腦膠質(zhì)瘤的放射治療及綜合治療進(jìn)展演示文稿

腦膠質(zhì)瘤的放射治療及綜合治療進(jìn)展演示文稿當(dāng)前1頁，總共62頁?，F(xiàn)代放射治療系統(tǒng)

利用放射線在最大限度保護(hù)正常組織的基礎(chǔ)上，殺滅腫瘤細(xì)胞的一種臨床腫瘤治療的手段。當(dāng)前2頁，總共62頁。膠質(zhì)瘤的放射治療

膠質(zhì)瘤為起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將膠質(zhì)瘤分為Ⅰ-Ⅳ級，Ⅲ、Ⅳ級為惡性膠質(zhì)瘤，占所有膠質(zhì)瘤的77.5%。近30年，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年遞增，年增長率約為1.2%，老年人群尤為明顯。當(dāng)前3頁，總共62頁。膠質(zhì)瘤的放射治療

惡性膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療對生存有益。Kristiansen等和Walker等的兩個多中心III期臨床試驗結(jié)果表明：放療組和支持治療組生存時間分別為9個月個月；10.5個月個月，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Cancer，1981;47:649–52

JNeurosurg，1978;49:333–43當(dāng)前4頁，總共62頁。JNeurosurg1978;49:333-43總生存期（月）

A組:手術(shù)+最佳支持治療；B組:手術(shù)+BCNU；C組:手術(shù)+放療；D組:手術(shù)+BCNU+放療術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者生存期總生存曲線中位總生存期：A組=3.2個月B組=4.3個月C組=8.1個月D組=8.0個月ABCD總生存率（%）當(dāng)前5頁，總共62頁。一個理想的放射治療方案應(yīng)包括以下幾個方面：腫瘤靶區(qū)在一定范圍內(nèi)得到的放射劑量最大；靶區(qū)外正常組織所受照射的劑量最??；

膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療技術(shù)當(dāng)前6頁，總共62頁。一個理想的放射治療方案應(yīng)包括以下幾個方面：靶區(qū)內(nèi)高劑量分布與腫瘤靶區(qū)形狀一致或相似；膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療技術(shù)當(dāng)前7頁，總共62頁。一個理想的放射治療方案應(yīng)包括以下幾個方面：靶區(qū)的定位最準(zhǔn)確且重復(fù)性最好。膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療技術(shù)當(dāng)前8頁，總共62頁。膠質(zhì)瘤的術(shù)后三維適形放療當(dāng)前9頁，總共62頁。膠質(zhì)瘤的術(shù)后三維適形放療當(dāng)前10頁，總共62頁。增強(qiáng)MRI圖像融合技術(shù)是勾畫靶區(qū)的基礎(chǔ)當(dāng)前11頁，總共62頁。概念：顱腦疾病立體定向放射外科/治療是指將顱內(nèi)某一局限性病變作為靶區(qū),并以該靶區(qū)為中心，使高能放射線聚焦于該靶區(qū)而進(jìn)行的單次或分次照射，從而導(dǎo)致局灶性破壞，達(dá)到治愈疾病的目的。膠質(zhì)瘤的立體定向放療當(dāng)前12頁，總共62頁。

同時靶區(qū)外周組織因劑量迅速遞減而免受累及，在其邊緣形成一如刀割樣的界面，達(dá)到類似外科手術(shù)的效果。該方法既不同于外科手術(shù)，也不同于常規(guī)放療及各種近距離放療。膠質(zhì)瘤的立體定向放療當(dāng)前13頁，總共62頁。

Gammaknife當(dāng)前14頁，總共62頁。X-rayknife當(dāng)前15頁，總共62頁。SRS\SRT的適應(yīng)癥體積較小且邊界清晰的病變，直徑不超過3cm，在技術(shù)上易使照射劑量分布均勻，半影區(qū)陡降以保證邊緣銳利。病變直徑3～4cm者，應(yīng)降低劑量。超過20Gy者則靶周半影區(qū)擴(kuò)大，可誘發(fā)周圍水腫，并發(fā)癥增加。膠質(zhì)瘤的立體定向放療當(dāng)前16頁，總共62頁。

