偏癱后肩痛的治療加強

目錄肩關節(jié)的解剖和結構特點偏癱性肩痛的定義偏癱性肩痛的原因偏癱性肩痛的治療注意事項當前1頁，總共30頁。肩關節(jié)是由肩胛骨的關節(jié)盂與肱骨頭組成，故又叫肩肱關節(jié)。因為肱骨頭較大，呈球形，關節(jié)盂淺而小，僅包繞肱骨頭的1/3，關節(jié)囊薄而松弛，是全身大關節(jié)中結構最不穩(wěn)固的關節(jié)。最常見的是向肩關節(jié)的前下脫位，因為肩關節(jié)的上方有肩峰、喙突及連于其間的喙肩韌帶，可以防止肱骨頭向上脫位。肩關節(jié)的前、后、上部都有肌肉、肌腱與關節(jié)囊纖維層愈合，增強了其牢固性。而只有關節(jié)囊的前下部沒有肌肉、肌腱的增強，這是肩關節(jié)的一個薄弱區(qū)。因此當上肢外展時，在外力作用下或跌倒時，如上肢外展外旋后伸著地，肱骨頭可沖破關節(jié)囊前下方的薄弱區(qū)，移出到肩胛骨的前方，造成肩關節(jié)前脫位。這時患肩塌陷，失去圓形隆起的輪廓，形成所謂的“方肩”。肩關節(jié)的活動范圍在正常情況下為：前臂上舉180°、內(nèi)收45°、外展90°、外旋60°、前屈90°、后伸45°、內(nèi)旋90°，加之肩關節(jié)的活動是以胸鎖關節(jié)為支點，以鎖骨為杠桿，因此肩關節(jié)的活動范圍又可因“肩胸關節(jié)”的活動而增加。肩關節(jié)的這些特點就決定了肩部易發(fā)生疾患。肩關節(jié)的解剖當前2頁，總共30頁。3當前3頁，總共30頁。肩袖

肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱。這些肌腱的運動導致肩關節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關節(jié)的穩(wěn)定和肩關節(jié)活動起著極其重要的作用。當前4頁，總共30頁。1234Subscapularis（肩胛下?。㏒upraspinatus（岡上?。㊣nfraspinatus（岡下?。㏕eresMinor（小圓?。┊斍?頁，總共30頁。撞擊綜合癥肩撞擊綜合征又稱肩疼痛弧綜合征，是由于肩峰下間隙中組織發(fā)生病變，造成上肢上舉時肩袖與肩峰發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的一系列的癥狀。

6當前6頁，總共30頁。當前7頁，總共30頁。當前8頁，總共30頁。偏癱性肩痛的定義指肩關節(jié)被動活動范圍結束時的銳痛，整個活動范圍內(nèi)出現(xiàn)的劇痛，接觸后出現(xiàn)的難以忍受的疼痛。偏癱性肩痛是偏癱成年患者最常見的并發(fā)癥之一，國外報道CVD（腦血管疾?。┢c性肩痛的發(fā)生率為16%-72%，國內(nèi)報道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為5%-84%。偏癱性肩痛，中醫(yī)稱為偏癱肩。

肩關節(jié)半脫位，關節(jié)囊松弛肩關節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣、攣縮關節(jié)活動受限：PROM，AROM疼痛原因？原發(fā)性問題和繼發(fā)性問題肩痛的病因和機理目前仍存爭議當前9頁，總共30頁。偏癱患者肩痛來源韌帶、滑液囊：攣縮、炎癥肌肉：無力、痙攣、攣縮關節(jié)來源：脫位、粘連骨骼來源：異位骨化神經(jīng)源：中樞性疼痛（5-15%）Complexregionalpainsyndrome,CRPS當前10頁，總共30頁。肩痛的治療肩關節(jié)半脫位肩關節(jié)半脫位應強調(diào)早期采取積極措施預防，而不應錯誤期待肌肉痙攣期出現(xiàn)之后會“自然復位”

