兩種不同麻醉方法對(duì)老年患者股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的分析

第第頁(yè)兩種不同麻醉方法對(duì)老年患者股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的分析[摘要]目的:探討全麻與腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法:將60例65歲以上擇期行股骨頭置換術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組,全麻組(Ⅰ組)靜注芬太尼、丙泊酚、羅庫(kù)溴銨快速誘導(dǎo)插管,用瑞芬太尼[0.05～0.20μg/(kg?min)]和丙泊酚[3～6mg/(kg?h)]持續(xù)輸注維持麻醉;腰-硬聯(lián)合麻醉組(Ⅱ組)選擇L3～4椎間隙行腰-硬聯(lián)合穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔推注0.5%布比卡因1.0～1.8ml,必要時(shí)硬膜外追加1.6%利多卡因,輔用咪唑1～2mg或芬太尼50～100μg。兩組麻醉前及術(shù)后1、4、8、24h應(yīng)用MMSE測(cè)試方法評(píng)定其認(rèn)知功能。結(jié)果:38例出現(xiàn)術(shù)后精神功能障礙,兩組總發(fā)生率為63.3%。與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后1hMMSE值均明顯降低(P0.05)。結(jié)論:全麻與腰-硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方法對(duì)老年患者股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響無(wú)顯著差異。

[關(guān)鍵詞]老年患者;術(shù)后認(rèn)知功能;腰-硬聯(lián)合麻醉;全程靜脈麻醉

[中圖分類號(hào)]R614[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210(2010)05(b)-023-03

Analysisoftwodifferentanesthesiainthepostoperativecognitivedysfunctionofelderlypatientsunderwentfemoralheadreplacement

XIAOHuaxin,XUYoufang

(DepartmentofAnesthesia,DafengHospitalofChaoyangDistrict,ShantouCity,Shantou515154,China)

[Abstract]Objective:Toexploreandspinalanesthesia-epiduralanesthesiainelderlypatientswithfemoralheadreplacementforpostoperativecognitivefunction.Methods:60casesagedolderthan65yearsofselectivelineofthefemoralheadarthroplastypatientswererandomlydividedintotwogroups,generalanesthesiagroup(groupⅠ)performedintravenousinjectionofFentanyl,Propofol,RocuroniumBromiderapidinductionofintubation,withRemifentanil[0.05-0.20μg/(kg?min)]andPropofol[3-6mg/(kg?h)]continuousinfusiontomaintainanesthesia;spinal-epiduralanesthesiagroup(groupⅡ)selectedL3-4intervertebrallumbar-epiduralpuncture,subarachnoidBupivacaine0.5%for1.0-1.8ml,ifnecessary,anadditional1.6%epiduralLidocainewasused,complementedwith1-2mgImidazoleor50-100μgFentanyl.MMSEtestwasappliedinthetwogroupsbeforeanesthesiaand1,4,8and24haftersurgerytoassessthecognitivefunction.Results:38casesofpostoperativementaldysfunctionoccurs,theoverallincidenceofthetwogroupswas63.3%.ComparedwithpreoperativeMMSEvalues,thepostoperative1hMMSEvaluesofthetwogroupsweresignificantlylower(P0.05).Conclusion:Theimpactofanesthesiaandspinal-epiduralanesthesiahasnodifferenceincognitivedysfunctionofelderlypatientsafterfemoralheadreplacement.

