咳嗽的病例分享李章生

咳嗽的病例分享李章生第1頁(yè)/共81頁(yè)病例1（2016-2外院首診）1、患者中年女性，56歲2、既往2型糖尿病病史3年，不規(guī)律服藥，血糖控制不詳。否認(rèn)過(guò)敏性疾病、結(jié)核、腫瘤病史；否認(rèn)吸煙史3、主訴：咳嗽1周。4、現(xiàn)病史：患者1周前出現(xiàn)咳嗽、少痰，白天夜間均有出現(xiàn)，與油煙等刺激性氣味無(wú)相關(guān)，自覺(jué)有少許胸悶、氣緊，無(wú)咽癢，無(wú)反酸、噯氣。精神、胃納可，二便如常。5、查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音2第2頁(yè)/共81頁(yè)初步診斷？

PrimarydiagnosisImp：咳嗽？病例1（2016-2外院）3第3頁(yè)/共81頁(yè)主要內(nèi)容一、咳嗽的定義；二、咳嗽的分類與病因三、慢性咳嗽的診斷原則與流程四、慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療第4頁(yè)/共81頁(yè)一、咳嗽的定義定義：

咳嗽是機(jī)體的防御性神經(jīng)反射

利：有利于清除呼吸道分泌物和有害因子

弊：但頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響第5頁(yè)/共81頁(yè)咳嗽—最常見(jiàn)的呼吸道癥狀咳嗽是呼吸專科門(mén)診和社區(qū)門(mén)診患者最常見(jiàn)的癥狀，在國(guó)內(nèi)?？崎T(mén)診中，慢性咳嗽患者約占三分之一以上胸部影像學(xué)無(wú)明顯異常的慢性咳嗽，80%～90%長(zhǎng)期被誤診為急性或慢性支氣管炎因診斷不清常在各大醫(yī)院就診反復(fù)檢查，或者長(zhǎng)期大量使用抗菌和鎮(zhèn)咳藥物，收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第6頁(yè)/共81頁(yè)1977年

發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述（ArchInternMed1977;137:1186-91）引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平咳嗽診治研究的大事記1998年首個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的咳嗽診治指南在美公布（CHEST1998;114,Supplement:133S-181S）參與該制定指南的委員會(huì)成員來(lái)自世界各地：澳大利亞,加拿大,英國(guó),美國(guó)2005年中國(guó)首個(gè)咳嗽的診斷與治療指南公布(中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44)2009年咳嗽的診斷與治療指南（2009版）2015年咳嗽的診斷與治療指南（2015版）第7頁(yè)/共81頁(yè)一、咳嗽的分類與病因按時(shí)間分類：急性咳嗽<3周：普通感冒與急性氣管-支氣管炎亞急性咳嗽為3～8周：感染后咳嗽（PIC）慢性咳嗽>8周按性質(zhì)分類干咳濕咳：每天痰量大于10ml8第8頁(yè)/共81頁(yè)急性咳嗽的診斷與治療9第9頁(yè)/共81頁(yè)常見(jiàn)病因：普通感冒和急性氣管-支氣管炎。也可導(dǎo)致：哮喘、慢支、支擴(kuò)等原有疾病加重。越來(lái)越多：環(huán)境因素或職業(yè)暴露。嚴(yán)重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、氣胸、

