醫(yī)學(xué)研究抗感染中國(guó)專家共識(shí)

醫(yī)學(xué)研究抗感染中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前1頁(yè)，總共68頁(yè)。肽聚糖(peptidoglycan)革蘭陽(yáng)性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽側(cè)鏈、五肽交聯(lián)橋青霉素作用點(diǎn)溶菌酶作用點(diǎn)N-乙酰葡糖胺N-乙酰胞壁酸當(dāng)前2頁(yè)，總共68頁(yè)。革蘭陰性菌肽聚糖—聚糖骨架、四肽側(cè)鏈肽聚糖(peptidoglycan)當(dāng)前3頁(yè)，總共68頁(yè)。革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁特殊組分壁磷壁酸膜磷壁酸當(dāng)前4頁(yè)，總共68頁(yè)。革蘭陰性菌細(xì)胞壁特殊組分當(dāng)前5頁(yè)，總共68頁(yè)。G+菌細(xì)胞壁G-菌細(xì)胞壁細(xì)胞膜肽聚糖外膜磷壁酸脂多糖G+菌和G-菌細(xì)胞壁比較當(dāng)前6頁(yè)，總共68頁(yè)。革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌細(xì)胞壁區(qū)別要點(diǎn)革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌肽聚糖組成聚糖骨架、四肽側(cè)鏈、五肽交聯(lián)橋聚糖骨架、四肽側(cè)鏈

肽聚糖層數(shù)可多達(dá)50層僅1-2層

肽聚糖含量占細(xì)胞壁干重50%-80%占細(xì)胞壁干重5%-10%

強(qiáng)度較堅(jiān)韌，三維立體結(jié)構(gòu)較疏松，二維平面結(jié)構(gòu)

磷壁酸有無(wú)

外膜無(wú)有

青霉素、溶菌酶敏感不敏感當(dāng)前7頁(yè)，總共68頁(yè)。常見的G+菌糞腸球菌金黃色葡萄球菌屎腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌當(dāng)前8頁(yè)，總共68頁(yè)。在美國(guó)導(dǎo)致全身感染的G+正在增加當(dāng)前9頁(yè)，總共68頁(yè)。上海地區(qū)醫(yī)院病原菌分離率變化趨勢(shì)

（2002-2006

）朱德妹，等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(1):4-12N=22849革蘭陰性菌N=22158N=26890N=30636N=31316當(dāng)前10頁(yè)，總共68頁(yè)。上海5年革蘭陽(yáng)性菌耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療價(jià)值革蘭陽(yáng)性菌逐步增多2002-2006年從30.4%升高到36.4%革蘭陰性菌的比例逐步減少2002-2006年從69.6%降低到63.6%MRSA分離率從2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分離率從75.3%穩(wěn)步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎鏈球菌的耐藥率也在升高VRE很罕見革蘭陽(yáng)性菌比較常見的來(lái)源是：血液呼吸道分泌物傷口分泌物尿液朱德妹，等.2006年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2007;7(6):393-399;朱德妹，等.2002年上海地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華傳染病雜志,2004;22(3):154-159朱德妹，等.2005年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2006;6(6):371-376朱德妹，等.2004年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(4):195-200朱德妹，等.2003年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志,2005;5(1):4-12當(dāng)前11頁(yè)，總共68頁(yè)。近年來(lái)出現(xiàn)多重耐藥球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林腸球菌（MRSE）耐萬(wàn)古腸球菌（VRE）耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）當(dāng)前12頁(yè)，總共68頁(yè)。葡萄球菌的分類MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS對(duì)甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌當(dāng)前13頁(yè)，總共68頁(yè)。萄葡球菌對(duì)甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對(duì)甲氧西林耐藥，其含義是：對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥對(duì)絕大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時(shí)耐藥治療藥物應(yīng)首選糖肽類抗生素NCCLS提示：確定或懷疑MRS感染，應(yīng)首選糖肽類抗生素治療，β-內(nèi)酰胺類即使體外藥敏結(jié)果為敏感，也要避免使用，因?yàn)橹委熯^(guò)程中可能出現(xiàn)耐藥而失敗當(dāng)前14頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA基本特點(diǎn)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生在于醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，特別常見于老年人和危重患者。MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚、軟組織感染、血液感染及骨感染等。MRSA傳播幾乎總是通過(guò)直接或者間接與MRSA感染患者接觸所致金黃色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮膚或者鼻腔（25%-30%）

