圍手術(shù)期處理艾開興

圍手術(shù)期處理艾開興第1頁/共61頁2023/3/102問題1一個胃潰瘍患者、一個胃潰瘍合并穿孔患者和一個胃潰瘍癌變患者，如果同日住院，三個病人的手術(shù)時間順序如何安排？2一個直腸癌根治手術(shù)患者，術(shù)后第1天切口敷料較多鮮血浸漬和術(shù)后第6天咳嗽后切口敷料較多淡血水浸漬有何區(qū)別？如何處理？第2頁/共61頁圍手術(shù)期處理

PerioperativeManagements艾開興上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科Dept.ofSurg.,6thHosp.AffiliatedtoSJTU第3頁/共61頁2023/3/104術(shù)前準備PreoperativePreparations術(shù)中處理Intraoperativemanagements術(shù)后處理Postoperativemanagements

并發(fā)癥處理TreatmentsofComplications第4頁/共61頁2023/3/105手術(shù)分類

(Classifications)時限病情準備舉例擇期可選擇還合適不影響手術(shù)效果可充分準備膽囊切除胃大部切除限期時機可選但盡可能短準備時間有限幽門梗阻各種癌癥急診病情緊迫最短時間內(nèi)施行抓緊時間重點準備肝、脾破裂急性腹膜炎目的診斷性手術(shù)治療性手術(shù)姑息性手術(shù)美容性手術(shù)第5頁/共61頁2023/3/106術(shù)前準備

Pre-operativePreparations第6頁/共61頁2023/3/1071一般準備Generalpreparations適用：任何手術(shù)包括：心理準備

生理準備第7頁/共61頁2023/3/1081.1心理準備PsychologicalPreparations對醫(yī)務(wù)人員

討論

診斷、手術(shù)方法、并發(fā)癥及預(yù)防措施

告知必要性、效果、危險性、并發(fā)癥及恢復(fù)情況等

記錄上述內(nèi)容要在病程記錄中顯現(xiàn)對患者及家屬

家屬委托書

知情同意書：侵入性檢查、手術(shù)、麻醉、輸血、材料等不了解－恐懼－了解－配合治療第8頁/共61頁2023/3/109第9頁/共61頁2023/3/10101.2生理準備

PhysicalPreparations適應(yīng)性鍛煉輸血和補液預(yù)防感染胃腸道準備其他第10頁/共61頁2023/3/10111.2.1適應(yīng)性鍛煉

AdaptableExercises練習(xí)床上大小便正確咳嗽咳痰停止吸煙第11頁/共61頁2023/3/10121.2.2輸血與補液

Blood/FluidTransfusion查血型及備血糾正貧血：>6g/L糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂補充熱量、蛋白質(zhì)及維生素第12頁/共61頁2023/3/10131.2.3預(yù)防感染InfectionPreventions1、術(shù)前支持2、無菌原則3、愛護組織4、預(yù)防用藥：麻醉誘導(dǎo)前30分鐘感染病灶或切口近感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)創(chuàng)傷：污染、廣泛、清創(chuàng)時間長、難徹底清理大血管手術(shù)異體植入：血管、替代物、器官腫瘤手術(shù)第13頁/共61頁2023/3/10141.2.4胃腸道準備禁食：術(shù)前8-12hr禁水：術(shù)前4hr胃腸減壓、洗胃普通灌腸：肥皂水/灌腸劑清潔灌腸/口服瀉藥口服腸道制菌劑：術(shù)前2-3天第14頁/共61頁2023/3/10151.2.5其他

