肌肉松弛藥合理應(yīng)用快捷指南

肌肉松弛藥合理應(yīng)用快捷指南一、使用肌松藥的目的為氣管插管提供肌松條件滿足各類手術(shù)、診斷、治療對(duì)肌肉松弛的要求減弱或終止骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直消除自主呼吸與機(jī)械通氣相互對(duì)抗二、合理選擇肌松藥（一）置入喉罩或氣管插管選用起效快肌松藥應(yīng)用琥珀膽堿時(shí)應(yīng)權(quán)衡其可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)1-2ED952-3ED95常用肌松藥的ED9（95%的劑量及插管劑量、起效時(shí)間和臨床作用時(shí)間見附件中表1和表2（二）維持期相互作用、手術(shù)不同階段對(duì)肌松要求等，決定追加肌松藥的時(shí)間和劑量手術(shù)期間多先用中、短時(shí)效肌松藥足不同階段手術(shù)要求持續(xù)輸注或靶控輸注肌松藥尚有爭(zhēng)議麻醉持續(xù)期不主張使用琥珀膽堿2（三）ICU中肌松藥的使用與參數(shù)后，仍有自主呼吸與機(jī)械通氣不同步時(shí)才考慮使用肌松藥持續(xù)狀態(tài)等痙攣性疾病需要時(shí)主張小劑量間斷靜注肌松藥少氣壓傷肉萎縮及肌肉溶解等嚴(yán)重肌肉病變?nèi)?、肌松藥相互作用（一）去極化肌松藥與非去極化肌松藥相互作用小劑量非去極化肌松藥可減少琥珀膽堿引起的肌顫及術(shù)后肌搐緩起效時(shí)間，縮短恢復(fù)時(shí)間70%3min不滿意時(shí)，應(yīng)繼續(xù)用小劑量同種非去極化肌松藥，不主張使用琥珀膽堿（二）非去極化肌松藥先后使用時(shí)相互作用1/102-4min9/10效時(shí)間顯著縮短3-5時(shí)效才會(huì)顯現(xiàn)（三）影響速尿、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑；酸中毒，低血鈣、低血鉀、高血鎂及重癥肌無力等因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、雷尼替丁、氨茶堿；堿中毒、高血鈣、低血鎂、燒傷等四、特殊患者肌松藥的選擇（一）剖宮產(chǎn)孕婦障吸及對(duì)新生兒呼吸影響（二）肝、腎功能衰竭患者量需增加延長(zhǎng)，應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間反應(yīng)接近正常Hofmann消除（三）神經(jīng)肌肉疾病患者脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹、嚴(yán)重創(chuàng)癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者禁用琥珀膽堿1/10-1/2常后方可停止輔助通氣，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管使用中、短時(shí)效非去極化肌松藥五、肌松藥殘留作用防治（一）肌松藥殘留作用肌松藥殘留作用危害血癥和高碳酸血癥流誤吸風(fēng)險(xiǎn)起術(shù)后肺部并發(fā)癥血癥肌松藥殘留作用原因未針對(duì)患者病情特點(diǎn)合理選用和使用肌松藥使用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥或多次應(yīng)用中短效肌松藥未能正確判斷肌松藥作用持續(xù)時(shí)間及沒有松藥作用時(shí)間延長(zhǎng)低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)同時(shí)給予與肌松藥有協(xié)同作用藥物肝、腎功能受損神經(jīng)肌肉疾病肌松藥殘留作用評(píng)估TOFR<0.9提示存在肌松藥作用殘留殘留作用：①清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；②頭能持5s10-20次/min；④最大吸氣負(fù)壓≥-25~-50cmH2O；⑤PaCO2≤45mmHg肌松藥作用殘留預(yù)防根據(jù)患者病情和手術(shù)需要合理選擇和使用平衡術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退者應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留作用拮抗拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)30min（二）肌松藥殘留作用拮抗琥珀膽堿肌松藥殘留作用的拮抗無特異性拮抗藥自主呼吸恢復(fù)延遲時(shí)應(yīng)進(jìn)行輔助呼吸或控膽堿脂酶功能異常者可輸注新鮮冰凍血漿非去極化肌松殘留作用拮抗非去極化肌松藥的拮抗藥是膽堿脂酶抑制拮抗藥給藥時(shí)機(jī)：TOF2開始有自主呼吸時(shí)劑量：新斯的明0.04-0.07mg/kg15mg新斯的明不能超過最大劑量拮抗效果不滿意者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行有效人工通氣同一注射器給予阿托品需根據(jù)患者心率調(diào)拮抗藥使用注意事項(xiàng)是痙攣性麻痹與腦損傷的小兒；心臟疾病，特別是心律失常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狹窄；返流性食管炎；食管與胃的運(yùn)動(dòng)減弱；青光眼；潰瘍性結(jié)腸炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等時(shí)接受肌松協(xié)同作用藥物患者，新斯的明拮抗肌松藥殘留作用的效果不理想嬰幼兒用膽堿脂酶抑制劑拮抗殘留肌松藥膽堿酯酶抑制劑拮抗長(zhǎng)時(shí)效肌松藥殘留作肌松藥多凡禁用拮抗藥者須進(jìn)行有效人工通氣直至六、肌松監(jiān)測(cè)（一）應(yīng)重視神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能監(jiān)測(cè)的患者術(shù)中多次給予大劑量非去極化肌松藥肝、腎疾患及生癥肌無力手術(shù)失衡手術(shù)結(jié)束無法確定肌松藥作用已完全消退（二）神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)監(jiān)測(cè)儀和神經(jīng)刺激模式維持和消退情況直刺激、強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)和雙短強(qiáng)直刺激強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)主要監(jiān)測(cè)阻滯深度在肌松藥殘留作用七、肌松藥不良反應(yīng)的防治（一）琥珀膽堿的主要不良反應(yīng)防治性逸搏嬰幼兒不主張使用琥珀膽堿預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥可減弱琥珀膽堿引起的肌顫下列患者禁用琥珀膽堿：高鉀血癥及燒傷、大壓升高、惡性高熱家族史或易感者（二）非去極化肌松藥常見不良反應(yīng)防治阿曲庫銨和米庫氯銨誘導(dǎo)劑量不宜超過 3倍ED95，且應(yīng)分次、緩慢靜注松藥產(chǎn)生過敏反應(yīng)八、肌松藥臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握肌松藥臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證道通暢的能力呼吸功能恢復(fù)正常留作用拮抗對(duì)不能進(jìn)行面罩通氣的困難氣道患者禁用肌松藥困難氣道患者使用肌松藥的原則和方法詳見《困難氣道管理專家共識(shí)》附件1.ED95(mg/kg)肌松藥新生兒嬰兒兒童成人琥珀膽堿0.6250.7290.4230.30米庫氯銨0.0850.0890.07阿曲庫銨0.2260.2260.3160.25順阿曲庫銨0.0430.0470.05羅庫溴銨0.2250.4020.3維庫溴銨0.0470.0480.0810.05哌庫溴銨0.0350.0480.052.常用肌松藥劑量和時(shí)效起效時(shí)肌松藥

插管劑量(min)琥珀膽(min)琥珀膽1.0-1.50.75-110-12---米庫氯0.23-515-250.05-0.10阿曲庫0.52-440-500.10-0.20順阿曲0.152-450-