氧飽和度下降＞15%。肥胖體重指數(shù)（BMI）≧28kg/m2或體表面積（BSA）≧1.68m2。肺功效臨界狀態(tài)或低肺功效：1、FEV1＜1.0L；2、FEV1%50%-60%，年紀(jì)＞75歲，肺氧彌散量（DLCO）F50%-60%；3、預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1%＜40%或DLCO）

＜40%肺部合并疾?。篊OPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。呼吸峰值流量（PEF）＜320L/min。既往手術(shù)等治療史：術(shù)前曾行放射治療或/和化療，二次手術(shù)或外傷治療史。其它：心、肝、腎等功效不全和代謝性疾?。ㄌ悄虿。┘案鞣N原因所致營養(yǎng)不良或貧血等。術(shù)前危險(xiǎn)原因及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前危險(xiǎn)原因和防治辦法氣道管理專家共識(shí)專家講座第3頁1、病史及生活、工作習(xí)慣。2、肺功效測試（PEF）和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、CPET：若CPET檢測中SaO2降低＞15%。則提議行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定方法4、PEF檢測：PEF裝置簡單，操作方便，能較準(zhǔn)確預(yù)測患者咳痰能力。氣道管理專家共識(shí)專家講座第4頁手術(shù)流程、注意事項(xiàng)和ERAS應(yīng)用，進(jìn)行集體或個(gè)體化教育，指導(dǎo)有吸煙史且戒煙時(shí)間＞2周患者正確咳嗽及咳痰，應(yīng)用呼吸訓(xùn)練裝置，通知患者可能出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及處理方法，緩解患者焦慮，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)依從性。術(shù)前患者教育：1、抗生素：依據(jù)抗生素藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用；2、祛痰藥：霧化吸入類（乙酰半胱氨酸溶液）等，靜脈應(yīng)用（氨溴索注射液）等；平喘和消炎藥：消炎藥主要是指霧化吸入糖皮質(zhì)激素類藥品（布地奈德混懸液等），平喘類主要有霧化吸入類（博利康尼）等。藥品康復(fù)：顯著焦慮或抑郁患者，請心理師幫助進(jìn)行。心理康復(fù)：術(shù)前術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練1、訓(xùn)練時(shí)間；2、方案（藥品康復(fù)、物理康復(fù)和心理康復(fù)）。訓(xùn)練時(shí)間：3d、7d、14d作為參考，或以PEF提升10%評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來決定肺康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間長短。術(shù)前合并高危原因患者防治方案：爬樓訓(xùn)練，呼吸訓(xùn)練器，功率自行車訓(xùn)練。物理康復(fù)：防治辦法氣道管理專家共識(shí)專家講座第5頁6

1、體位及開胸：胸壁結(jié)構(gòu)完整性破壞、呼吸機(jī)順應(yīng)性、通氣血流比值。2、手術(shù)操作：過分翻轉(zhuǎn)、鉗夾或牽拉造成肺水腫、血腫甚至肺撕裂，能量器械燒灼、剝離、切割造成周圍組織損傷，壓迫或牽拉心臟及胸內(nèi)大血管、間接影響肺功效。3、術(shù)中并發(fā)癥：術(shù)中大出血、喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)等。4、手術(shù)時(shí)間，超出3h氣道炎癥及肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加。體液平衡