[Keywords]Elderlypatients;Postoperativecognitivefunction;Waist-hardcombinedanaesthesia;Totalintravenousanesthesia

術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。這種術(shù)后人格、社交能力、認(rèn)知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction,POCD)。POCD不僅使患者的自理能力降低,生活質(zhì)量下降,還導(dǎo)致并發(fā)癥和病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)療費(fèi)用增加。目前,老年人POCD的病因和發(fā)生機(jī)制還不十分清楚,全身麻醉藥的中樞作用機(jī)制可能是其原因之一,殘留的麻醉藥可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能,不同的麻醉方法及藥物對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)也有不同程度的影響。本研究通過比較全身麻醉和腰-硬聯(lián)合麻醉兩種不同麻醉方法在60例老年患者股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的情況,為老年患者行股骨頭置換術(shù)的麻醉方法及藥物的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2008年1月～2010年1月我院60例行擇期股骨頭置換術(shù)的患者,其中,男38例,女22例;年齡65～98歲;體重48～84kg;ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。除外有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病,長(zhǎng)期服用大量鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥,有酗酒史或藥物依賴史,術(shù)前采用簡(jiǎn)易精神態(tài)量表(MMSE)評(píng)分≤23分或術(shù)前MMSE測(cè)試不依從、無(wú)法溝通者。隨機(jī)分為全麻組(Ⅰ組)及腰-硬聯(lián)合麻醉組(Ⅱ組),每組30例,兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后1、4、8、24h行MMSE評(píng)分。

1.2方法

所有患者均無(wú)術(shù)前用藥,患者入手術(shù)室后,開放上肢靜脈通路,術(shù)中監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、ECG,術(shù)中輸注乳酸林格液以及6%羥乙基淀粉,晶膠比為1∶2,根據(jù)需要輸血。Ⅰ組:麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射丙泊酚1.5～2.0mg/kg,芬太尼2～3μg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg,氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,呼吸參數(shù)設(shè)定為:潮氣量8ml/kg,呼吸頻率12次/min,氧流量1L/min。麻醉維持采用瑞芬太尼[0.05～0.20μg/(kg?min)]和丙泊酚[3～6mg/(kg?h)]推注泵持續(xù)輸注,根據(jù)需要間斷追加羅庫(kù)溴銨10～15mg。Ⅱ組:選擇L3～4椎隙硬膜,在確認(rèn)硬膜外穿刺針位于硬膜外腔后,以筆尖樣腰麻穿刺針穿入蛛網(wǎng)膜下腔,見腦脊液后,根據(jù)體重差異推注0.5%布比卡因1.0～1.8ml,如果麻醉平面不夠,硬膜外追加1.6%利多卡因。腰-硬聯(lián)合組術(shù)中均給予面罩吸氧,必要時(shí)輔用咪唑1～2mg,或芬太尼50～100μg。全麻組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈自控鎮(zhèn)痛,方法為芬太尼8μg/ml,持續(xù)給2ml/h,患者自控鎮(zhèn)痛給藥,每15分鐘給予0.5ml。腰-硬聯(lián)合組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用0.15%羅哌卡因+2μg/ml芬太尼,首次劑量3ml,設(shè)定持續(xù)輸注劑量2ml/h,自控鎮(zhèn)痛量,每15分鐘給予0.5ml。鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估,記錄術(shù)后4、8、12、24、48h各時(shí)間點(diǎn)的評(píng)分。

1.3POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)

分別在術(shù)前,術(shù)后1、4、8、24h采用MMSE評(píng)估患者的認(rèn)知功能,通過詢問患者一系列問題,包括時(shí)間和地點(diǎn)的定向力、注意力、計(jì)算能力、短期回顧、語(yǔ)言即刻回憶和復(fù)制一個(gè)圖形的能力等內(nèi)容來(lái)定量評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能。該項(xiàng)測(cè)試最高分為30分,術(shù)后較術(shù)前低2分為認(rèn)知功能障礙[1]。為將實(shí)驗(yàn)誤差降到最低,由同一測(cè)試者完成。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用SPSS14.0軟件進(jìn)行分析,組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P

2結(jié)果

2.1一般情況

兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量和補(bǔ)液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1兩組一般資料比較(x±s)

Tab.1Comparisonofgeneralinformationofthetwogroups(x±s)

2.2術(shù)后自控鎮(zhèn)痛

兩組鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。見圖1。

2.3MMSE評(píng)分

兩組患者術(shù)前MMSE評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),術(shù)后1hMMSE評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(P

