功能性消化不良診治(修)

功能性消化不良的診治

當(dāng)前1頁，總共30頁。中國健康成年人中（15~75歲），功能性消化不良患病率為23.5%。臨床工作中，應(yīng)當(dāng)注意排除器質(zhì)性、系統(tǒng)性和代謝性疾病引起的消化不良癥狀，對(duì)于有警報(bào)癥狀的患者盡早予以相應(yīng)的檢查以明確診斷。當(dāng)前2頁，總共30頁。一：功能性消化不良的定義二：功能性消化不良的分類和發(fā)病率三：功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制四：功能性消化不良的診斷五：功能性消化不良的治療當(dāng)前3頁，總共30頁。功能性消化不良定義功能性消化不良（FD）是功能性胃腸?。‵GIDs）的一種，是指起源于胃十二指腸區(qū)域的一個(gè)或一組癥狀，并且缺乏能解釋這些癥狀的任何器質(zhì)性、系統(tǒng)性和代謝性疾病，以慢性、持續(xù)性、易反復(fù)發(fā)作為其特點(diǎn)。在修訂后的羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)中，功能性胃腸病又被稱之為腸-腦互動(dòng)異常。

當(dāng)前4頁，總共30頁。我國2015年FD共識(shí)對(duì)消化不良的定義為：消化不良指位于上腹部的一個(gè)或一組癥狀，主要包括上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹感及早飽，也包括上腹部脹氣、噯氣、惡心和嘔吐等。當(dāng)前5頁，總共30頁。

功能性消化不良的分類和發(fā)病率按照羅馬IV的分類標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)D分為餐后不適綜合征（PDS）和上腹痛綜合征（EPS）當(dāng)前6頁，總共30頁。PDS餐后飽脹不適（影響日?；顒?dòng)）；早飽不適感（不能完成平常餐量的進(jìn)食）。當(dāng)前7頁，總共30頁。EPS中上腹痛（影響日常活動(dòng)）；中上腹燒灼不適（影響日常活動(dòng)）。當(dāng)前8頁，總共30頁。較之于羅馬III，羅馬IV更強(qiáng)調(diào)了癥狀對(duì)日常生活的影響。此外，在PDS診斷時(shí)，明確了癥狀發(fā)作的頻率，將“每周發(fā)作數(shù)次”調(diào)整為“每周至少3日”。EPS與PDS之間癥狀可有重疊。多數(shù)專家認(rèn)為上腹部脹氣在亞洲消化不良患者中十分常見，因此亞洲FD共識(shí)意見將上腹部脹氣也納入定義中，我國2015年FD共識(shí)對(duì)消化不良的定義亦將上腹部脹氣納入定義。當(dāng)前9頁，總共30頁。一項(xiàng)根據(jù)羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)北美和英國的流行病研究發(fā)現(xiàn)，普通人群中約10%從癥狀學(xué)上符合FD的診斷，其中餐后不適綜合征占61%，而上腹痛綜合征為18%，另有21%兩種亞型癥狀有重疊，這一部分患者所述軀體癥狀更為重，生活質(zhì)量受影響程度也更大。當(dāng)前10頁，總共30頁。我國2015年FD共識(shí)指出“無警報(bào)癥狀的未經(jīng)檢查的消化不良多數(shù)為FD”。警報(bào)癥狀指不明原因消瘦、進(jìn)行性吞咽困難、反復(fù)或持續(xù)性嘔吐、消化道出血、貧血、發(fā)熱等癥狀和有胃癌家族史或40歲以上新發(fā)的消化不良癥狀者。當(dāng)前11頁，總共30頁。功能性消化不良的發(fā)病機(jī)制FD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種因素可能參與了FD的形成，包括胃排空延遲、胃容受性受損、胃和十二指腸對(duì)擴(kuò)張和酸及管腔內(nèi)刺激高敏感、Hp感染、十二指腸黏膜通透性改變及社會(huì)心理因素等。當(dāng)前12頁，總共30頁。研究發(fā)現(xiàn)輕度慢性炎癥，尤其是十二指腸炎癥在FD中較常見，患者可有急性胃腸炎病史。十二指腸黏膜嗜酸細(xì)胞及肥大細(xì)胞浸潤可能在FD發(fā)病中起一定作用，F(xiàn)D中早飽這一癥狀，可能與十二指腸炎癥病變的病理機(jī)制有關(guān)。當(dāng)前13頁，總共30頁。食物不耐受（食物抗原、乳糖不耐受、FODMAP飲食等）也在FD發(fā)病中扮演重要角色。FODMP：易發(fā)酵的短鏈碳水化合物，主要包括寡糖、雙糖、單糖和多元糖，不包括大部分多糖，如淀粉和纖維素。低FODMP飲食就是低發(fā)酵、