肺栓塞及異物吸入。

急性咳嗽急性咳嗽要注意是否伴有重癥疾病10第10頁(yè)/共81頁(yè)如何選擇檢查？

Diagnosticexamination輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高，

胸片提示：支氣管炎。病例1（2016-2外院）11第11頁(yè)/共81頁(yè)診斷

diagnosis診斷：急性咳嗽：急性細(xì)菌性支氣管炎病例1（2016-2外院）12第12頁(yè)/共81頁(yè)急性咳嗽的治療普通感冒：以對(duì)癥治療為主，一般無(wú)需用抗菌藥物。減充血?jiǎng)簜温辄S麻堿等，通過(guò)選擇性收縮呼吸道粘膜血管，減輕水腫、充血。抗過(guò)敏藥：第一代抗組胺藥（撲爾敏、異丙嗪等），通過(guò)抑制腺體分泌，減少鼻分泌物后流對(duì)咽喉部的刺激，減輕咳嗽癥狀。止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬或可待因）、中成藥如蘇黃止咳膠囊等。退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。復(fù)方制劑，如復(fù)方甘草劑（片和口服液）等。13第13頁(yè)/共81頁(yè)急性咳嗽的治療急性氣管-支氣管炎：以對(duì)癥治療為主。有細(xì)菌感染證據(jù)，如咳膿性痰或外周血白細(xì)胞增高者，可依據(jù)感染的病原體及藥敏試驗(yàn)選擇抗菌藥物。在未得到藥敏結(jié)果之前，可選用β-內(nèi)酰胺類、喹喏酮類等口服抗菌藥物。伴咳喘的成人急性支氣管炎，使用β受體激動(dòng)劑可能受益。14第14頁(yè)/共81頁(yè)病例1（2016-2外院）1、患者中年女性，57歲2、既往2型糖尿病病史3年，不規(guī)律服藥，血糖控制不詳。否認(rèn)過(guò)敏性疾病、結(jié)核、腫瘤病史；否認(rèn)吸煙史3、主訴：咳嗽1周余。4、現(xiàn)病史：患者一周前出現(xiàn)咳嗽、少痰，白天夜間均有出現(xiàn)，與油煙等刺激性氣味無(wú)相關(guān)，自覺(jué)有少許胸悶、氣緊，無(wú)咽癢，無(wú)反酸、噯氣。精神、胃納可，二便如常。5、查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音按咳嗽支炎治療，無(wú)效，仍然咳嗽15第15頁(yè)/共81頁(yè)病例2患者女性，32歲。主訴：因“咳嗽1月余”就診。現(xiàn)病史：患者1月前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、少量白色粘痰，咽癢明顯，白天夜間均有出現(xiàn)，說(shuō)話時(shí)易誘發(fā)，無(wú)胸悶氣促，無(wú)發(fā)熱，無(wú)反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。既往史、個(gè)人史無(wú)特殊。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。心肺無(wú)特殊。余查體無(wú)異常。血常規(guī)、胸片未見(jiàn)異常。亞急性病程PIC?亞急性咳嗽為3～8周：感染后咳嗽（PIC）16第16頁(yè)/共81頁(yè)亞急性咳嗽的診斷與治療17第17頁(yè)/共81頁(yè)最常見(jiàn)的原因是PIC，其次是CVA、EB、UACS等。處理時(shí)首先明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并經(jīng)驗(yàn)性治療，無(wú)效者考慮其他病因單純依靠病史和癥狀診斷PIC可能造成CVA，EB的漏診，建議有條件時(shí)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（2C）。

亞急性咳嗽18第18頁(yè)/共81頁(yè)定義：呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3~8周胸片檢查無(wú)異常以病毒感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)，又稱“感冒后咳嗽”。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生。

PIC/感染后咳嗽19第19頁(yè)/共81頁(yè)常為自限性，多能自行緩解，也有部分咳嗽發(fā)展為慢性?？人园Y狀明顯者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血?jiǎng)?fù)方甲氧那明治療PIC有效（2C）。孟魯司特對(duì)PIC無(wú)效，不建議使用（2B）。ICS治療PIC效果不確切，不建議使用（2B）。蘇黃止咳膠囊治療PIC有效（2C）。