表2兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(x±s,分)

Tab.2ComparisonofMMSEscoreoftwogroups(x±s,score)

與術(shù)前比較,⑴P

Comparedwithbeforeoperation,⑴P

2.4術(shù)后精神功能障礙

38例出現(xiàn)術(shù)后精神功能障礙,兩組總發(fā)生率為63.3%。兩組各時(shí)間點(diǎn)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3兩組患者的認(rèn)知功能障礙比較[n(%)]

Tab.3Comparisonofcognitiveimpairmentoftwogroups[n(%)]

3討論

3.1POCD的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

POCD發(fā)生于心臟手術(shù)后已得到公認(rèn),近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究學(xué)者發(fā)現(xiàn),POCD在老年非心臟手術(shù)患者中也有較高的發(fā)生率,尤其在老年骨科關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生率更高。據(jù)報(bào)道,股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的老年患者中有44%發(fā)生POCD[2],岑雁源等[3]報(bào)道在老年患者行關(guān)節(jié)手術(shù)后POCD發(fā)生率高達(dá)70%,本研究中其發(fā)生率為63.3%。目前臨床上對(duì)于麻醉后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的方法很多,而且沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇MMSE測(cè)試方法,因?yàn)樗哂休^高的有效性和可信性,且簡(jiǎn)便易行,適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。Anthony等[4]的研究表明,MMSE的敏感性為87%,特異性為82%。

3.2全麻和椎管內(nèi)麻醉對(duì)POCD的影響

有學(xué)者對(duì)有關(guān)比較全麻和椎管內(nèi)麻醉對(duì)POCD的影響的文獻(xiàn)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)在24項(xiàng)研究中,有23項(xiàng)認(rèn)為椎管內(nèi)麻醉和全麻對(duì)POCD的影響是相似的[5],本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。Campbell等[6]認(rèn)為全麻和局麻后認(rèn)知能力無(wú)顯著差異,但全麻組的選擇反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這種差異,可能因?yàn)楸狙芯恐腥榻M采用瑞芬太尼+丙泊酚全憑靜脈麻醉,由于瑞芬太尼是一種超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥[7],其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵,可被血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解,這種特殊的代謝方式使其具有作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積作用等優(yōu)點(diǎn),故可安全應(yīng)用于老年人,減少蘇醒延遲的發(fā)生。老年患者一般反應(yīng)遲鈍,應(yīng)激能力較差,對(duì)中樞性抑制藥(如全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥及阿片類鎮(zhèn)痛藥)均很敏感。因此,麻醉劑量均較年輕患者小,盡量使用生理干擾較少、停止麻醉后能迅速恢復(fù)的麻醉方法[8]。

3.3發(fā)生POCD的相關(guān)因素

發(fā)生POCD的相關(guān)因素包括,①高齡:本組患者均≥65歲。②術(shù)前緊張:患者精神緊張易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高,以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài),從而誘發(fā)POCD。③術(shù)前并存內(nèi)科伴發(fā)病:如高血壓、糖尿病等,尤其是糖尿病存在代謝紊亂,在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況下易引起機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及體內(nèi)中間代謝產(chǎn)物蓄積和吸收,對(duì)大腦造成損害。④抗膽堿能藥:如阿托品、東莨菪堿等,與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙有關(guān)。該類藥物用作術(shù)前用藥時(shí),可導(dǎo)致與劑量相關(guān)的記憶功能損害。老年患者術(shù)前使用東莨菪堿致遺忘作用最明顯,術(shù)后更易發(fā)生譫妄、躁動(dòng)[9]。阿托品作用強(qiáng)度次之,術(shù)后出現(xiàn)明顯的短時(shí)記憶缺失,而本研究中術(shù)前一般不使用抗膽堿能藥,全麻組術(shù)后不使用阿托品和新斯的明拮抗,確實(shí)需要使用抗膽堿能類藥時(shí)僅使用格隆溴銨(又稱胃長(zhǎng)寧),因其不易透過血-腦屏障,其抗膽堿能作用主要局限于周圍神經(jīng)系統(tǒng),較少產(chǎn)生中樞性作用,術(shù)后無(wú)明顯的認(rèn)知功能改變。⑤術(shù)后疼痛是POCD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素,作為POCD的危險(xiǎn)因素一直未得到足夠重視。有報(bào)道對(duì)隨機(jī)采用靜脈注射或硬膜外法鎮(zhèn)痛的觀察中,兩者鎮(zhèn)痛效果和POCD發(fā)生率均無(wú)顯著差異;而對(duì)一組老年患者肌注鎮(zhèn)痛和自控鎮(zhèn)痛的評(píng)分進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)前者評(píng)分高,且精神紊亂者較多,本研究中60例患者采用靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛均達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