膠質(zhì)瘤的SRS/SRT治療適用于體積較小、形狀規(guī)則、且位置較深的低度惡性膠質(zhì)瘤。高度惡性膠質(zhì)瘤SRS治療效果不好，治療后雖有瘤體中心壞死，強(qiáng)化減弱、體積縮小，但仍可于其周緣復(fù)發(fā)。膠質(zhì)瘤的立體定向放療當(dāng)前17頁，總共62頁。

由于膠質(zhì)瘤多呈浸潤性生長，Kelly等報道在MRI的T2高信號區(qū)外可找到腫瘤細(xì)胞，SRS/SRT治療膠質(zhì)瘤尚有爭議。

JNeurosurg,1987;66:865

但Plathow等報道91%的復(fù)發(fā)位于射野的高劑量區(qū)內(nèi)；Shaw等也發(fā)現(xiàn)低劑量區(qū)外復(fù)發(fā)僅占5%。認(rèn)為常規(guī)外照射后使用SRS/SRT對生存是有意義的。

IntJRadiationOncologyBiolPhys，2003;57:996JClinOncol，2002;20:2267

膠質(zhì)瘤的立體定向放療的爭議當(dāng)前18頁，總共62頁。我院2001年3月-2007年6月共治療1143例病人SRS/SRT當(dāng)前19頁，總共62頁。

中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識

惡性膠質(zhì)瘤(WHOIII-IV)放射治療原則當(dāng)前20頁，總共62頁。

方式和方法：（1）建議術(shù)后2-4周左右盡快開始放療；（2）強(qiáng)烈推薦常規(guī)分割（次，5次/周）6-10MVX線的外照射；（3）推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量為60Gy/30-33次；（4）不推薦SRS(X-刀，Y-刀)作為惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后首選的治療方式。當(dāng)前21頁，總共62頁。

術(shù)后盡早放療能有效提高惡性膠質(zhì)瘤的療效。研究表明：惡性膠質(zhì)瘤患者生存時間與放療開始時間密切相關(guān)。JNeurooncol，2007；85:339-343時間手術(shù)至放療的間隔（周）中位生存期（周）生存時間損失（周）25804544649984711104414當(dāng)前22頁，總共62頁。

RTOG83-02

前瞻性隨機(jī)的I/II期試驗。對III-IV級病人采用超分割/加速超分割放療747例病人，中位生存期在治療組間未見顯著差異。

分割方式當(dāng)前23頁，總共62頁。StrahlentherOncol2004;180:401-407治療方法2年生存率（95%CI）P值常規(guī)分割方法15%（11.5%-18.5%）0.055改變分割方式的放療13%(10-16%)Carsten等對超分割或加速超分割的21個臨床研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果均未顯示改變分割方式較常規(guī)分割放療有提高生存的優(yōu)勢。分割方式當(dāng)前24頁，總共62頁。BTCG：

420例III-IV級病人入組。進(jìn)行劑量-效應(yīng)的分析：總劑量從50Gy提高到60Gy時，治療組病人的MST也隨之從28W延長至42W。劑量當(dāng)前25頁，總共62頁。BrJCancer1991;64(4):769–774Bleehen等分析了443例患者，結(jié)果顯示：

總劑量60Gy與45Gy相比，生

存期有明顯的優(yōu)勢。

（12個月vs9個月，P=0.007）劑量當(dāng)前26頁，總共62頁。JNeurooncol2007；85:339–343接受60Gy治療的GBM患者的中位生存時間是58周劑量當(dāng)前27頁，總共62頁。RTOG7401/ECOG1374：超過600例III-IV級患者，隨機(jī)分成60Gy和70Gy組。MST分別為9.3月和8.2月。劑量當(dāng)前28頁，總共62頁。3D-CRT和IMRT具有提高靶區(qū)適形度，更好的保護(hù)正常組織，給予更高的放療劑量，且不增加周圍組織的危險的優(yōu)勢。但采用3D-CRT和IMRT推高放療劑量在臨床尚未顯示一致的優(yōu)勢。