PIC/感染后咳嗽20第20頁(yè)/共81頁(yè)遷延性感染性咳嗽，常由肺炎支原體、衣原體引起，也可由細(xì)菌（常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌）引起。肺炎支原體、衣原體引起的使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類有效（2C）。G+球菌引起的使用阿莫西林或頭孢菌素類藥物，療程2~3周（2B）。PIC/感染后咳嗽21第21頁(yè)/共81頁(yè)病例3患者女性，28歲。主訴：因“咳嗽2月余”就診?，F(xiàn)病史：患者2月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、少量白色粘痰，聞及油煙等刺激性氣味易誘發(fā)，白天夜間均有出現(xiàn)，伴有鼻塞、流涕，無(wú)胸悶氣促，無(wú)發(fā)熱，無(wú)反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。既往史有過(guò)敏性鼻炎。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。心肺無(wú)特殊。余查體無(wú)異常。血常規(guī)、胸片未見(jiàn)異常。診斷?慢性病程慢性咳嗽>8周22第22頁(yè)/共81頁(yè)慢性咳嗽的診斷與治療23第23頁(yè)/共81頁(yè)咳嗽的分類與病因慢性咳嗽的分類根據(jù)胸片有無(wú)異常分為：胸片有明確病變者胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的慢性咳嗽國(guó)內(nèi)慢性咳嗽患者以30-40歲最多，男女比例接近，而歐美地區(qū)以50-60歲最多，且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)。24不明原因慢性咳嗽常見(jiàn)病因上氣道咳嗽綜合征(UACS)咳嗽變異型哮喘CVA非哮喘嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）胃食道返流GERD變應(yīng)性咳嗽AC感染后咳嗽PIC藥物相關(guān)性咳嗽DAC吸煙或環(huán)境污染咳嗽的分類與病因25第25頁(yè)/共81頁(yè)不明原因慢性咳嗽少見(jiàn)病因氣道內(nèi)膜病變(腫瘤，結(jié)核，異物等〕肺癌肺結(jié)核特殊感染職業(yè)性咳嗽支氣管擴(kuò)張心力衰竭間質(zhì)性肺疾病其他（氣道內(nèi)膜疾病，特發(fā)性等)二、咳嗽的分類與病因26第26頁(yè)/共81頁(yè)慢性咳嗽其它少見(jiàn)和罕見(jiàn)病因27第27頁(yè)/共81頁(yè)無(wú)明確病變常見(jiàn)慢性咳嗽病因的診治慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜明確病因是治療成功的關(guān)鍵多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素28第28頁(yè)/共81頁(yè)哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：刺激性干咳，比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、油煙等易誘發(fā)或加重。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1A）:1）慢性咳嗽、常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+），或PEF平均變異率＞10%；或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；

3）抗哮喘治療有效。CVA/咳嗽變異型哮喘可臨床診斷29第29頁(yè)/共81頁(yè)治療：同典型哮喘。

推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑（1B），療程8周以上，部分長(zhǎng)期治療。

