傳染病第章第1節(jié)病毒性肝炎

主線課時(shí)一：病原學(xué)（A-E）課時(shí)一：流行病學(xué)（A-E）課時(shí)二：發(fā)病機(jī)制、病理（重點(diǎn):乙肝）課時(shí)二：病理生理、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn):乙肝）課時(shí)三：實(shí)驗(yàn)室檢查課時(shí)三：診斷課時(shí)四：治療、預(yù)防、預(yù)后當(dāng)前1頁(yè)，總共169頁(yè)。病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。

臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸。當(dāng)前2頁(yè)，總共169頁(yè)。甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經(jīng)糞－口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行。乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過(guò)，主要經(jīng)血液傳播，無(wú)季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。當(dāng)前3頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)

當(dāng)前4頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：甲型肝炎病毒（HAV）

人嗜肝RNA病毒（Heparnavirus）科直徑27～32nm，無(wú)包膜，球形單股RNA，7.5kb肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過(guò)膽汁從糞便中排出當(dāng)前5頁(yè)，總共169頁(yè)。電鏡下可見(jiàn)空心和實(shí)心兩種顆粒存在實(shí)心顆粒：成熟的病毒顆粒空心顆粒：不完整的病毒顆粒，僅含衣殼蛋白，無(wú)核酸HAV圖HAV電鏡照片，無(wú)包膜，球形，20面體對(duì)稱

病原學(xué)：甲型肝炎病毒（HAV）當(dāng)前6頁(yè)，總共169頁(yè)。HAV只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)，即HAV抗HAVIgM型抗HAV僅存在于起病后3～6個(gè)月之內(nèi)，是近期感染的標(biāo)志。IgG型抗HAV可保存多年，是既往感染的標(biāo)志。病原學(xué)：甲型肝炎病毒（HAV）當(dāng)前7頁(yè)，總共169頁(yè)。HAV基因組三大部分及聚合蛋白結(jié)構(gòu)ORF(openreadingframe)當(dāng)前8頁(yè)，總共169頁(yè)。當(dāng)前9頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：乙型肝炎病毒（HBV）

嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科該病毒科的其他成員有：土拔鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒、鴨乙型肝炎病毒易感動(dòng)物：黑猩猩對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)當(dāng)前10頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：乙型肝炎病毒（HBV）小球形顆粒：直徑15～25nm管形顆粒：直徑22nm、長(zhǎng)50～230nm大球形顆粒：直徑42nm大球形顆粒（Dane顆粒）管形顆粒小球形顆粒圖HBV三種顆粒，電鏡，負(fù)染×120000

當(dāng)前11頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：乙型肝炎病毒（HBV）包膜：含HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂肪核心：含環(huán)狀雙股DNA、DNAP、HBcAg和HBeAg，是病毒復(fù)制的主體。當(dāng)前12頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：乙型肝炎病毒（HBV）HBV基因組又稱HBVDNA環(huán)狀部分雙股DNA：全長(zhǎng)3182bp長(zhǎng)的負(fù)鏈（L）：分S、C、P、X區(qū)短的正鏈（S）圖HBV基因組結(jié)構(gòu)當(dāng)前13頁(yè)，總共169頁(yè)。S區(qū)：前S1、前S2、S基因編碼前S1、前S2蛋白、HBsAgC區(qū)：編碼HBcAg前C區(qū)：編碼HBeAgP區(qū)：編碼DNAPX區(qū)：編碼HBxAgmRNA中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對(duì)酶，HBVDNA序列易發(fā)生變異S區(qū)變異：HBsAg亞型轉(zhuǎn)變及血清HBsAg陰性CHBP區(qū)變異：HBV復(fù)制停止，YMDD變異X區(qū)變異：HBxAg合成障礙前C區(qū)變異：HBeAg陰性DNA陽(yáng)性ALT異常變異當(dāng)前14頁(yè)，總共169頁(yè)。HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期當(dāng)前15頁(yè)，總共169頁(yè)。圖急性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化總-抗HBc抗HBc-IgM當(dāng)前16頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：丙型肝炎病毒（HCV）

1991年國(guó)際病毒命名委員會(huì)將HCV歸入黃病毒（Flavivirus）科丙型肝炎病毒屬。HCVVLPs：55nm直徑的球形顆粒。包膜和表面突起核心部分：33nm直徑，核殼蛋白包被，內(nèi)含單股正鏈RNA基因組當(dāng)前17頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：丙型肝炎病毒（HCV）編碼區(qū)核蛋白（C）區(qū)包膜蛋白（E）區(qū)非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū)

分為NS2、NS3、NS4、NS5等區(qū)NS4和NS5都可分出A、B兩區(qū)。非編碼區(qū)5′端非編碼區(qū)（5’NCR）3′端非編碼區(qū)（3’NCR）圖HCV基因組結(jié)構(gòu)圖當(dāng)前18頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：丁型肝炎病毒（HDV）

HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）δ病毒屬（Deltavirus）的成員。圖HDV示意圖及電鏡圖當(dāng)前19頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：丁型肝炎病毒（HDV）HDV：球形，直徑35～37nm核心：病毒基因組（單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA）和抗原所組成的核糖核蛋白體包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人類為HBsAg）當(dāng)前20頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)：丁型肝炎病毒（HDV）HDV可與HBV同時(shí)感染人體，也可以在HBV感染的基礎(chǔ)上引起重疊感染。當(dāng)HBV感染結(jié)束時(shí)，HDV感染已隨之結(jié)束。同時(shí)，HDV基因復(fù)制和表達(dá)能影響HBV基因復(fù)制和表達(dá)，反之亦然。當(dāng)前21頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)戊型肝炎病毒（HEV）HEV病毒顆粒呈球狀，無(wú)包膜，表面不規(guī)則，直徑27～34nm，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體當(dāng)前22頁(yè)，總共169頁(yè)。病原學(xué)戊型肝炎病毒（HEV）單股正鏈RNA：全長(zhǎng)7.5kb結(jié)構(gòu)區(qū)非結(jié)構(gòu)區(qū)

有3個(gè)部分重疊的ORFORF-1→編碼非結(jié)構(gòu)蛋白ORF-2→編碼核殼蛋白ORF-3→編碼部分核殼蛋白圖HEV三個(gè)部分重疊的開(kāi)放讀碼框當(dāng)前23頁(yè)，總共169頁(yè)。

HAVHBVHCVHDVHEV歸屬嗜肝RNA病毒科嗜肝DNA病毒科黃病毒科衛(wèi)星病毒科杯狀病毒結(jié)構(gòu)無(wú)包膜球形核衣殼（27～32nm）包膜：HbsAg核心：HBcAg、HBeAg、DNA、DNA-P（Dane顆粒42/27nm）包膜核心（55nm）缺陷病毒(依賴HBsAg復(fù)制）（36nm）(同HAV）(32～34nm)基因組(Kb)RNA（7.5）單股線狀正鏈DNA（3.2）雙股環(huán)狀有缺口負(fù)鏈上四個(gè)ORF10個(gè)亞型RNA（9.4）單股線狀正鏈UTR-編碼區(qū)(S/NS)-UTR6個(gè)基因型，準(zhǔn)種RNA（1.7）單股環(huán)狀負(fù)鏈RNA（7.5）（同HAV）編碼區(qū)三個(gè)ORF抗原/抗體13111五種肝炎病毒當(dāng)前24頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)

當(dāng)前25頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)甲型肝炎傳染源急性期患者和亞臨床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周，傳染性最強(qiáng)傳播途徑糞－口途徑是主要傳播途徑當(dāng)前26頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)甲型肝炎易感人群：普遍易感流行特征與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行秋冬季發(fā)病率較高當(dāng)前27頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)乙型肝炎傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個(gè)病程當(dāng)前28頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)乙型肝炎傳播途徑（醫(yī)源性和非醫(yī)源性經(jīng)血液傳播是基本途徑）血液傳播：為最主要的傳播途徑。母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播，產(chǎn)程中傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播。密切接觸傳播：現(xiàn)已證實(shí)唾液、精液和陰道分泌物中都可檢出HBV。其他如蟲(chóng)媒傳播途徑等尚未得到證實(shí)。當(dāng)前29頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)乙型肝炎易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群新生兒醫(yī)務(wù)人員職業(yè)獻(xiàn)血員當(dāng)前30頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)乙型肝炎流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類流行區(qū)，我國(guó)屬高度流行區(qū)。與年齡、性別有關(guān)：隨著年齡的增長(zhǎng)HBsAg陽(yáng)性率有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，男性患者和攜帶者多于女性。以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見(jiàn)于輸血后肝炎和血液透析中心。無(wú)明顯季節(jié)性。當(dāng)前31頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)乙型肝炎全世界約有3.5億人患有慢性感染，估計(jì)每年有60萬(wàn)人死于急性或慢性感染。在兒童時(shí)期獲得的慢性感染的成年人中，25%會(huì)因慢性感染死于肝硬化或肝癌。HBV的傳染性比HIV強(qiáng)50-100倍乙型肝炎可通過(guò)接種安全有效的疫苗來(lái)加以預(yù)防當(dāng)前32頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)丙型肝炎傳染源主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要。血清抗HCV陽(yáng)性的亞臨床感染者也可能長(zhǎng)期存在傳染性。傳播途徑輸血和注射途徑傳播密切生活接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播當(dāng)前33頁(yè)，總共169頁(yè)。易感人群凡未感染過(guò)HCV者均易感高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長(zhǎng)期接受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等流行特征呈全球分布，無(wú)明顯地理界限南歐、中東、南美和部分亞洲國(guó)家較高，西歐、北美和澳大利亞較低我國(guó)為高發(fā)區(qū)當(dāng)前34頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)丁型肝炎傳染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV攜帶者傳播途徑：類似乙型肝炎血液傳播日常生活接觸傳播性接觸傳播母嬰垂直傳播當(dāng)前35頁(yè)，總共169頁(yè)。易感人群同時(shí)感染：指HBV和HDV同時(shí)感染，感染對(duì)象是正常人群或未受HBV感染的人群。重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV，感染對(duì)象是已受HBV感染的人群。流行特征全球性分布（意大利南部，40-50%）呈散發(fā)性發(fā)病和暴發(fā)流行，以散發(fā)性為主當(dāng)前36頁(yè)，總共169頁(yè)。流行病學(xué)戊型肝炎傳染源患者及隱性感染者動(dòng)物（家豬、羊和野鼠等）可能是一種重要的傳染源，并可能作為HEV的貯存宿主傳播途徑糞口傳播：是主要的傳播途徑當(dāng)前37頁(yè)，總共169頁(yè)。易感人群未受過(guò)HEV感染者普遍易感青壯年及孕婦發(fā)病率較高，兒童發(fā)病率較低流行病學(xué)特征主要見(jiàn)于亞洲、非洲和美洲的一些發(fā)展中國(guó)家，發(fā)達(dá)國(guó)家也有散發(fā)病例有明顯的季節(jié)性，多散發(fā)于雨季后男性發(fā)病率高于女性當(dāng)前38頁(yè)，總共169頁(yè)。