Others

備皮導(dǎo)尿推遲手術(shù)：發(fā)熱、月經(jīng)來潮鎮(zhèn)靜劑使用：術(shù)前晚去除飾物及假牙等：入手術(shù)室前帶入手術(shù)室：影像學(xué)資料、藥物等第15頁/共61頁2023/3/10162特殊準備SpecialPreparations營養(yǎng)不良嬰幼兒及老年病人心臟病人呼吸功能障礙病人肝臟病病人腎臟病病人糖尿病病人腎上腺皮質(zhì)功能不全病人第16頁/共61頁2023/3/10172.1營養(yǎng)不良Malnutrition原因：疾病導(dǎo)致代謝性改變以及進食不足結(jié)果：低蛋白血癥，水腫或合并貧血、血容量減少風(fēng)險：手術(shù)耐受力下降術(shù)后愈合能力減退抗感染能力降低指標：血清白蛋白<30g/L處理：口服—胃腸道營養(yǎng)靜注—高價靜脈營養(yǎng)第17頁/共61頁2023/3/10182.2高血壓Hypertension1.收縮壓<21.3Kpa，舒張壓13.3Kpa(160/100mmHg)

不需特別處理2.除外需仔細準備：1）術(shù)前檢測血壓q6h～q12h舒張壓14.6Kpa，最好13.3Kpa（術(shù)前1～2天）2）已用降壓藥有效控制，繼服至術(shù)晨3）未經(jīng)控制擇期手術(shù)--推遲,控制后進行急診手術(shù)--嚴密監(jiān)控，快速降壓第18頁/共61頁2023/3/1019心功能狀況心臟代償摒氣試驗臨床表現(xiàn)手術(shù)耐受力良好30’’可負重/快步行走上下坡無心慌氣喘近一般病人較差20’’維持正常活動不能跑步/費力工作略差削弱10’’必須臥床休息輕微勞動即心悸氣喘較差除非急診搶救否則推遲嚴重損壞10’’不能平臥/端坐呼吸肺底羅音很差除非搶救否則推遲2.3心臟病HeartDiseases第19頁/共61頁2023/3/1020心臟病風(fēng)險指數(shù)項目風(fēng)險因素記分病史年齡>70歲<6月心梗史主狹5103體檢奔馬律,頸靜脈怒張/充血性心衰臥床113實驗室PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgK+<3mmol/LBUN>17.85mmol/LCr>265uμmol/L33333手術(shù)急診開胸開腹主動脈4333分級及Ⅰ:0-5分,<1%；Ⅱ:6-12分,7%;心臟并發(fā)癥率

Ⅲ:13-25分,13%(2%)；Ⅳ:≥26分,78%(56%)第20頁/共61頁2023/3/1021術(shù)前準備糾正低鉀、低鈉糾正貧血心律失常者1）偶發(fā)房早，不需特別處理2）房顫伴心室律100次/分，用西地蘭/心得安3）冠心病伴心動過緩50次/分，用阿托品/起搏器急性心梗<6月，不行擇期手術(shù)>6月，無心絞痛發(fā)作，嚴密監(jiān)護，可手術(shù)5.心衰：控制3-4周，可手術(shù)第21頁/共61頁2023/3/10222.4呼吸功能不全RespiratoryDysfunction術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：5.7％術(shù)后死亡病人中，呼吸功能不全占25％主要表現(xiàn)：呼吸困難（哮喘，肺氣腫）無癥狀者可耐受走二樓不感任何困難，可以實施任何腹部手術(shù)

不必作肺功能檢查靜息時氣體交換不足，已處于呼吸衰竭狀態(tài)

不能耐受第22頁/共61頁2023/3/1023肺功能評估項目正常輕度不全重度不全PaO2(kPa)9.38.06.6SaO2(％)909085PaCO2(kPa)5.26.47.1PH7.35～7.427.35～7.257.25Vmax(%)7070～6060～40第23頁/共61頁2023/3/1024術(shù)前準備應(yīng)注意改善肺活量，增加肺殘氣量

停止吸煙2周，練習(xí)咳嗽及深呼吸使用擴支氣管藥物，增加肺活量

麻黃堿、氨茶堿減輕支氣管黏膜水腫

口服地塞米松術(shù)前用藥適量，避免呼吸抑制及排痰困難

阿托品，鎮(zhèn)靜劑控制感染，或推遲手術(shù)