低聚糖、二糖、單糖和多元醇飲食。通過多種途徑改善癥狀主要包括減少小腸液體分泌以及結(jié)腸氣體產(chǎn)生等。當(dāng)前14頁，總共30頁。當(dāng)前15頁，總共30頁。胃腸運(yùn)動(dòng)受神經(jīng)和體液兩方面因素的調(diào)節(jié)，除胃腸激素起重要作用外，神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、乙酰膽堿(ACh)等也發(fā)揮著重要作用。多巴胺D2受體與胃腸動(dòng)力的關(guān)系最為密切，其興奮可抑制ACh的釋放，因此可通過拮抗D2受體相對(duì)增強(qiáng)Ach的興奮作用，從而促進(jìn)胃腸動(dòng)力；5-HT4受體通過激活腺苷酸環(huán)化酶使cAMP產(chǎn)生增多，開放電壓敏感性Ca2+通道，激發(fā)胃腸運(yùn)動(dòng)、感覺相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，影響胃腸動(dòng)力和內(nèi)臟感覺。當(dāng)前16頁，總共30頁。曲美布丁莫沙必利多潘立酮、胃復(fù)安依托必利當(dāng)前17頁，總共30頁。FD兩種亞型發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)機(jī)制也有所不同。在PDS中觀察到十二指腸嗜酸性粒細(xì)胞增多、屏障功能受損和神經(jīng)元信號(hào)傳導(dǎo)受損，這些現(xiàn)象在EPS中未觀到，提示感染、食物抗原或微生物改變等在PDS患者中與癥狀發(fā)生的相關(guān)性。也有研究提示PDS與EPS在發(fā)病危險(xiǎn)因素上有很多共同點(diǎn)，包括非甾體抗炎藥、焦慮、伴發(fā)IBS等。而PDS的獨(dú)立相關(guān)因素包括Hp感染、睡眠障礙、抑郁等。另外，中到重度的胃竇部萎縮和CagA陽性的Hp在PDS患者中更普遍。當(dāng)前18頁，總共30頁。功能性消化不良的診斷功能性消化不良的診斷是以癥狀為基礎(chǔ)，并通過上消化道內(nèi)鏡等排除食管、胃、十二指腸的器質(zhì)性疾病后得出的。羅馬IV仍沿用了羅馬III對(duì)FD的分類，即依據(jù)癥狀的分類。當(dāng)前19頁，總共30頁。一般建議對(duì)有報(bào)警癥狀，如出現(xiàn)消瘦、消化道出血等情況時(shí)及時(shí)內(nèi)鏡檢查，但研究發(fā)現(xiàn)臨床具備典型消化不良癥狀，但同時(shí)出現(xiàn)報(bào)警癥狀者較少。在我國，由于內(nèi)鏡檢查費(fèi)用相對(duì)低廉，開展較普及，我國上消化道惡性腫瘤發(fā)病率和Hp感染率又均明顯高于西方國家，因此建議對(duì)有消化不良癥狀的人群，尤其是有高危因素的患者進(jìn)行胃鏡篩查以排除器質(zhì)性疾病。此外對(duì)懷疑有胃輕癱的患者，除反復(fù)進(jìn)行胃排空試驗(yàn)確定其胃排空功能（值得注意的是，25%FD患者本身也合并胃排空障礙），還需結(jié)合臨床病史等進(jìn)一步鑒別診斷。當(dāng)前20頁，總共30頁。功能性消化不良的治療功能性疾病雖為良性疾病，但往往嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。診斷一旦確定應(yīng)及早干預(yù)。診斷依據(jù)充分并且分型較明確，對(duì)FD的治療很有幫助。功能性消化不良中，餐后PDS和EPS兩種亞型的治療策略各有偏重。

