創(chuàng)傷 特殊創(chuàng)傷的急救

多發(fā)傷一、復合傷二、目錄CONTENTS孕婦創(chuàng)傷三、章節(jié)1多發(fā)傷基本介紹同一機械致傷因素作用下，機體同時或相繼發(fā)生的兩處或兩處以上的解剖部位的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)傷幾個容易混淆的概念多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。復合傷兩種以上的致傷因素，同時或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。暴力高溫振動暴力多發(fā)傷復合傷區(qū)別多發(fā)傷vs復合傷具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷

顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導致大出血危機生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥臨床表現(xiàn)死亡率高休克發(fā)生率高嚴重低氧血癥發(fā)生率高容易漏診、誤診感染發(fā)生率高多發(fā)傷處理上的困難和矛盾2023/3/928死亡率高多發(fā)傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴重紊亂代償能力小，且涉及多部位，多臟器，每一部位的傷情重，創(chuàng)傷反應強烈持久，以致很快出現(xiàn)多臟器功能不全或衰竭。因此創(chuàng)傷早期病死率高。休克發(fā)生率高因多發(fā)傷損傷范圍廣，往往失血量大，休克發(fā)生率高且出現(xiàn)早，以低血容量性休克最常見，尤其是胸腹聯(lián)合傷：后期常為感染性休克。有時可與心源性休克同時存在。嚴重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。嚴重創(chuàng)傷可直接導致可繼發(fā)急性肺水腫；甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。部分患者缺氧表現(xiàn)不明顯，僅有煩躁不安，容易漏診，如此時給予強鎮(zhèn)痛藥，很容易導致呼吸停止。容易漏診、誤診多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限需專科會診等，容易延誤診斷。多數(shù)情況下多發(fā)傷是閉合傷與開放傷同時存在，易使一些經(jīng)驗不足的救護人員注意力集中在開放性外傷或易于察覺的病情上，而忽視了隱蔽的甚至更嚴重的創(chuàng)傷。多部位多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時存在，加之患者由于耐受力很強或有意識障礙，容易造成救護人員的忽略，或某些損傷的早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視，從而發(fā)生漏診、誤診。感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。多發(fā)傷救治的原則保存生命第一恢復功能第二顧全解剖完整性第三是先治致命性損傷，后治其他傷；先治頭胸腹部傷，后治四肢脊柱傷多發(fā)傷急救措施對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到搶救爭分奪秒、準確判斷傷情及恰當?shù)木茸o是搶救成功的基礎。1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性出血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、尿管、胃管與胸腔引流管的留置6、傷口處理7、保存離斷肢體8、術前準備9、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護10、重視多發(fā)傷員急救心理護理多發(fā)傷的再估計多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。必須進行動態(tài)觀察。再次查體，再次復查，再次評估再估計的重點有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。章節(jié)2復合傷基本介紹兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學、生物武器傷等。復合傷復合傷的臨床特征?1、傷情重??????●ISS＞16分占絕大多數(shù)??????●多系統(tǒng)、多器官??????●早期低氧血癥＞90%????????呼吸困難型????????隱蔽型?復合傷的臨床特征?2、休克多?＞50%????????嚴重創(chuàng)傷刺激????????急性大出血????????心泵效率↓????????胸、腹→67%???????休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%????????＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%

復合傷的臨床特征?3、易漏診????損傷部位多；明顯、隱蔽同在?●原因?：開放、閉合并存；傷員不能如實訴述傷情；檢查者思維定勢，檢查不細?●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷?4、處理順序矛盾?●復合傷動態(tài)過程、多科損傷、約50%需手術?●局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾?●抓住危及生命的要害?●先急后緩，先重后輕?????胸→腹→顱→四肢復合傷的評估?A（Airmay）氣道是否通暢?●氣道——口、鼻、咽、喉及氣管?●顱腦傷——舌根后墜堵喉入口?●血凝塊——上呼吸道阻塞?●上、下頜骨折——氣道狹窄?●義齒、嘔吐物——氣道阻塞?●喉鳴言——氣道不全阻塞復合傷的評估?B（Breathing）呼吸是否正常?●鎖骨上窩、肋間隙下陷——氣道阻塞●粘膜、皮膚紫紺——多發(fā)肋骨骨折，氣胸，頸髓損傷?●呼吸窘迫，膚色紫紺——肺挫傷，出血，炎癥，失血↑?●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），2-6min↓——呼吸，5-10min心跳復合傷的評估?C（Circulation）●低血容量休克——失血、血漿外滲?●心源性休克——張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓?●正常血液占體重比率——男7.6??女7?.2?（7%）?●輕度休克——失血為血容量10-20%?●中度休克——失血為血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h?●重度休克——失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷?●收縮壓?：橈A—80mmHg???腹A—70mmHg??頸A—60mmHg?●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54?????※休克指數(shù)＜1……血容量損失＜1/4??????※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3??????※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3?●休克是創(chuàng)傷致死的主要原因??????*嚴重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%??????*腹外傷伴肝脾破裂………………80%??????*嚴重骨盆骨折……35%??????*嚴重四肢骨折……25%??????*復合傷…………50%～70%復合傷的評估?D（Disabiling）功能障礙與否●顱高壓——頭痛、惡心、頻繁嘔吐?●瞳孔變化?????※雙側(cè)等大，一側(cè)光反應不靈—該例病損?????※一側(cè)擴大，對光反應遲鈍或消失伴意識????????↓—該側(cè)海馬回疝?????※一側(cè)散大，光反應消失，對側(cè)正常，意?????????識正?！獎友跱損傷?????※對側(cè)散大，光反應消失—腦疝晚期?????※雙側(cè)縮小，針尖大小—腦干損傷（橋腦）?????※雙側(cè)大小不等，形態(tài)不規(guī)則—腦干損傷（中腦）?●肢體活動?????※肌力——主動運動，常見偏癱??????????0級——癱瘓（完全失動）????1級——指、趾微動??????2級——肢體水平移動?3級——能抗地心引力動作????4級——肌力輕度減退?????※肌張力——被動運動?????????肌張力增高，反射亢進——錐體束受累?????????肌張力增高，反射亢進，強直抽搐，角弓反張——腦干損傷?復合傷的評估?E（Exposure）暴露全身，尋找危及生命傷●C=cardiac（心臟）??●P=pelvis（骨盆）?●R=respiratory（呼吸）??●L=limb（四肢）?●A=abdomen（腹部）●A=arteries（動脈）?●A=spina（脊髓）??????●N=nerves（神經(jīng)）?●H=head（頭顱）?●一看：血染、蒼白、頸V怒張、紫紺、血尿、變形?●二摸：B、BP、捻發(fā)音、波動感、壓痛?●三聽：呼吸音?●四問：病史復合傷的急救處理●先救命，后治傷?●注意三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的情況?????????※通氣障礙????????※循環(huán)障礙??????????????※未控制的活動性出血?搶救的程序VICP-V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧-I（