1.摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.TambyahPA,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:436-8.3.CampbellAL,etal.InfectControlHospEpidemiol.2003;24:427-30.當(dāng)前15頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA在全球廣泛流行當(dāng)前16頁(yè)，總共68頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共68頁(yè)。中國(guó)醫(yī)院感染MRS的分離率1.朱德妹等.中華傳染病雜志.1988；6:2-62.2.聶華等.天津醫(yī)藥.1989；12：738-40.3.汪復(fù)等.中華內(nèi)科雜志.1999;38(11):729-324.汪復(fù)等，中華醫(yī)學(xué)雜志.2001；81(1)：17-9.5.葉惠芬等.中華傳染病雜志.2002；20(5)：265-696.申正義等.中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2001;2(3):185-77.朱德妹等.中華傳染病雜志.2004;22(3):154-59.8.葉惠芬等.中國(guó)抗感染化療雜志.2005;5(1):29-32.9.朱德妹等.中國(guó)抗感染化療雜志.2005;5(4):195-200.1123456789當(dāng)前18頁(yè)，總共68頁(yè)。幾年來(lái)我國(guó)臨床MRSA分離率呈顯著增高趨勢(shì)當(dāng)前19頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化：

醫(yī)院獲得性和社區(qū)獲得性MRSA感染?MRSA流行病學(xué)特點(diǎn)正在發(fā)生變化–以往MRSA感染多限于為在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生–最近幾年，社區(qū)獲得性MRSA感染在美國(guó)、法國(guó)

、澳大利亞和日本越來(lái)越受到關(guān)注?CA-MRSA與HA-MRSA感染菌株存在差異–缺乏典型的與MRSA定植或感染有關(guān)的高危因素–社區(qū)獲得性MRSA感染菌株通常僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥–通過(guò)脈沖場(chǎng)凝膠電泳分類發(fā)現(xiàn)：社區(qū)獲得性MRSA感染菌株的基因類型與典型的醫(yī)院獲得性MRSA感染菌株不同當(dāng)前20頁(yè)，總共68頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)MRSA感染的危險(xiǎn)因素1既往使用過(guò)抗生素，特別是：–氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類?長(zhǎng)期住院?ICU患者?嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病?皮炎,如濕疹?燒傷病房患者?胰島素依賴型糖尿病?長(zhǎng)期腹膜透析/血液透析?靜脈注射毒品1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6當(dāng)前21頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染的危害當(dāng)前22頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染的控制大范圍控制MRSA感染的措施篩選高?；颊咛岣呔攴蛛x技術(shù)將培養(yǎng)陽(yáng)性的患者分類集中消除定植問(wèn)題接觸MRSA后的跟蹤觀察規(guī)范微生物操作流程?大多數(shù)MRSA感染是通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手傳播的強(qiáng)調(diào)洗手和手部消毒的重要性當(dāng)前23頁(yè)，總共68頁(yè)。洗手是衛(wèi)生系統(tǒng)中防止醫(yī)源性病原菌傳播和細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的最重要因素當(dāng)前24頁(yè)，總共68頁(yè)。洗手是衛(wèi)生系統(tǒng)中防止醫(yī)源性病原菌傳播和細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的最重要因素當(dāng)前25頁(yè)，總共68頁(yè)。洗手和手部消毒當(dāng)前26頁(yè)，總共68頁(yè)。金葡菌引起常見感染的構(gòu)成感染部位構(gòu)成菌血癥和心內(nèi)膜炎20%-60%燒傷感染常見胃腸道感染有爭(zhēng)議，高估肺炎20%手術(shù)部位感染19%泌尿道感染少見，標(biāo)準(zhǔn)？IV插管相關(guān)感染<50%當(dāng)前27頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染的易感人群免疫功能受損或者免疫缺陷患者新生兒，老年人有創(chuàng)口的外殼患者，嚴(yán)重?zé)齻颊吡＜?xì)胞減少這，惡性腫瘤患者糖尿病患者長(zhǎng)期使用抗生素者當(dāng)前28頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染的常見科室排序如下呼吸重癥監(jiān)護(hù)室其他ICU神經(jīng)內(nèi)、外科呼吸內(nèi)科血液科及腫瘤科顧客及肝膽外科兒科及燒傷病房當(dāng)前29頁(yè)，總共68頁(yè)。金葡菌引起的感染當(dāng)前30頁(yè)，總共68頁(yè)。金葡菌引起的感染當(dāng)前31頁(yè)，總共68頁(yè)。金葡菌引起的感染當(dāng)前32頁(yè)，總共68頁(yè)。金葡菌引起的感染當(dāng)前33頁(yè)，總共68頁(yè)。金葡菌引起的感染當(dāng)前34頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染的易感人群臨床上有感染表現(xiàn)標(biāo)本培養(yǎng)檢測(cè)是否為MRSA必須區(qū)分帶菌者當(dāng)前35頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎當(dāng)前36頁(yè)，總共68頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療指征