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）?。ㄍ倚停ㄓ容斞?血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)、水源性秋冬(散發(fā))全球不均衡當(dāng)前39頁(yè)，總共169頁(yè)。發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前40頁(yè)，總共169頁(yè)。發(fā)病機(jī)制甲型肝炎HAV→口→胃腸道→血流→肝臟復(fù)制→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出直接破壞免疫介導(dǎo)肝損（細(xì)胞免疫）CD8+T細(xì)胞免疫復(fù)合物（體液免疫）參與發(fā)病當(dāng)前41頁(yè)，總共169頁(yè)。發(fā)病機(jī)制乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除CD8+：識(shí)別肝細(xì)胞膜表達(dá)的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝細(xì)胞溶解（T細(xì)胞毒反應(yīng)）CD4+：識(shí)別B細(xì)胞膜表達(dá)的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B細(xì)胞釋放抗-HBs→清除病毒（遲發(fā)型超敏反應(yīng)）不同的免疫應(yīng)答可能是免疫遺傳學(xué)差異有關(guān)。當(dāng)前42頁(yè)，總共169頁(yè)。當(dāng)前43頁(yè)，總共169頁(yè)。圖慢性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化HBeAgHBV-DNAHBsAg當(dāng)前44頁(yè)，總共169頁(yè)。發(fā)病機(jī)制丙型肝炎急性HCV感染：可能是HCV直接損害作用慢性HCV感染（HCV的易變性幫助逃避免疫反應(yīng)）病毒的細(xì)胞毒作用免疫介導(dǎo)肝內(nèi)以CD8+浸潤(rùn)為主HCV感染者有許多自身免疫性疾病的表現(xiàn)，且短期激素治療可以降低轉(zhuǎn)氨酶水平當(dāng)前45頁(yè)，總共169頁(yè)。發(fā)病機(jī)制丁型肝炎CD8+T細(xì)胞攻擊HDV復(fù)制過(guò)程及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，有待于進(jìn)一步證實(shí)。當(dāng)前46頁(yè)，總共169頁(yè)。發(fā)病機(jī)制戊型肝炎HEV→經(jīng)口→胃腸道→血流(病毒血癥)→肝臟復(fù)制→排入血液和膽汁→經(jīng)糞便排出細(xì)胞免疫反應(yīng)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）NK細(xì)胞當(dāng)前47頁(yè)，總共169頁(yè)。病理解剖

當(dāng)前48頁(yè)，總共169頁(yè)。當(dāng)前49頁(yè)，總共169頁(yè)。病理解剖急性肝炎全小葉性病變肝細(xì)胞腫脹、水樣變性及氣球樣變嗜酸性變、凋亡小體形成散在的點(diǎn)、灶狀壞死竇Kupffer細(xì)胞增生，竇內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞增多匯管區(qū)呈輕至中度炎癥反應(yīng)當(dāng)前50頁(yè)，總共169頁(yè)。圖1匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無(wú)界面炎癥。圖2肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、kupffer細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性肝炎當(dāng)前51頁(yè)，總共169頁(yè)。病理解剖慢性肝炎炎癥壞死點(diǎn)、灶狀壞死，融合壞死碎屑?jí)乃溃≒N）：分為輕、中、重度橋接壞死（BN）：分3類匯管區(qū)-匯管區(qū)（P-P）BN匯管區(qū)-小葉中央?yún)^(qū)（P-C）BN中央-中央（C-C）BN纖維化分為1～4期（S1～4）當(dāng)前52頁(yè)，總共169頁(yè)。匯管區(qū)靜脈分支

慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管

當(dāng)前53頁(yè)，總共169頁(yè)。

肝纖維化圖無(wú)肝硬化時(shí)的纖維間隔假小葉圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）當(dāng)前54頁(yè)，總共169頁(yè)。慢性肝炎病變的分級(jí)、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無(wú)炎癥無(wú)炎癥0無(wú)1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見(jiàn)BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（Grade，G）和1～4期（Stage，S）當(dāng)前55頁(yè)，總共169頁(yè)。病理解剖重型肝炎急性重型肝炎一次性壞死，或亞大塊性壞死，或橋接壞死存活肝細(xì)胞的重度變性亞急性重型肝炎肝細(xì)胞呈亞大塊壞死，壞死面積小于1/2。肝小葉周邊可見(jiàn)肝細(xì)胞再生，形成再生結(jié)節(jié)，周圍被增生膠原纖維包繞。小膽管增生和淤膽慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化病變基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，部分病例可見(jiàn)橋接及碎屑狀壞死。當(dāng)前56頁(yè)，總共169頁(yè)。圖急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織12當(dāng)前57頁(yè)，總共169頁(yè)。圖亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）當(dāng)前58頁(yè)，總共169頁(yè)。慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）當(dāng)前59頁(yè)，總共169頁(yè)。病理解剖肝硬化

活動(dòng)性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥纖維間隔內(nèi)炎癥假小葉周圍碎屑?jí)乃涝偕Y(jié)節(jié)內(nèi)炎癥病變靜止性肝硬化假小葉周圍邊界清楚間隔內(nèi)炎癥細(xì)胞少結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕當(dāng)前60頁(yè)，總共169頁(yè)。圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）當(dāng)前61頁(yè)，總共169頁(yè)。病理生理

當(dāng)前62頁(yè)，總共169頁(yè)。病理生理黃疸以肝細(xì)胞性黃疸為主肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。當(dāng)前63頁(yè)，總共169頁(yè)。病理生理肝性腦病發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積氨基酸比例失調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)常見(jiàn)誘因上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。當(dāng)前64頁(yè)，總共169頁(yè)。病理生理出血

肝臟合成凝血因子減少DIC及繼發(fā)性纖溶胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門(mén)脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂當(dāng)前65頁(yè)，總共169頁(yè)。病理生理肝腎綜合征

功能性腎衰腎血管痙攣內(nèi)源性血管活性物質(zhì)異常動(dòng)脈循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)改變誘因有消化管出血、過(guò)量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等當(dāng)前66頁(yè)，總共169頁(yè)。病理生理肝肺綜合征

慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤(pán)狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。當(dāng)前67頁(yè)，總共169頁(yè)。病理生理腹水

醛固酮分泌過(guò)多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門(mén)脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多當(dāng)前68頁(yè)，總共169頁(yè)。病理生理繼發(fā)感染

機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)當(dāng)前69頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床表現(xiàn)

當(dāng)前70頁(yè)，總共169頁(yè)。

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40各型肝炎潛伏期

潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～150未定10～70平均（d）307050未定40當(dāng)前71頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床表現(xiàn)急性肝炎急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見(jiàn)，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常當(dāng)前72頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床表現(xiàn)急性肝炎急性無(wú)黃疸型肝炎起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率高于黃疸型，成為更重要的傳染源。當(dāng)前73頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床表現(xiàn)慢性肝炎常見(jiàn)于乙、丙、丁型肝炎輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎居于輕度和重度之間

重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。當(dāng)前74頁(yè)，總共169頁(yè)。當(dāng)前75頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床表現(xiàn)重型肝炎（肝衰竭）

占0.2%~0.5%，病死率高。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀;有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng),PTA<40％;黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥17.1mol/L;可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等;可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮小;膽酶分離，血氨升高。當(dāng)前76頁(yè)，總共169頁(yè)。急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過(guò)三周。臨床表現(xiàn)重型肝炎（肝衰竭）肝衰竭可分為四類：當(dāng)前77頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床表現(xiàn)重型肝炎（肝衰竭）亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:

又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征，白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。當(dāng)前78頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床表現(xiàn)重型肝炎（肝衰竭）慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。當(dāng)前79頁(yè)，總共169頁(yè)。分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。當(dāng)前80頁(yè)，總共169頁(yè)。中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。當(dāng)前81頁(yè)，總共169頁(yè)。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），

PTA≤20％。當(dāng)前82頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床表現(xiàn)淤膽型肝炎

亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，GGT，ALP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。當(dāng)前83頁(yè)，總共169頁(yè)。

臨床表現(xiàn)肝硬化

根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。當(dāng)前84頁(yè)，總共169頁(yè)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血當(dāng)前85頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床表現(xiàn)特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎多為隱性感染感染HBV后易成為HBsAg攜帶者小兒慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。當(dāng)前86頁(yè)，總共169頁(yè)。老年病毒性肝炎老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見(jiàn)。

黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。臨床表現(xiàn)特殊人群的肝炎當(dāng)前87頁(yè)，總共169頁(yè)。妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。臨床表現(xiàn)特殊人群的肝炎當(dāng)前88頁(yè)，總共169頁(yè)。圖瘀斑（手）圖瘀點(diǎn)（腹部）當(dāng)前89頁(yè)，總共169頁(yè)。圖臍疝圖腹壁靜脈曲張當(dāng)前90頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前91頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢查

血清酶測(cè)定ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：存在于線粒體中，意義與ALT相同。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。GGT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。當(dāng)前92頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢查膽紅素測(cè)定黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高重型肝炎患者血清總膽紅素常超過(guò)171mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)血清蛋白測(cè)定慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降血清球蛋白濃度上升白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置當(dāng)前93頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢查PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。肝纖維化指標(biāo)HA：敏感性較高。PC-Ⅲ：持續(xù)升高提示病情惡化并向肝硬化發(fā)展。Ⅳ-C：與肝纖維化活動(dòng)程度密切相關(guān)，但無(wú)特異性。LN：反映肝纖維化的進(jìn)展與嚴(yán)重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原發(fā)性肝癌時(shí)明顯增高。當(dāng)前94頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎抗-HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽(yáng)性提示存在HAV現(xiàn)癥感染。抗-HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽(yáng)性提示既往感染。當(dāng)前95頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎病毒標(biāo)志物檢查

乙型肝炎HBsAg與抗-HBs

HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性表明排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙肝恢復(fù)期、過(guò)去感染及乙肝疫苗接種后?？?HBs陰性說(shuō)明對(duì)HBV易感。HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗-HBs同時(shí)陰性，即“窗口期”，此時(shí)HBsAg已消失，抗-HBs仍未產(chǎn)生。當(dāng)前96頁(yè)，總共169頁(yè)。HBeAg與抗-HBe

HBeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。抗-HBe持續(xù)陽(yáng)性HBV復(fù)制處于低水平。前C區(qū)基因變異，不能形成HBeAg。實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎病毒標(biāo)志物檢查乙型肝炎當(dāng)前97頁(yè)，總共169頁(yè)。HBcAg與抗-HBc

HBcAg常規(guī)方法不能檢出，陽(yáng)性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？?HBcIgM高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制，低滴度應(yīng)注意假陽(yáng)性。僅抗-HBcIgG陽(yáng)性提示為過(guò)去感染或現(xiàn)在的低水平感染。實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎病毒標(biāo)志物檢查乙型肝炎當(dāng)前98頁(yè)，總共169頁(yè)。HBVDNA病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。定量對(duì)于判斷病毒復(fù)制程度、傳染性大小、抗病毒藥物療效等有重要意義。實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎病毒標(biāo)志物檢查乙型肝炎當(dāng)前99頁(yè)，總共169頁(yè)。圖肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)內(nèi)大量HBsAg（HBsAg免疫組化染色×400）圖肝細(xì)胞核內(nèi)大量HBcAg（HBcAg免疫組化染色×400

）組織中HBV標(biāo)志物檢測(cè)肝組織中HBsAg、HBcAg及HBVDNA，可輔助診斷及評(píng)價(jià)抗病毒藥物的療效。當(dāng)前100頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎病毒標(biāo)志物檢查丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的標(biāo)志。抗-HCVIgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性?？?HCVIgG可長(zhǎng)期存在。HCV感染后1~2周即可從血中檢出HCVRNA，治愈后則很快消失。當(dāng)前101頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎病毒標(biāo)志物檢查丁型肝炎HDAg和抗-HDVHDAg、抗-HDVIgM陽(yáng)性有助于早期診斷。持續(xù)高滴度的抗-HDVIgG是識(shí)別慢性丁型肝炎的主要血清學(xué)標(biāo)志。HBV和HDV同時(shí)感染時(shí)，抗-HBcIgM和抗-HDV同時(shí)陽(yáng)性。重疊感染HBV和HDV時(shí)，抗-HBcIgM陰性，抗-HDV陽(yáng)性。HDVRNA：陽(yáng)性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。當(dāng)前102頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查肝炎病毒標(biāo)志物檢查戊型肝炎抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。用RT-PCR法檢測(cè)糞便中的HEVRNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。當(dāng)前103頁(yè)，總共169頁(yè)。