當(dāng)前21頁，總共30頁。單純的飲食調(diào)整可以使患者的癥狀部分得到緩解，但癥狀往往呈波動(dòng)性，而且目前也缺乏單獨(dú)以飲食治療控制FD的臨床依據(jù)。一：抑酸藥物：如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或受體拮抗劑（H2RA）可以有效改善FD總體癥狀，2015年日本消化病學(xué)會(huì)制定的FD指南認(rèn)為，PPI及H2RA均可有效改善FD癥狀，尤其是EPS患者。其他一些弱堿性藥也有一定效果，如硫糖鋁、鋁碳酸鎂等。當(dāng)前22頁，總共30頁。二：促動(dòng)力藥物：種類包括多巴胺受體拮抗劑、血清素激動(dòng)劑、阿片肽受體拮抗劑、膽堿酯酶抑制劑、膽囊收縮素受體拮抗劑和胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑等。①

：多巴胺受體拮抗劑包括甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利等。甲氧氯普胺作用中樞及外周多巴胺受體，容易透過血腦屏障引起錐體外系反應(yīng)，如肌肉震顫、抽搐等，不能大劑量、長期使用，目前該藥已較少作為促動(dòng)力藥使用。多潘立酮相較甲氧氯普胺不易透過血腦屏障，較少引起錐體外系反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，甲氧氯普胺、多潘立酮、伊托必利可引起男性乳房發(fā)育、泌乳，使用時(shí)需注意。

當(dāng)前23頁，總共30頁。②

5-羥色胺（5-HT）受體激動(dòng)劑：5-羥色胺參與到胃腸道自主神經(jīng)支配的、特別是副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能機(jī)制中已被認(rèn)可。研究最多的是5-HT4和5-HT3受體有關(guān)的藥物。5-HT4受體激動(dòng)劑藥物最多，如西沙必利、莫沙必利、替加色羅等,主要通過興奮腸肌間神經(jīng)叢的節(jié)前和節(jié)后神經(jīng)元的5-HT4受體，加強(qiáng)食管下段括約肌壓力，增加食管蠕動(dòng),胃腸道的蠕動(dòng)收縮和近端結(jié)腸排空作用，因此這些藥物作用于食管下段和結(jié)腸上段，作用范圍更寬。但是西沙必利、替加色羅可引起QT間期延長，與紅霉素、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、氧氟沙星等藥物合用時(shí)可能引起嚴(yán)重的心律失常并發(fā)癥，目前已經(jīng)撤市。當(dāng)前24頁，總共30頁。③

胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑：屬于胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑的藥物有紅霉素，直接激動(dòng)離體平滑肌的胃動(dòng)素受體而使平滑肌收縮。雙靶點(diǎn)作用促動(dòng)力藥西尼必利，作用于多巴胺D2受體和5-HT4受體。有助于胃排空，且對(duì)腸道有特殊選擇活性。同時(shí)，西尼必利可提升食管下段括約肌的彈性。改善FD癥狀方面，西尼必利的療效顯著優(yōu)于甲氧氯普胺。當(dāng)前25頁，總共30頁。三：根除HP：諸多研究證明，F(xiàn)D與HP感染有密切聯(lián)系，持續(xù)感染可導(dǎo)致黏膜不同程度的急慢性炎癥，進(jìn)一步導(dǎo)致黏膜萎縮、腸化甚至上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明慢性消化不良的患者可以從Hp根除中受益。然而，對(duì)不同類型的FD，Hp根除治療的效果尚不明確。但我國尚缺乏高質(zhì)量的研究。當(dāng)前26頁，總共30頁。四：抗抑郁藥的應(yīng)用：FD患者常合并精神心理障礙，易出現(xiàn)抑郁、焦慮，并影響睡眠質(zhì)量。而精神心理異常也可能會(huì)加重患者的胃腸道癥