麻醉操作術(shù)中危險(xiǎn)原因評(píng)定及防治：

困難氣管插管、插管過程、麻醉藥品、機(jī)械通氣、單肺通氣、小兒氧貯備差。

損害組織灌注，破壞內(nèi)環(huán)境，術(shù)中輸液量、種類及速度控制不妥可加重肺損傷，輸液不足，可至氣道干燥纖毛功效減弱、痰液滯留甚至發(fā)生肺不張。手術(shù)原因氣道管理專家共識(shí)專家講座第6頁重點(diǎn)工作010203040506術(shù)側(cè)肺試漏膨肺壓力≤20cmH2O，支氣管殘端試漏膨肺壓力≤25cmH2O，關(guān)胸前確認(rèn)肺膨脹良好后雙肺通氣，關(guān)胸后側(cè)臥位或平臥位再次膨肺排除胸內(nèi)殘余氣體。膨肺管理：1-2ml/(kg*h)平衡鹽溶液作為基礎(chǔ)補(bǔ)液。液體平衡：1、合理設(shè)計(jì)切口；2、手術(shù)方式，亞肺葉切除，袖狀等保護(hù)肺功效；3、操作精準(zhǔn)，防止過分牽拉、擠壓機(jī)捻搓肺組織；4、縮短手術(shù)時(shí)間；5、降低出血，降低副損傷。手術(shù)操作：困難氣道、氣管內(nèi)插管、自主呼吸麻醉、麻醉藥品選擇。麻醉操作以小潮氣量為基礎(chǔ)，復(fù)合肺復(fù)張和低水平PEEP肺保護(hù)性通氣。機(jī)械通氣詳細(xì)方法常規(guī)20cmH2O，COPD可控制在30cmH2O，單肺通氣時(shí)通氣側(cè)≤30cmH2O，3-6ml/kg小潮氣量，低PEEP，適當(dāng)提升吸入氧濃度，非通汽側(cè)2-5cmH2O連續(xù)氣道內(nèi)正壓，氣道壓力：防治辦法氣道管理專家共識(shí)專家講座第7頁01020304麻醉清醒時(shí)間長痰潴留疼痛引流管堵塞或不暢術(shù)后危險(xiǎn)原因和防治辦法：氣道管理專家共識(shí)專家講座第8頁10%50%30%60%胸引管管理創(chuàng)傷小、肺組織無顯著漏氣和出血風(fēng)險(xiǎn)，可不留置胸引管或留置較細(xì)胸引管；胸腔廣泛粘連重，留置兩根引流管；不推薦常規(guī)負(fù)壓吸引；在無肺部漏氣情況下，盡早拔管，提議引流24h后引流量＜300毫升即可拔管（排除乳糜液及出血）；數(shù)字化引流系統(tǒng)有顯著監(jiān)測優(yōu)勢。保持氣道通暢

麻醉誘導(dǎo)和清醒速度、代謝快、蓄積少藥品手術(shù)結(jié)束前提前停肌松藥，意識(shí)恢復(fù)盡快拔管。有效陣痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用，選擇性環(huán)氧化酶抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎藥或?qū)σ阴０被幼鳛槎嗄Ｊ芥?zhèn)痛基礎(chǔ)方案，降低阿片類藥品應(yīng)用，應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵、傷口局部浸潤、肋間神經(jīng)阻滯和椎旁阻滯。盡早有效咳嗽，合理使用粘液溶解劑，必要時(shí)采取支氣管鏡輔助吸痰。早期下床活動(dòng)，恢復(fù)飲食，降低靜脈液體入量?？s短麻醉時(shí)間氣道管理專家共識(shí)專家講座第9頁支氣管舒張劑

合并術(shù)后并發(fā)癥高危原因，術(shù)前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防性吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，選擇性β2受體激動(dòng)劑（特布他林和沙丁胺醇）以及膽堿能受體拮抗劑（異丙托溴銨）作為當(dāng)前臨床慣用藥品。粘液溶解劑霧化吸入類（吸入用乙酰半管氨酸溶液），口服（乙酰半管氨酸片和福多司坦片），靜脈（氨溴索溶液）?？垢腥舅幤分囟任鼰熁蚍螝饽[患者術(shù)前存在致病性氣道定值菌，術(shù)后肺炎發(fā)生率增加，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)生肺炎，依據(jù)藥敏選取敏感抗生素。吸入性糖皮質(zhì)激素類藥品術(shù)前霧化可改進(jìn)AHR，術(shù)中可降低氣管插管后咽喉部并發(fā)癥，術(shù)后降低肺部并發(fā)癥，代表藥吸入用布地奈德混懸液2.0mg/次，天天2-3次，提議在圍手術(shù)期連續(xù)應(yīng)用，可與支氣管舒張劑