技術(shù)IMRT推量（患者數(shù)）

中位生存期（月）1年生存率%70Gy（n=20）13.960.580Gy（n=55）12.950.190Gy（n=34）11.747.1JClinOncol2002;20:1635-1642當(dāng)前29頁，總共62頁。技術(shù)RTOG9305：常規(guī)放療輔以BCNU，并聯(lián)合SRS不能延長GBM患者生存期。IntJRadiatOncolBiolPhys.2004;60:853-860當(dāng)前30頁，總共62頁。技術(shù)

SRS后的總生存率（6個月時為72%，12個月時為38%）FSRT/SRS適用于常規(guī)外照射后的推量或作為復(fù)發(fā)腫瘤治療的選擇方式之一，此治療對體積較小的腫瘤有優(yōu)勢SRS可使復(fù)發(fā)GBM患者生存獲益Cancer2005;104:2168–73當(dāng)前31頁，總共62頁。

靶區(qū)確定：（1）推薦腫瘤局部照射；（2）最初的臨床靶體積(CTV1)為T1加權(quán)像腫瘤增強(qiáng)區(qū)域+FLAIR/T2加權(quán)像上的異常區(qū)域+外放2cm；（3）縮野推量時的CTV2為T1加權(quán)像腫瘤增強(qiáng)區(qū)域+外放2cm；（4）推薦三維適形放療(3D-CRT)或調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)

技術(shù)。當(dāng)前32頁，總共62頁。

盡管多個研究認(rèn)為，GBM可能廣泛播散，但仍推薦局部放療。

文獻(xiàn)報道：WBRT40Gy+局部補(bǔ)量18Gy和局部放療56Gy在生存時間上無差別。RadiotherapyandOncology.2003;68:23-26

當(dāng)前33頁，總共62頁。

目前的影像技術(shù)無法確定腫瘤的真正邊界，因此在確定放療靶區(qū)時應(yīng)綜合所有影像學(xué)上顯示的腫瘤及相關(guān)水腫，并外擴(kuò)足夠的邊界。研究顯示88%的病人中代謝活躍的腫瘤可擴(kuò)展至MRI-T2像定義的區(qū)域外。同時許多文獻(xiàn)表明，惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)多在原發(fā)腫瘤瘤床邊緣外2cm范圍內(nèi)。因此，對于強(qiáng)化的高級別膠質(zhì)瘤，最初的CTV為強(qiáng)化的腫瘤加上FLAIR像或T2像上異常顯示并外擴(kuò)約2cm，而后縮野推量時，僅包括強(qiáng)化腫瘤外2cm。當(dāng)前34頁，總共62頁。

放/化療聯(lián)合GBM：推薦TMZ75㎎/㎡并同步放療，隨后行6個周期的TMZ輔助化療；AA，AO，AOA:

推薦以上治療方案。AO和AOA患者，如MGMT低表達(dá)和\或1P/19q雜合性缺失者獲益更多。當(dāng)前35頁，總共62頁。

放/化療聯(lián)合Kaplan-Meler生存曲線：與單獨(dú)放療相比，在術(shù)后放療基礎(chǔ)上加用傳統(tǒng)化療，其生存率僅提高了6%（40%vs46%)。Lancet2002;359:1011-1018當(dāng)前36頁，總共62頁。NEnglJMed.2005;352:987LancetOncol.2009;10(5):459