必要時(shí)短期口服糖皮質(zhì)激素（10~20mg/d，3~5d）（2C）。預(yù)后

CVA/咳嗽變異型哮喘30第30頁(yè)/共81頁(yè)注意：1、其他原因的慢性咳嗽也可同樣存在這些誘因。2、支氣管舒張劑治療有效緩解咳嗽是CVA的一個(gè)重要臨床特征，但有30%患者對(duì)單純的支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳，不建議將支氣管舒張劑治療有效作為一條標(biāo)準(zhǔn)。3、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特）治療CVA有效（2B），蘇黃止咳膠囊治療有效（2B）。4、病程長(zhǎng)，氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰Eos高是發(fā)展為哮喘的高危因素。5、長(zhǎng)期吸入ICS可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生（2B）。CVA/咳嗽變異型哮喘31第31頁(yè)/共81頁(yè)病例3患者女性，28歲。主訴：因“咳嗽2月”就診。現(xiàn)病史：患者2月前感冒后出現(xiàn)咳嗽、少量白色粘痰，聞及油煙等刺激性氣味易誘發(fā)，白天夜間均有出現(xiàn)，伴有鼻塞、流涕，無(wú)胸悶氣促，無(wú)發(fā)熱，無(wú)反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。既往史有過(guò)敏性鼻炎。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。心肺無(wú)特殊。余查體無(wú)異常。血常規(guī)、胸片未見(jiàn)異常。診斷：CVA慢性病程慢性咳嗽>8周32第32頁(yè)/共81頁(yè)病例4患者男性，32歲。主訴：因“反復(fù)咳嗽1年余，再發(fā)2月”就診?，F(xiàn)病史：患者1年前反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、少痰，白天為主，與油煙等刺激性因素?zé)o相關(guān)，咽癢，間有反酸、噯氣，胃部不適。曾多次在當(dāng)?shù)亻T(mén)診就診，檢查肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性?？诜幬镏委熡泻棉D(zhuǎn)，但易反復(fù)。2月前感冒后再次出現(xiàn)上述癥狀，門(mén)診血常規(guī)、胸片未見(jiàn)異常。精神、胃納、二便正常。既往史、個(gè)人史無(wú)特殊。查體：咽充血（++），雙側(cè)扁桃體I度腫大，可見(jiàn)濾泡增生。心肺無(wú)特殊。腹軟，輕壓不適，無(wú)反跳痛。1、UACS?2、GERC?33第33頁(yè)/共81頁(yè)由各種上呼吸道疾病引起的咳嗽綜合征。其基礎(chǔ)病以鼻炎、鼻竇炎為主，還與慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等咽喉部疾病有關(guān)。臨床表現(xiàn)：除咳嗽、咳痰外，隨潛在疾病不同而有較大差異，且缺少特異性。診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天為主，入睡后較少；2）有鼻部或咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史；3）輔助檢查支持鼻部或咽喉疾病的診斷；4）針對(duì)病因治療后咳嗽可緩解。UACS/上氣道咳嗽綜合征34第34頁(yè)/共81頁(yè)UACS/上氣道咳嗽綜合征喉咽部呈鵝卵石樣觀鼻后滴流35第35頁(yè)/共81頁(yè)治療：根據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)病而定。

UACS/上氣道咳嗽綜合征36

UACS/上氣道咳嗽綜合征減充血?jiǎng)郝辄S堿、羥甲唑啉、苯腎上腺素37第37頁(yè)/共81頁(yè)病例5患者女性，45歲。主訴：因“咳嗽2月余”就診。現(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、無(wú)痰，與油煙等刺激性氣味無(wú)相關(guān)，白天為主，無(wú)胸悶氣促，無(wú)發(fā)熱，無(wú)反酸、噯氣。精神、胃納、二便正常。近期發(fā)現(xiàn)高血壓，有口服降壓藥物治療。查體：咽充血（+），雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。心肺無(wú)特殊。余查體無(wú)異常。血常規(guī)、胸片、肺功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性未見(jiàn)異常。診斷?38第38頁(yè)/共81頁(yè)以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，痰EOS增高，但氣道炎癥范圍較局限。大約1/3患者合并變應(yīng)性鼻炎。臨床表現(xiàn)（缺乏特異性）：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一癥狀），干咳或少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴夜間咳嗽。油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。2）無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀。3）肺通氣功能和呼氣峰流速變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)。EB/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎39第39頁(yè)/共81頁(yè)既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起EB的報(bào)道(2C)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量黏痰；2）X線胸片正常；3）肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，PEF平均周變異率正常；4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%；5）排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾?。?）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。EB/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎40第40頁(yè)/共81頁(yè)治療：首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上（2C）。初始治療可聯(lián)合潑尼松口服10~20mg/d，持續(xù)3~5天。小劑量激素?zé)o效，應(yīng)注意是否存在EOS增高有關(guān)的全身性疾病。預(yù)后：半數(shù)以上EB患者治療緩解后會(huì)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素：合并鼻炎和持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞炎癥國(guó)外報(bào)道少數(shù)EB患者發(fā)展為氣流阻塞性疾?。ㄏ蚵璺危〦B/嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎41第41頁(yè)/共81頁(yè)慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞不高，應(yīng)考慮AC的可能（2C）。