霧化吸入，體位引流，抗生素第24頁/共61頁2023/3/10252.5腎臟病RenalDiseases腎臟功能排泄氮質(zhì)代謝物調(diào)節(jié)水電解酸堿平衡調(diào)節(jié)血壓、紅細胞數(shù)量和鈣含量排泄藥物腎功能評估排尿頻率、排尿困難、夜尿、失禁、無尿等腎病史、結(jié)石、糖尿病、高血壓、冠心病等利尿劑使用情況實驗室檢查：尿常規(guī)、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)等B超、IVP、同位素、腎小球濾過率等第25頁/共61頁2023/3/1026腎功能損害程度項目輕中重24hr肌酐清除率（ml/min）51～8021～5020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.71.輕、中度----耐受手術(shù)2.重度----透析下進行手術(shù)第26頁/共61頁2023/3/10272.6糖尿病DiabetesMellitus不是禁忌癥但耐受性差、危險性大、死亡率高主要風(fēng)險全程應(yīng)激，可出現(xiàn)酮癥酸中毒致昏迷易并發(fā)化膿性感染和敗血癥創(chuàng)口延遲愈合術(shù)前準備查尿酮體了解糖尿病嚴重程度查并發(fā)癥，正確評估手術(shù)耐受力改善營養(yǎng)狀況，使用胰島素：BG5.6-11.3，注意低血糖糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂（低鉀）使用抗生素第27頁/共61頁2023/3/10282.7肝臟病LiverDiseases肝臟功能：排泄、解毒、合成、分泌降低肝功能因素：肝臟疾?。ǜ窝住⒏斡不┑脱獕汉粑啦粫呈褂醚苁湛s劑結(jié)果：手術(shù)危險性增加第28頁/共61頁2023/3/1029肝功能Child分級項目ABC總膽紅素（μmol/L）3434～5151白蛋白（g/L）3535～3030腹水無少量消退不易消退凝血酶原時間正常延長3～6，延長6，精神癥狀無輕重任何指標屬于某低一級，肝功能即為該級A級不影響手術(shù)，死亡率2%B級嚴格準備，死亡率10%C級不宜實施任何手術(shù)，死亡率50%第29頁/共61頁2023/3/1030術(shù)前準備注意同時了解腎功能狀況改善營養(yǎng)狀況，護肝治療糾正貧血改善凝血功能有水腫及腹水，限鹽利尿，注意水電解質(zhì)平衡門靜脈高壓上血者，可用心得安、施他寧等第30頁/共61頁2023/3/10312.8下肢深靜脈栓塞

Deepvenousthrombosis因素

年齡>40歲肥胖吸煙大手術(shù)（下肢、盆腔、腫瘤）麻醉血液相關(guān)疾病預(yù)防低分子量肝素抗凝劑置放靜脈濾過器第31頁/共61頁2023/3/10322.9會診Consultation有醫(yī)學(xué)法律要求治療意見不一致手術(shù)危險性極大合并癥存在常規(guī)要求（麻醉科等）第32頁/共61頁2023/3/1033術(shù)后處理PostoperativeTreatment第33頁/共61頁2023/3/1034術(shù)后處理PostoperativeTreatment監(jiān)護臥床和起床飲食和輸液引流管理縫線拆除和切口愈合記錄各種不適處理第34頁/共61頁2023/3/1035監(jiān)護Monitoring生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量體液平衡:入量出量（尿量、胃腸減壓及各種引流量）重癥患者：中心靜脈壓、血氧飽和度、心電監(jiān)護特殊手術(shù)：顱內(nèi)壓、瞳孔、蘇醒程度、末梢動脈循環(huán)第35頁/共61頁2023/3/1036臥床Sickbed

根據(jù)麻醉

全麻未醒:平臥,頭轉(zhuǎn)一側(cè)