肝炎病毒標(biāo)記物

肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽(yáng)性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG視抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染當(dāng)前104頁(yè)，總共169頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)肝活體組織檢查急性肝炎以炎癥、變性、壞死為主。慢性肝炎除了炎癥、壞死外，有不同程度的纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。肝活檢檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及預(yù)后。同時(shí)可進(jìn)行原位雜交和原位PCR確定病原及病毒復(fù)制狀態(tài)。當(dāng)前105頁(yè)，總共169頁(yè)。其他實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查急性肝炎初期白細(xì)胞正常或略高，黃疸期白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。肝炎肝硬化伴脾功能亢進(jìn)時(shí)可有三系減少。尿常規(guī)檢查尿膽紅素和尿膽原測(cè)定：肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性，梗阻性黃疸以前者為主，溶血性黃疸以后者為主。深度黃疸或發(fā)熱患者，尿中可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或管型。當(dāng)前106頁(yè)，總共169頁(yè)。其他檢查超聲檢查動(dòng)態(tài)地觀察肝脾的形態(tài)、大小、血管分布情況觀察膽囊大小、形態(tài)，膽囊壁的厚薄探測(cè)有無(wú)腹水、有無(wú)肝硬化顯示肝門(mén)部及后腹膜淋巴結(jié)是否腫大當(dāng)前107頁(yè)，總共169頁(yè)。并發(fā)癥當(dāng)前108頁(yè)，總共169頁(yè)。并發(fā)癥急性肝炎膽囊炎：多由B超發(fā)現(xiàn)，常無(wú)臨床表現(xiàn)。心電圖異常：主要是節(jié)律、T波改變，均為一過(guò)性，隨肝炎的恢復(fù)而恢復(fù)。HBV或HCV相關(guān)性腎炎。急性丙肝則常有自身免疫性損害。當(dāng)前109頁(yè)，總共169頁(yè)。并發(fā)癥慢性肝炎消化系統(tǒng)：膽道炎癥、胰腺炎、胃腸炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病等。血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血、溶血性貧血等。循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。泌尿系統(tǒng)：腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。皮膚：過(guò)敏性紫癜等。肝硬化及肝細(xì)胞癌：在我國(guó)，乙型肝炎是肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要病因，其次為丙型肝炎。當(dāng)前110頁(yè)，總共169頁(yè)。并發(fā)癥重型肝炎肝性腦病：不同程度的精神神經(jīng)癥狀及體征。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以皮膚及消化道出血為常見(jiàn)。肝腎綜合征：少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。繼發(fā)感染菌血癥、肺炎、腹膜炎等。感染癥狀常不典型，血白細(xì)胞輕度增高。自發(fā)性腹膜炎多見(jiàn)，僅半數(shù)患者有腹部壓痛、反跳痛，腹水培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率較低。當(dāng)前111頁(yè)，總共169頁(yè)。并發(fā)癥重型肝炎其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)急性呼吸窘迫綜合征低血糖心血管和血流動(dòng)力學(xué)異常腦水腫多器官功能衰竭當(dāng)前112頁(yè)，總共169頁(yè)。并發(fā)癥淤膽型肝炎脂溶性維生素缺乏癥膽汁性肝硬化當(dāng)前113頁(yè)，總共169頁(yè)。診斷當(dāng)前114頁(yè)，總共169頁(yè)。㈠流行病學(xué)資料食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見(jiàn)，以及秋、冬季節(jié)高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。對(duì)有輸血制品病史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。當(dāng)前115頁(yè)，總共169頁(yè)。㈡臨床診斷急性肝炎起病急，有畏寒、發(fā)熱、納差、惡心、嘔吐等急性感染癥狀，血清ALT顯著升高，而無(wú)過(guò)去肝炎病史者應(yīng)首先考慮甲型或戊型肝炎的診斷。黃疸型肝炎可有黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期三期經(jīng)過(guò)。病程不超過(guò)6個(gè)月。當(dāng)前116頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床診斷慢性肝炎急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶者，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。雖無(wú)肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。