臨床表現(xiàn)：1）刺激性干咳，多陣法性，白天或夜間均可咳嗽。2）油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)，常伴有咽喉發(fā)癢。3）通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常。AC/變應(yīng)性咳嗽42第42頁(yè)/共81頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳；2）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；3）誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高；4）具有下列指征之一：a有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史；b變應(yīng)原皮試陽(yáng)性；c血清總IgE或特異性IgE增高；5）糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效。治療：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物。ICS治療4周以上，初期可短期口服糖皮質(zhì)激素（3~5d）（2C）。AC/變應(yīng)性咳嗽43第43頁(yè)/共81頁(yè)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細(xì)胞不高咳嗽無(wú)無(wú)IgE↑ACEB、CVA、典型哮喘及AC的比較44第44頁(yè)/共81頁(yè)胃食管反流病的一種特殊類型，因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：1）干咳或少量白色黏痰（可為唯一表現(xiàn)）大多發(fā)生在日間和直立位以及體位變換時(shí)。

2）進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽。3）40%~68%的患者可伴有反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。GERC/胃食管反流性咳嗽45第45頁(yè)/共81頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2C）：1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；2）24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè):Demeester積分≥12.70，或SAP≥80%；

但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果未必異常。食管pH值監(jiān)測(cè)聯(lián)合腔內(nèi)阻抗能識(shí)別包括非酸反流在內(nèi)的所有胃食管反流，是目前最靈敏可靠的GERC診斷手段。3）抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。GERC/胃食管反流性咳嗽46第46頁(yè)/共81頁(yè)GERC/胃食管反流性咳嗽沒(méi)有條件進(jìn)行24h食管pH值診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)性咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。（2）患者伴有典型的胸骨后燒灼感、反酸等反流癥狀或胃食管反流病問(wèn)卷（GerdQ）≥8分。（3）排除CVA、UACS、EB等慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，或按這些疾病治療效果不佳等特征時(shí)應(yīng)考慮GERC的可能，可進(jìn)行診斷性治療（2B）。推薦采用PPI試驗(yàn)（2C）：服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑20~40mg，2次/d），診斷性治療時(shí)間不少于2周?？狗戳髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERC。47第47頁(yè)/共81頁(yè)