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉:平臥或頭低臥位

根據(jù)術(shù)式

顱腦術(shù)后:15-30度頭高腳低斜坡臥位頸胸術(shù)后:高半坐臥位腹部術(shù)后:低半坐臥位脊柱或臀部術(shù)后:仰臥或腹臥位休克病人:下肢抬高、頭部軀干抬高第36頁/共61頁2023/3/1037起床BeUp早期活動

增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥

改善血液循環(huán),促進切口愈合減少下肢靜脈淤血，防止深靜脈血栓形成促進腸道和膀胱功能恢復(fù),減少腹脹和尿潴留伴休克、心衰、嚴重感染、出血、極度衰弱、制動等特殊情況的病人不宜早期活動第37頁/共61頁2023/3/1038飲食和輸液Food&Transfusion腹部手術(shù)和重危病人禁食至胃腸功能恢復(fù)(24-48hr)

標志:肛門排氣;非腹部手術(shù)全麻：完全蘇醒，惡心嘔吐反應(yīng)消失局麻：術(shù)后即可硬麻：6hr禁食期間輸液、靜脈營養(yǎng)第38頁/共61頁2023/3/1039引流管理DrainageManagement乳膠片淺表部位，1-2天拔除.煙卷用于滲液多,引流液稠厚,4-7日拔除,久置易感染.乳膠管/雙套管用于引流較多者，根據(jù)引流情況決定拔除時間負壓引流胃腸減壓肛門排氣導(dǎo)尿管：1-2天第39頁/共61頁2023/3/1040縫線拆除SutureBackout根據(jù)

切口部位、局部血供、年齡、營養(yǎng)狀況

頭、面、頸部:4-5天

下腹部、會陰:6-7天胸部、上腹部、背部、臀部:7-9天

四肢:10-12天

減張縫線:14天第40頁/共61頁2023/3/1041切口愈合記錄IncisionCicatrization切口分類清潔切口（Ⅰ）

縫合的無菌切口。如甲狀腺大部切除術(shù),疝修補術(shù)可能污染切口（Ⅱ）術(shù)時可能帶有污染的縫合切口。如胃大部切除術(shù)皮膚不易徹底滅菌的部位

6小時內(nèi)傷口清創(chuàng)縫合新縫合的傷口再度切開污染切口（Ⅲ）臨近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口如穿孔的闌尾切除術(shù),腸梗阻腸壞死的手術(shù)第41頁/共61頁2023/3/1042愈合分級

甲級愈合（甲）

愈合優(yōu)良,沒有不良反應(yīng)的初期愈合

乙級愈合（乙）愈合處有炎癥,如紅腫,硬結(jié),血腫,積液等,但未化膿

丙級愈合（丙）切口化膿,需切開引流者切口愈合記錄IncisionCicatrization第42頁/共61頁2023/3/1043各種不適處理DiscomfortManagement疼痛Pain發(fā)熱Fever惡心,嘔吐Nansea&Vomit腹脹Flatulence呃逆Hiccough尿潴留Uroschesis第43頁/共61頁2023/3/1044疼痛Pain疼痛評分法（Prince-Henry）0-－咳嗽時無疼痛1-－咳嗽時才發(fā)生疼痛2-－安靜無疼，深呼吸時疼痛3-－靜息時疼痛，輕，可忍受4-－靜息時疼痛劇烈，難忍受疼痛分級0(無)-咳嗽時無疼1(輕)-輕度可忍受，能正常生活，睡眠基本不受干擾；咳嗽時輕度疼痛，但仍能有效咳嗽2(中)-中度持續(xù)疼痛，睡眠受干擾，需用鎮(zhèn)痛藥；不敢咳嗽，怕輕微振動3(重)-強烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴重干擾，需要鎮(zhèn)痛藥治療鎮(zhèn)痛效果判斷標準無效－治療前后疼痛無變化中度緩解－疼痛減輕，需用鎮(zhèn)痛藥完全緩解－完全無痛第44頁/共61頁2023/3/1045疼痛Pain切口疼痛