EORTC26981/22981-NCICCE3研究GBM治療的里程碑III期試驗

TMZ同步放化療+輔助化療具有長期生存獲益當(dāng)前37頁，總共62頁。

EORTC26981/22981-NCICCE315個國家、85個中心參與的Ⅲ期臨床研究。573例術(shù)后的GBM入組。TMZ（75mg/M2/d）聯(lián)合60Gy同步放療，后續(xù)6個周期的TMZ輔助治療，與60Gy常規(guī)放療相比：GBMNEnglJMed.2005;352:987當(dāng)前38頁，總共62頁。GBMTMZ同步放化療顯著延長患者的無進(jìn)展生存期NEnglJMed.2005;352:987當(dāng)前39頁，總共62頁。5年隨訪結(jié)果：

TMZ同步放化療+輔助化療具有長期生存獲益LancetOncol.2009;10(5):459GBM當(dāng)前40頁，總共62頁。LancetOncol.2009;10(5):459GBMMGMT啟動子甲基化MGMT啟動子未甲基化MGMT啟動子甲基化是TMZ治療獲益和預(yù)后的預(yù)后因素當(dāng)前41頁，總共62頁。

GBM注：a.本研究中所有患者均接受總劑量為60Gy的局部放療。

b.泰道?同步放化療階段的劑量方案為：每天75mg/m2,放療期間每天用藥一次。

c.泰道?輔助治療階段的劑量方案為：每天150mg/m2-200mg/m2,連續(xù)用藥5天，每4周重復(fù)。多數(shù)患者持續(xù)給藥直至疾病進(jìn)展。JNeurooncol.2008;88:43-50

當(dāng)前42頁，總共62頁。

GBM泰道?同步放療+泰道?輔助化療的總生存率優(yōu)于單獨(dú)放療+泰道?輔助化療JNeurooncol.2008;88:43-50

當(dāng)前43頁，總共62頁。

放/化療聯(lián)合AA，AO，AOA:

推薦TMZ75㎎/㎡并同步放療，隨后行6個周期的TMZ輔助化療。RTOG0131

：如MGMT低表達(dá)和\或1P/19q雜合性缺失的AO和AOA患者獲益更多。1.

ClinOncol2005;23(16S):1520當(dāng)前44頁，總共62頁。

NCCN（2011）中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤治療指南

惡性膠質(zhì)瘤(WHOIII-IV)放射治療原則當(dāng)前45頁，總共62頁。

高級別膠質(zhì)瘤（III/IV級）靶區(qū)確定：當(dāng)懷疑病灶為腫瘤而不是水腫時，可以利用術(shù)前和術(shù)后增強(qiáng)T1或FLAIR/T2影像可以很好地判斷腫瘤體積。考慮到亞診斷腫瘤浸潤，GTV加2-3cm邊距；通常在治療的最后階段照射野縮小。這樣最初腫瘤體積GTV1包含了任何FLAIR或T2信號異常。CTV外延2cm被采用。照射野縮小至GTV2排除可能的水腫。當(dāng)前46頁，總共62頁。

高級別膠質(zhì)瘤（III/IV級）劑量：建議劑量為60Gy，每分割劑量為。當(dāng)腫瘤體積非常大(神經(jīng)膠質(zhì)過多)或III級星形細(xì)胞瘤時，可以采用較小劑量55-57Gy。對于功能狀態(tài)較差或老年患者，超分割治療對于完成3-4周的療程是有效的，總劑量為40-50Gy。當(dāng)前47頁，總共62頁。

高級別膠質(zhì)瘤（III/IV級）化療：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：輔助治療：同步（和放療）TMZ75mg/m2/d；放療后TMZ150-200mg/m25/28方案。復(fù)發(fā)/補(bǔ)救治療：貝伐單抗；貝伐單抗+化療（伊利替康，BCNU，TMZ）；替莫唑胺；亞硝基脲；PCV；環(huán)磷酰胺；鉑劑為基礎(chǔ)的治療方案。當(dāng)前48頁，總共62頁。