當(dāng)前117頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床診斷B超檢查結(jié)果可供慢性肝炎診斷的參考輕度：B超檢查肝脾無(wú)明顯異常改變中度：肝內(nèi)回聲增粗，肝臟和/或脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道（主要指肝靜脈）走行多清晰，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑無(wú)增寬重度：肝內(nèi)回聲明顯增粗，分布不均勻；肝表面欠光滑，邊緣變鈍；肝內(nèi)管道走行欠清晰或輕度狹窄、扭曲；門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬；脾臟腫大；膽囊有時(shí)可見(jiàn)“雙層征”。當(dāng)前118頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床診斷重型肝炎(肝衰竭):主要有肝衰竭癥候群表現(xiàn)。急性黃疸型肝炎病情惡化，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病或其他重型肝炎表現(xiàn)，為急性肝衰竭；15天至26周出現(xiàn)上述表現(xiàn)者為亞急性肝衰竭；在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償為慢加急性（亞急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的重型肝炎為慢性肝衰竭。當(dāng)前119頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床診斷淤膽型肝炎黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。當(dāng)前120頁(yè)，總共169頁(yè)。臨床診斷肝炎肝硬化肝炎肝纖維化：根據(jù)肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果診斷，B超檢查結(jié)果可供參考。肝炎肝硬化：肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化、假小葉（結(jié)節(jié)）形成。代償性和失代償性肝硬化活動(dòng)性和靜止性肝硬化當(dāng)前121頁(yè)，總共169頁(yè)。4.HBV攜帶者慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA陽(yáng)性，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示:Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)<4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微。當(dāng)前122頁(yè)，總共169頁(yè)。隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽(yáng)性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽(yáng)性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。當(dāng)前123頁(yè)，總共169頁(yè)。鑒別診斷

當(dāng)前124頁(yè)，總共169頁(yè)。其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸當(dāng)前125頁(yè)，總共169頁(yè)。其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝炎自身免疫性肝病脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝肝豆?fàn)詈俗冃援?dāng)前126頁(yè)，總共169頁(yè)。預(yù)后當(dāng)前127頁(yè)，總共169頁(yè)。預(yù)后急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約10%~40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丁肝重疊HBV感染時(shí)約70%轉(zhuǎn)為慢性。戊肝病死率一般為1%～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%。當(dāng)前128頁(yè)，總共169頁(yè)。預(yù)后慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化。中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。當(dāng)前129頁(yè)，總共169頁(yè)。預(yù)后重型肝炎預(yù)后不良，病死率50%~70%。年齡較小、治療及時(shí)、無(wú)并發(fā)癥者病死率較低。急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)80%以上，存活者病情可多次反復(fù)。當(dāng)前130頁(yè)，總共169頁(yè)。預(yù)后淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易發(fā)展為膽汁性肝硬化。當(dāng)前131頁(yè)，總共169頁(yè)。預(yù)后肝炎肝硬化靜止性肝硬化可較長(zhǎng)時(shí)間維持生命?；顒?dòng)性肝硬化預(yù)后不良。當(dāng)前132頁(yè)，總共169頁(yè)。治療當(dāng)前133頁(yè)，總共169頁(yè)。治療急性病毒性肝炎急性甲型、乙型和戊型肝炎：對(duì)癥及支持治療。孕婦和老年人患急性戊型肝炎，較易發(fā)展為重型肝炎，應(yīng)按較重肝炎處理。急性丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，800～1000mg/d，可增強(qiáng)療效。當(dāng)前134頁(yè)，總共169頁(yè)。α干擾素抗病毒治療適應(yīng)證治療慢性乙型肝炎的指征HBV復(fù)制血清ALT異常治療慢性丙型肝炎的指征血清HCVRNA（+）和/或抗-HCV（+）血清ALT升高或肝活檢證實(shí)為慢性肝炎當(dāng)前135頁(yè)，總共169頁(yè)。α干擾素抗病毒治療禁忌證血清膽紅素升高＞2倍正常值上限失代償性肝硬化自身免疫性疾病有重要臟器病變當(dāng)前136頁(yè)，總共169頁(yè)。α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程1年，根據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。長(zhǎng)效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。治療丙型肝炎可將療程延長(zhǎng)至18個(gè)月，且可聯(lián)用利巴韋林。當(dāng)前137頁(yè)，總共169頁(yè)。α干擾素治療慢乙肝的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)完全應(yīng)答（顯效）：ALT復(fù)常，HBVDNA、HBeAg、HBsAg均陰轉(zhuǎn)；部分應(yīng)答（有效）：ALT復(fù)常，HBVDNA和HBeAg陰轉(zhuǎn)，但HBsAg仍陽(yáng)性；無(wú)應(yīng)答（無(wú)效）：未達(dá)到上述指標(biāo)者；持續(xù)應(yīng)答：完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥后6～12個(gè)月仍為顯效或有效者；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為顯效和有效，停藥6～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HBVDNA陽(yáng)轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。當(dāng)前138頁(yè)，總共169頁(yè)。α干擾素治療丙型肝炎的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)完全應(yīng)答：ALT復(fù)常及HCVRNA轉(zhuǎn)陰；部分應(yīng)答：ALT復(fù)常但HCVRNA未陰轉(zhuǎn)，或HCVRNA轉(zhuǎn)陰但ALT未復(fù)常；無(wú)應(yīng)答：ALT仍異常，HCVRNA仍陽(yáng)性；持續(xù)應(yīng)答：停藥后6～12個(gè)月內(nèi)仍完全應(yīng)答者；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為完全應(yīng)答，停藥6～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)ALT異常及HCVRNA陽(yáng)轉(zhuǎn)者。當(dāng)前139頁(yè)，總共169頁(yè)。類流感綜合征，通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制，表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀，如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神?。皇?、輕度皮疹、脫發(fā)；出現(xiàn)少見(jiàn)的不良反應(yīng)如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。α干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)當(dāng)前140頁(yè)，總共169頁(yè)。核苷(酸)類似物抗病毒藥核苷(酸)類似物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，可分為二類核苷類似物:包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲賽他平、替比夫定、克拉夫定等；核苷酸類似物:包括阿德福韋酯、替諾福韋等。當(dāng)前141頁(yè)，總共169頁(yè)。核苷(酸)類似物抗病毒機(jī)制作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過(guò)取代病毒復(fù)制過(guò)程中延長(zhǎng)聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長(zhǎng)，從而抑制病毒復(fù)制。當(dāng)前142頁(yè)，總共169頁(yè)。拉米夫定抗病毒機(jī)制示意圖當(dāng)前143頁(yè)，總共169頁(yè)。A．拉米夫定(lamivudine)：劑量為每日100mg。耐受性良好。隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高。阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)：劑量為每日10mg。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血磷。其耐藥發(fā)生率較低。恩替卡韋(entecavir)：每日口服0.5mg；對(duì)發(fā)生YMDD變異者劑量每日1mg