治療：1）調(diào)整生活方式：減肥，避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)（2D）。2）制酸藥：推薦抗酸療法作為GERC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法（1A），如PPI或H2受體拮抗劑。PPI需餐前半小時(shí)或1小時(shí)服用，療程至少8周。3）促胃動(dòng)力藥：建議在制酸藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合促胃動(dòng)力藥，如莫沙必利、多潘立酮（1D）。GERC/胃食管反流性咳嗽4849ASTHMAUACSGERD病因可互相重疊OTHEREB第49頁(yè)/共81頁(yè)慢性咳嗽的其它病因慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張氣管-支氣管結(jié)核ACEI和其他藥物誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌心因性（習(xí)慣性、中樞性）咳嗽等50第50頁(yè)/共81頁(yè)支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時(shí)是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀，有時(shí)可聞及局限性吸氣期干啰音。CT(特別是HRCT)顯示支氣管病變征象較胸片更敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可間接提示診斷。普通痰涂片找抗酸桿菌。支氣管鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段。51第51頁(yè)/共81頁(yè)52第52頁(yè)/共81頁(yè)藥物誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物常見(jiàn)副反應(yīng)，發(fā)生率約在5%～25%，占慢性咳嗽病因的1.7%～12%。與年齡、性別和ACEI劑量無(wú)關(guān)。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥1～4周后咳嗽消失或明顯減輕。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以替代ACEI。麥考酚酸嗎乙酯，呋喃妥因，異丙酚，β-受體阻斷劑，來(lái)氟米特，辛伐他汀，干擾素，奧美拉唑等也可誘發(fā)咳嗽。53第53頁(yè)/共81頁(yè)心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對(duì)常見(jiàn)，兒童咳嗽病因中占3%～10%。典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。排他性診斷，必須排除其他疾病方可診斷。暗示療法、心理疏導(dǎo)等心理治療措施可獲益?？啥唐趹?yīng)用止咳藥物輔助治療。對(duì)年齡大的患者可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮或抗憂郁等精神類藥物，輔以心理干預(yù)治療。54第54頁(yè)/共81頁(yè)咳嗽高敏綜合征部分慢性咳嗽患者進(jìn)行了全面檢查、治療之后，病因仍無(wú)法明確，稱為特發(fā)性咳嗽。以中年女性多見(jiàn)，常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對(duì)油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時(shí)講話及緊張亦會(huì)引起咳嗽，對(duì)目前的常規(guī)治療無(wú)效。由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，故用“咳嗽高敏綜合征”來(lái)描述此類慢性咳嗽患者。藥物治療：加巴噴丁、阿米替林，巴氯芬、卡馬西平等。非藥物治療：語(yǔ)言病理治療及咳嗽抑制性理療。55第55頁(yè)/共81頁(yè)慢性咳嗽病因診斷流程圖三、慢性咳嗽的診斷原則與流程56第56頁(yè)/共81頁(yè)慢性咳嗽的診斷遵循的原則重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史，職業(yè)和環(huán)境因素暴露史，吸煙史，用藥史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗(yàn)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的一線檢查（2B）FeNO檢查作為誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查的補(bǔ)充手段（2C）24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)建議列為二線檢查（2D）先考慮常見(jiàn)病，后考慮少見(jiàn)病。應(yīng)首先考慮UACS、CVA、EB、GERC、AC等常見(jiàn)病因的可能。57第57頁(yè)/共81頁(yè)、慢性咳嗽的診斷遵循的原則診斷和治療同步或順序進(jìn)行。

條件不具備可診斷性治療，根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無(wú)效時(shí)再選擇有關(guān)檢查（2C）。治療有效是明確病因診斷的前提。治療部分有效但未完全緩解，應(yīng)評(píng)估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的復(fù)合病因（2C）6.治療無(wú)效時(shí)應(yīng)評(píng)估是否診斷錯(cuò)誤，治療力度和時(shí)間是否足夠，有無(wú)影響治療療效的因素，如職業(yè)或環(huán)境暴露因素（2C）58第58頁(yè)/共81頁(yè)病史詢問(wèn)1.咳嗽的類型2.咳嗽的性質(zhì)3.咳嗽的時(shí)相4.咳嗽與體位的關(guān)系5.咳嗽的聲音6.咳痰的性狀7.伴隨癥狀8.既往疾病及用藥史9.家居環(huán)境職業(yè)接觸史59第59頁(yè)/共81頁(yè)病史詢問(wèn)詢問(wèn)咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色，以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無(wú)吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用