劇烈疼痛：胸腹部、骨關(guān)節(jié)等大手術(shù)后頭頸、四肢及腹壁表淺手術(shù)

24小時內(nèi)：最劇烈，不碰也痛

24-48小時：不碰不痛，碰就痛

48小時后：碰也不痛

感染：持續(xù)疼痛、減輕后加重、跳痛

處理：減少切口張力口服/肌注鎮(zhèn)靜止痛藥鎮(zhèn)痛泵第45頁/共61頁2023/3/1046發(fā)熱Fever術(shù)后24小時：一般<38.5℃，持續(xù)3-6天,可自行消退原因：代謝或內(nèi)分泌異常,低血壓,肺不張或輸血反應(yīng)體溫明顯升高/持續(xù)時間長：感染、致熱源、脫水細菌感染：T>38.6,WBC>10*109/L,BUN>5mmol/L,感染部位：靜脈導(dǎo)管、泌尿系、肺和切口或并發(fā)癥處理：對癥—物理降溫/退熱藥物查明原因，明確診斷，針對性治療第46頁/共61頁2023/3/1047惡心嘔吐Nansea&Vomit常見原因：麻醉其他原因：顱內(nèi)高壓、糖尿病酸中毒、尿毒癥低鈉或低鉀血癥急性胃擴張、胃癱或腸梗阻處理原則：根據(jù)原因處理對癥--胃腸減壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐第47頁/共61頁2023/3/1048腹脹Flatulence早期：手術(shù)刺激，胃腸功能受抑制腸，腔內(nèi)積氣過多持續(xù)腹脹：腹膜炎或其他原因所致腸麻痹粘連性腸梗阻：陣發(fā)性絞痛,腸鳴音亢進處理:胃腸減壓、肛管排氣、灌腸，手術(shù)第48頁/共61頁2023/3/1049呃逆Hiccough原因：神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激處理：早期--壓迫眶上緣

CO2吸入鎮(zhèn)靜安眠藥或解痙藥胃腸減壓頑固性--膈下感染，穿刺或手術(shù)引流第49頁/共61頁2023/3/1050尿潴留Uroschesis原因：骨盆、會陰部手術(shù)或脊柱麻醉后切口疼痛不習(xí)慣床上排尿預(yù)防：術(shù)前鍛煉處理：熱敷協(xié)助站立排尿鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)尿膀胱造瘺第50頁/共61頁2023/3/1051術(shù)后并發(fā)癥處理Complications第51頁/共61頁2023/3/1052術(shù)后并發(fā)癥Complications術(shù)后出血Bleeding切口感染IncisionInfection切口裂開IncisionDihiscence肺不張Drownedlung尿路感染UrethralInfection

深靜脈血栓形成DeepVeinThrombosis第52頁/共61頁2023/3/1053術(shù)后出血Bleeding原因:凝血障礙術(shù)中止血不完善

原痙攣小動脈舒張

結(jié)扎線脫落

表現(xiàn):術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克中心靜脈壓<0.49kPa，尿量<25ml/h防治：嚴格止血，結(jié)扎務(wù)牢，認真檢查嚴密觀察，確診內(nèi)出血，急診探查第53頁/共61頁2023/3/1054切口感染Infection原因：細菌入侵、血腫、異物、缺血、抵抗力差表現(xiàn)：切口疼痛加重或減輕后又加重體溫升高,脈搏頻速白細胞計數(shù)升高傷口紅,腫,熱,痛或波動感預(yù)防：嚴格無菌操作手術(shù)技術(shù)精細加強圍手術(shù)期處理處理：使用有效抗生素

局部理療充分引流第54頁/共61頁2023/3/1055切口裂開Dehiscence原因

營養(yǎng)不良