3.4POCD的治療方法

目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí),但下列措施可能有助于患者的恢復(fù):吸氧,保持循環(huán)穩(wěn)定,糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂,對(duì)于血壓、心率平穩(wěn)的患者,靜脈注射氟哌利多0.025mg/kg,同時(shí)復(fù)合靜脈注射異丙酚0.5mg/kg;對(duì)于低血壓、心率不平穩(wěn)的患者,靜注咪唑安定0.05mg/kg并維持循環(huán)穩(wěn)定,必要時(shí)推注芬太尼1μg/kg。低氧患者用藥后面罩給氧,心動(dòng)過速及高血壓患者對(duì)癥處理。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙,立即停用可疑藥物,并給予鎮(zhèn)靜治療,必要時(shí)給予催眠鎮(zhèn)靜藥物[10]。張捷等[11]研究發(fā)現(xiàn),大鼠腹腔注射咪唑安定,出現(xiàn)東莨菪堿所致的認(rèn)知功能障礙加重的現(xiàn)象,可能與咪唑安定增加海馬受體的抑制有關(guān)。而大量臨床研究證實(shí)使用然咪唑安定有效果,而并沒有增加POCD的發(fā)生。針對(duì)ISPOCD的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前使用苯二氮■類藥物可降低老年患者術(shù)后長(zhǎng)期POCD的發(fā)病率,術(shù)后使用苯二氮■類藥物對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期POCD的發(fā)病率無(wú)影響,苯二氮■類藥物是否對(duì)POCD有保護(hù)作用還需進(jìn)一步證實(shí)。

因老年患者股骨頭置換術(shù)后POCD發(fā)生率高,對(duì)患者造成的危害非常大,且容易被醫(yī)護(hù)人員所忽視。因此,必須對(duì)其可能的危險(xiǎn)因素和臨床特點(diǎn)有足夠的認(rèn)識(shí),盡量消除促使POCD發(fā)生的各種因素,術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)精神癥狀,積極尋找病因,在排除器質(zhì)性病變的情況下,早期給予相應(yīng)的藥物治療,預(yù)后良好。重視預(yù)防、及時(shí)診斷和積極治療POCD,以減少術(shù)后并發(fā)癥和降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]RohanD,BuggyDJ,CrowleyS,etal.Increasedincidenceofpostoperativecognitivedysfunction24hrafterminorsurgeryintheelderly[J].CanJAnaesth,2005,52(2):137-142.

[2]BerqqrenD,GustafsonY,EriksonB,etal.Postoperativeconfusionafteranesthesiainelderlypatientswithfemoralneckfractures[J].Analg,1987,66(6):497-504.

[3]岑雁源,林曉蜂,易仁合,等.腰硬聯(lián)合麻醉與氣管插管全麻對(duì)人術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2009,15(2):32-34.

[4]AnthonyJC,LekescheL,NiazU,etal.Limitsofthe/mini-mentalstateasascreeningtestfordementiaanddeliriumamonghospitalpatients[J].PsycholMed,1982,12(2):397-408.

[5]JevtovicTV,HartmanRE,LzumiY,etal.Earlyexposuretocommonanestheticagents