發(fā)病早期，患者肌肉處于弛緩性癱瘓時要特別注意使病人保持正確的姿勢和肢位通過被動活動維持肩關節(jié)現(xiàn)有活動度，支持及保護受累的肩關節(jié)很重要當前11頁，總共30頁。肩痛的治療肩關節(jié)半脫位要使患者處于抗痙攣體位仰臥位時肩胛骨外旋、肩部（肱骨頭）上抬外展、上臂外旋稍外展，伸肘、伸腕，掌心向上時伸指當前12頁，總共30頁。肩痛的治療肩關節(jié)半脫位站立或轉(zhuǎn)移時注意保護遲緩性偏癱側上肢，應給予患者以適當?shù)谋粍又С只蛘咧?，避免牽拉患肢當?3頁，總共30頁。肩痛的治療肩關節(jié)半脫位積極采取各種神經(jīng)促進技術或功能性電刺激（FES），促進肩關節(jié)周圍肌肉，特別是岡上肌和三角肌中、后部纖維，盡早恢復其張力和主動活動當前14頁，總共30頁。肩痛的治療肩關節(jié)半脫位痙攣期，對肩胛骨進行抗痙攣的被動運動和主動助力運動，并逐漸增加關節(jié)活動范圍，使疼痛逐漸緩解乃至消失肩前屈練習時要完全伸肘三角吊帶和肩托的應用較常見，但是長時間使用三角吊帶會強化上肢的屈肌痙攣模式應用肩托，肩托過緊會壓迫原本舒縮功能就不佳的患肢血管，引起或加重患肢的水腫，過松則無法起到保護肩關節(jié)的作用，因而一直存在爭議，宜慎用當前15頁，總共30頁。肩痛的治療肌痙攣和關節(jié)囊攣縮的處理正確被動活動和牽伸有助緩解肌痙攣和關節(jié)囊攣縮關節(jié)松動術又稱麥德蘭手法，應用較廣泛，多采用滑動、滾動、旋轉(zhuǎn)、擠壓、牽伸、擺動、振動等手法根據(jù)病情選擇相應的治療強度（4級手法），以不引起病人感到明顯的疼痛為宜，每天1次，每次20~30分鐘功能性電刺激、透熱療法（如：微波、超短波）也能緩解痙攣祖國傳統(tǒng)醫(yī)學中的針灸、推拿治療中樞性損傷后肩痛也常有報道，應引起重視當前16頁，總共30頁。麥德蘭手法—滑動凹凸原則當前17頁，總共30頁。麥德蘭手法—滾動當前18頁，總共30頁。麥德蘭手法—旋轉(zhuǎn)當前19頁，總共30頁。麥德蘭手法—擠壓當前20頁，總共30頁。麥德蘭手法—牽伸和分離當前21頁，總共30頁。麥德蘭手法—擺動當前22頁，總共30頁。麥德蘭手法—振動當前23頁，總共30頁。麥特蘭德手法—分級標準組織阻力解剖極限當前24頁，總共30頁。分級標準

麥特蘭德根據(jù)關節(jié)的可動范圍和操作時治療者應用手法的幅度大小，將其分為4級：

I級：治療者在病人關節(jié)活動的起始端，小范圍、節(jié)律性地來回松動關節(jié)。

II級：治療者在病人關節(jié)活動允許范圍內(nèi)，大幅度、節(jié)律性地來回松動關節(jié)，但不接觸關節(jié)活動的起始和終末端。

III級：治療者在病人關節(jié)活動允許的范圍內(nèi)大幅度、節(jié)律性地來回松動關節(jié)，每次均接觸到關節(jié)活動的終末端，并能感覺到關節(jié)周圍軟組織的緊張。IV級：治療者在病人關節(jié)活動的終末端，小范圍，節(jié)律性地來回松動關節(jié)，每次均接觸到關節(jié)活動的終末端，并能感覺到關節(jié)周圍軟組織的緊張。

當前25頁，總共30頁。肩痛的治療藥物與手術治療口服解痙鎮(zhèn)痛劑（如：卡馬西平、魯南貝特）疼痛部位注射麻醉藥或合用類固醇激素對緩解肩痛亦有效2%鹽酸利多卡因5ml，醋酸潑尼松龍125mg，0.9%氯化鈉10ml痛點封閉1%奴夫卡因1ml，氫化可的松5ml痛點封閉神經(jīng)阻滯劑（肉毒桿菌毒素A）作用于支配肩胛下肌的神經(jīng)，能較快出現(xiàn)疼痛緩解及明顯的活動范圍增加手術切斷肩胛下肌及胸肌肌腱來解除肩胛骨內(nèi)旋及內(nèi)收痙攣，亦可取得同樣的鎮(zhèn)痛效果當前26頁，總共30頁。肩痛的治療肩手綜合癥：是指患者患手突然浮腫疼痛及肩關節(jié)疼痛，并使手功能受限疼痛較重并發(fā)攣縮，成為康復的阻礙因子，引起肩手綜合征的疾病——中風，心梗，頸椎病，上肢外傷，截癱，肺疾病，肩關節(jié)疾病，還有原因不明者僅有1/5的病人能夠完全恢復以前的活動偏癱患者肩-手綜合征的處理，早期及時治療可預防偏癱側上肢發(fā)生疼痛當前27頁，總共30頁。肩痛的治療預防和治療偏癱患者肩手綜合癥病后2周開始ROM訓練，無痛原則，維持現(xiàn)有活動，預防攣縮、避免肩關節(jié)半脫位沿手指\手背\腕背\前臂做向心性按摩，必要時戴壓力手套上肢擺放要高于心臟的水平，手腕背伸位支具固定冷-熱水交替洗浴物理因子如深部透熱療法、中頻、低頻已經(jīng)廣泛應用口服止痛藥：雙氯芬酸類、卡馬西平、消炎痛、散利痛等病變遷延不愈者，可予大量激素或阻滯劑進行神經(jīng)節(jié)阻滯正確的心理疏導當前28頁，總共30頁。注意事