高級別膠質(zhì)瘤（III/IV級）化療：間變性膠質(zhì)瘤輔助治療：TMZ或PCV并后續(xù)放療。復(fù)發(fā)/補(bǔ)救治療：替莫唑胺；亞硝基脲；貝伐單抗；貝伐單抗+化療（伊利替康，BCNU，替莫唑胺）；伊利替康；環(huán)磷酰胺；鉑劑為基礎(chǔ)的治療方案；依托泊苷。當(dāng)前49頁，總共62頁。NCCNguidelinesversion2.2011

AnaplasticGliomas/Glioblastoma間變性膠質(zhì)瘤考慮1p/19q體力狀態(tài)良好（KPS≥70)體力狀態(tài)差（KPS＜70)分割放療或化療或聯(lián)合放化療分割放療（標(biāo)準(zhǔn)或超分割）或化療或支持治療放療后2-6周MRI檢查。之后2-3年，每2-4月檢查1次，之后逐漸減少。當(dāng)前50頁，總共62頁。NCCNguidelinesversion2.2011

AnaplasticGliomas/Glioblastoma膠質(zhì)母細(xì)胞瘤接受BCNU植入治療體力狀態(tài)良好(KPS≥70)體力狀態(tài)差(KPS＜70)分割放療±TMZ同步和輔助治療分割放療(標(biāo)準(zhǔn)或超分割)或化療或支持治療分割放療±TMZ同步和輔助治療分割放療(標(biāo)準(zhǔn)或超分割)或化療或聯(lián)合治療或支持治療放療后2-6周MRI檢查，之后2-3年每2-4月檢查1次，之后逐漸減少。體力狀態(tài)良好(KPS≥70)體力狀態(tài)差(KPS＜70)未接受BCNU植入治療當(dāng)前51頁，總共62頁。

腦放射損傷分期:急性期：數(shù)天～1個月。可逆，腦水腫、嗜睡。早遲發(fā)期：1～6個月。可逆，脫髓鞘。晚遲發(fā)期：＞6個月。不可逆，進(jìn)行性脫髓鞘、血管閉塞、凝固壞死、局灶或彌漫性白質(zhì)改變、放射性壞死。放射治療反應(yīng)的影像學(xué)評價當(dāng)前52頁，總共62頁。

腦放射治療后影像學(xué)評估：無進(jìn)展；早期進(jìn)展；假性進(jìn)展；放射性壞死。放射治療反應(yīng)的影像學(xué)評價當(dāng)前53頁，總共62頁。

1）假性進(jìn)展的定義惡性膠質(zhì)瘤放療后，特別是聯(lián)合TMZ治療后，常常很快出現(xiàn)原有增強(qiáng)病灶體積變大，甚或出現(xiàn)新的增強(qiáng)病變的現(xiàn)象，由于這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進(jìn)展，學(xué)者稱之為假性進(jìn)展。JNeurooncol2007;82:81-83假性進(jìn)展當(dāng)前54頁，總共62頁。

假性進(jìn)展1）假性進(jìn)展的定義假性進(jìn)展指病人放、化療后出現(xiàn)早期進(jìn)展，在未接受挽救治療的情況下，從完成放、化療開始計算，病變穩(wěn)定6個月以上。JNeurooncol2007;82:81-83

當(dāng)前55頁，總共62頁。

假性進(jìn)展的歷史：1979年Hoffman等首先觀察到了膠質(zhì)瘤放療后在MRI上照射區(qū)的局灶增強(qiáng)效應(yīng)。2004年Witt等重新描述了這種在影像學(xué)上和腫瘤進(jìn)展progressionofdisease(PD)相似的現(xiàn)象。2006年Chamberlain等定義了HGGTemo-RT后的此現(xiàn)象為Pseudo-Progression(PsPr)

JNeurooncol1979;50:634-638JNeurooncol2007;82:81-83當(dāng)前56頁，總共62頁。

2）假性進(jìn)展的機(jī)理

MRIT1的對比增強(qiáng)可反映高級別腦腫瘤的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，但并不等同腫瘤實體影像。腦膠質(zhì)瘤綜合治療過程中因腦組織損害、壞死而