。對(duì)初治患者治療1年時(shí)耐藥發(fā)生率為0。替比夫定(telbivudine)

：劑量為600mg，每天一次口服，不受進(jìn)食影響。具有良好的安全性和耐受性。美國(guó)FDA藥物妊娠安全性分類的B級(jí)藥物。

治療藥物選擇當(dāng)前144頁(yè)，總共169頁(yè)。治療的療程根據(jù)患者情況而定:HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者:HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上;HBeAg陰性慢乙肝患者:至少2年以上；肝硬化患者:需長(zhǎng)期應(yīng)用。核苷(酸)類抗病毒治療無(wú)論在治療中還是治療結(jié)束時(shí)都不宜減量給藥。

抗病毒治療療程當(dāng)前145頁(yè)，總共169頁(yè)。治療慢性肝炎一般治療：合理休息、飲食、心理平衡對(duì)癥治療非特異性護(hù)肝藥：維生素、還原型谷胱甘肽、肝泰樂(lè)等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等退黃藥：茵梔黃、苦黃、腺苷蛋氨酸、門(mén)冬氨酸鉀鎂等抗病毒治療：α干擾素、核苷類似物等免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽等抗肝纖維化治療當(dāng)前146頁(yè)，總共169頁(yè)。㈢中度慢性肝炎除上述治療外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療免疫調(diào)節(jié)藥物也可適當(dāng)選用當(dāng)前147頁(yè)，總共169頁(yè)。㈣重型肝炎一般和支持療法絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來(lái)源。靜脈滴注5%～10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及K。靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。當(dāng)前148頁(yè)，總共169頁(yè)。㈣重型肝炎促進(jìn)肝細(xì)胞再生胰高血糖素-胰島素（G-I）療法：胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10％葡萄糖500ml，1次/d，療程14天。其療效尚有爭(zhēng)議。肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注120～200mg/d，療程一個(gè)月或更長(zhǎng)，可能有一定療效。前列腺素E1(PGE1)：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。靜脈滴注10～20μg/d。當(dāng)前149頁(yè)，總共169頁(yè)。并發(fā)癥的防治:肝性腦病的防治氨中毒的防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門(mén)冬氨酸鉀鎂)?；謴?fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴維持氨基酸平衡：肝安防治腦水腫：使用脫水劑、速尿積極消除其誘因：當(dāng)前150頁(yè)，總共169頁(yè)。并發(fā)癥的防治:上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素肝腎綜合征的防治：擴(kuò)張血容量，可用增加腎血流量的藥物，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿）。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過(guò)治療。當(dāng)前151頁(yè)，總共169頁(yè)。肝衰竭的抗病毒治療重型肝炎（肝衰竭）患者HBV復(fù)制活躍(HBVDNA≥104拷貝/ml)，應(yīng)盡早抗病毒治療；抗病毒治療藥物選擇以核苷類藥物為主，不主張使用干擾素類；抗病毒治療對(duì)患者近期病情改善不明顯，但對(duì)長(zhǎng)期治療及預(yù)后有重要意義。當(dāng)前152頁(yè)，總共169頁(yè)。人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificialliversupportsystem，ALSS），簡(jiǎn)稱人工肝。當(dāng)前153頁(yè)，總共169頁(yè)。表人工肝支持系統(tǒng)的分型

分型技術(shù)功能Ⅰ型（非生物型）血液透析／濾過(guò)血液／血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)Ⅱ型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能