ACEI類藥物或其他藥物史等對(duì)診斷具有重要價(jià)值（1D）有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能（2B）夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘的診斷（coughvariantasthma，CVA）（2B）60病史詢問(wèn)有過(guò)敏性疾病史和家族史者應(yīng)注意排除過(guò)敏性鼻炎和支氣管哮喘（哮喘）相關(guān)的咳嗽（2C）干咳主要見(jiàn)于非感染性咳嗽，濕咳則以感染性咳嗽多見(jiàn)，特別是痰量較多、咳膿性痰者，應(yīng)首先考慮呼吸道感染性疾?。?C）伴隨鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感等，應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征（UACS）的可能（2C）伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮胃食管反流性咳嗽（GERC）的診斷（2C）61第61頁(yè)/共81頁(yè)體格檢查包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音、濕啰音和爆裂音肥胖體體型者應(yīng)注意睡眠呼吸暫停（OSA）或胃食管反流（GER）合并慢性咳嗽的可能多數(shù)慢性咳嗽患者無(wú)異常體征。體格檢查聞及呼氣期哮鳴音時(shí)，提示哮喘肺底聞及Velcro啰音，應(yīng)考慮間質(zhì)性肺疾病如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核。此外也應(yīng)注意有無(wú)心界擴(kuò)大、早搏、器質(zhì)性雜音等心臟體征62第62頁(yè)/共81頁(yè)相關(guān)輔助檢查血常規(guī)；影像學(xué)檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查肺功能檢查氣道高反應(yīng)性檢查FeNO檢查24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測(cè)氣管鏡……63第63頁(yè)/共81頁(yè)血常規(guī)外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù)CVA和EB患者的外周血嗜酸粒細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)。外周血嗜酸粒細(xì)胞顯著增高(>20％)提示寄生蟲(chóng)感染、嗜酸粒細(xì)胞性肺炎。64第64頁(yè)/共81頁(yè)相關(guān)輔助檢查—影像學(xué)檢查建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查（2D）發(fā)現(xiàn)明顯病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查。有可疑病變時(shí)，可進(jìn)一步進(jìn)行

CT檢查。有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、氣管管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等。不易發(fā)現(xiàn)的病變：支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等具有重要診斷價(jià)值（1D）。高分辨率CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。懷疑鼻竇炎時(shí)，首選鼻竇CT檢查（2D）。無(wú)明顯病變，則按慢性咳嗽診斷流程進(jìn)行檢查（見(jiàn)附件1）。應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)的X線檢查。65第65頁(yè)/共81頁(yè)相關(guān)輔助檢查—肺功能檢查對(duì)慢性咳嗽的病因診斷具有重要價(jià)值，推薦作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目（1B）肺通氣功能檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)：支氣管激發(fā)陽(yáng)性是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)PEF變異率（1B），PEF平均變異率>10%則支持CVA的診斷。66第66頁(yè)/共81頁(yè)相關(guān)輔助檢查—誘導(dǎo)痰檢查慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥最重要的一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，安全性和耐受性較好（1C）。誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）的主要指標(biāo)（1B），亦可用于CVA的輔助診斷（1C）。誘導(dǎo)痰檢測(cè)有助于指導(dǎo)ICS應(yīng)用，使慢性咳嗽患者獲益（1C）。建議采用單一濃度的高滲鹽水進(jìn)行超聲霧化，但應(yīng)盡量避免在48h內(nèi)對(duì)患者行多次誘導(dǎo)痰檢查（1C）。67第67頁(yè)/共81頁(yè)呼出氣一氧化氮(FeNO)近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)氣道炎癥檢查技術(shù)。FeNO增高（>32ppb）提示嗜酸粒細(xì)胞性炎癥或激素敏感性咳嗽可能性大。FeNO篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細(xì)胞性炎癥敏感性不高，大約40%的嗜酸粒細(xì)胞增高的患者FeNO水平正常（2C）。68第68頁(yè)/共81頁(yè)變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查檢測(cè)患者是否存在特應(yīng)質(zhì)確定變應(yīng)原類型，有助于變應(yīng)性疾病診斷過(guò)敏性鼻炎？變應(yīng)性咳嗽？約60%~70%的CVA和30%的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)。69第69頁(yè)/共81頁(yè)24h食管pH值—多通道阻抗監(jiān)測(cè)判斷胃食管反流的最常用和最有效的方法。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，獲得24h食管pH值<4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管pH值<4占監(jiān)測(cè)時(shí)間百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以DeMeester積分表示反流程度。實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率（SAP）。確定反流與咳嗽的關(guān)系。弱酸或弱堿等非酸反流檢查需采用食管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)(2C)。70第70頁(yè)/共81頁(yè)支氣管鏡檢查不作為慢性咳嗽的常規(guī)