一、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)其他：當(dāng)?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史靜脈毒癮

從事身體密切接觸的某些體育運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員(如：橄欖球)群聚/不健康的生活方式如軍營(yíng)中的士兵、監(jiān)獄中的犯人免疫功能低下或罹患多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病流感并發(fā)細(xì)菌性肺炎重癥肺炎，且影像學(xué)呈現(xiàn)壞死性肺炎危險(xiǎn)因素GRAFFUNDEREM，VENEZIARA.Riskfactorsassociatedwithnosocomialmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infectionincludingprevioususeofantimicrobials[J].JAntimicrobChemother,2002,49(6):999-1005.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.當(dāng)前37頁(yè)，總共68頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療指征

二、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)其他：當(dāng)?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克

下呼吸道分泌物涂片鏡檢見到革蘭陽(yáng)性球菌

近3月內(nèi)接受抗菌藥物治療史機(jī)械通氣治療≥5天年齡≥65歲

長(zhǎng)期住院特別是長(zhǎng)期住ICU，或來(lái)自護(hù)理院者，或近90天內(nèi)曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者危險(xiǎn)因素具備2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療的指征更強(qiáng)萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.

PEAF，VIALEP.TheAntimicrobialtherapypuzzle:couldpharmacokinetic-pharmacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyillpatients?[J].ClinInfectDis,2006,42(12):1764-1771.當(dāng)前38頁(yè)，總共68頁(yè)。三、PRSP（耐青霉素肺炎鏈球菌）PRSP=青霉素耐藥的肺炎鏈球菌青霉素MIC≥4mg/ml時(shí)對(duì)β內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過(guò)敏者或如果存在PRSP風(fēng)險(xiǎn)(如發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)用過(guò)抗生素)住院(包括住ICU)的重癥CAP患者治療指征經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療耐藥腸球菌肺炎的指征：萬(wàn)古霉素僅可用于內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性、青霉素耐藥的糞腸球菌確診者，但此種情形很少見萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.當(dāng)前39頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染治療用藥萬(wàn)古霉素治療肺炎特別是HAP(含VAP)要求谷濃度達(dá)到15mg/l~20mg/l腎功能正常者給藥劑量15-20mg/kgq8-12h感染類型治療類型推薦CAP經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合MSSA敏感藥物*直至鑒定為MRSA時(shí)改用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺或克林霉素治療PRSP目標(biāo)性肺炎鏈球菌青霉素MIC4mg/l，不作為經(jīng)驗(yàn)性治療HAP經(jīng)驗(yàn)性適用于近3月內(nèi)未使用過(guò)糖肽類藥物者目標(biāo)性萬(wàn)古霉素或利奈唑胺或克林霉素*敏感藥物=苯唑西林、雙氯西林、頭孢唑啉等當(dāng)前40頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎當(dāng)前41頁(yè)，總共68頁(yè)。血流感染的經(jīng)驗(yàn)治療：成人感染類型治療推薦危及生命的血流感染(無(wú)明顯病灶)抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌氨基糖苷類聯(lián)合第三、四代頭孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸疑MRSA：加用萬(wàn)古霉素疑VRE：加用利奈唑胺或奎努普汀/達(dá)福普汀粒細(xì)胞缺乏患者的血流感染頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南抗假單胞菌氨基糖苷類藥物聯(lián)合具有抗假單胞菌活性的青霉素類(哌拉西林/他唑巴坦)、頭孢菌素類(頭孢吡肟或頭孢他啶)、或碳青霉烯類加用萬(wàn)古霉素指征(見后頁(yè))靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染萬(wàn)古霉素達(dá)托霉素如免疫功能缺陷，

(燒傷或粒細(xì)胞缺乏)萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗假單胞菌第三代頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素、碳青霉烯類、第三代頭孢菌素聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類當(dāng)前42頁(yè)，總共68頁(yè)。加用抗革蘭陽(yáng)性菌藥物的指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重膿毒癥的證據(jù)影像學(xué)提示肺炎血培養(yǎng)結(jié)果為革蘭陽(yáng)性球菌，不必等待最終鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果臨床懷疑嚴(yán)重的導(dǎo)管相關(guān)感染(如血流感染、蜂窩織炎)任何部位皮膚軟組織感染MRSA、VRE、PRSP定植嚴(yán)重粘膜炎，如用喹諾酮類預(yù)防或頭孢他啶經(jīng)驗(yàn)治療

FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427－431.當(dāng)前43頁(yè)，總共68頁(yè)。血流感染的經(jīng)驗(yàn)治療：成人病原治療非復(fù)雜性血流感染應(yīng)給予至少2周萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素6mg/kgqd靜脈滴注復(fù)雜性血流感染依據(jù)感染的嚴(yán)重程度，建議療程4-6周可應(yīng)用達(dá)托霉素8-10mg/kgqdMRSA血流感染不推薦在萬(wàn)古霉素加用慶大霉素或利福平應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估明確感染源和感染程度，并對(duì)其他部位感染進(jìn)行清除和/或清創(chuàng)推薦起始血培養(yǎng)陽(yáng)性2-4天后再行血培養(yǎng)，而后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確血流感染是否清除推薦對(duì)所有血流感染成人患者行超聲心動(dòng)圖檢查以明確有否合并心內(nèi)膜炎LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-e55.萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2011版）[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.當(dāng)前44頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎當(dāng)前45頁(yè)，總共68頁(yè)。神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防性治療MRSA手術(shù)類型普通清潔手術(shù)創(chuàng)傷或植入物手術(shù)頭孢唑林1.0g切皮前1小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用MRSA高發(fā)病區(qū)萬(wàn)古霉素1.0g切皮前1小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用當(dāng)前46頁(yè)，總共68頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療MRSA導(dǎo)致的CNS感染常是神經(jīng)外科操作的并發(fā)癥常與鄰近的感染灶相關(guān)菌血癥以及感染性心內(nèi)膜炎血行傳播的并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染可選擇的抗生素非常有限MRSA多重耐藥許多抗生素不能透過(guò)血腦屏障以達(dá)到治療濃度目前針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染無(wú)RCT研究萬(wàn)古霉素一直是首選藥物當(dāng)前47頁(yè)，總共68頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療感染類型首選治療替代治療腦膜炎靜脈萬(wàn)古霉素治療2周萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平600mg/d或300-450mgbid利奈唑胺600mgPO或IVbidTMP-SMX5mg/kgIVq8-12h腦膿腫、硬膜下積膿和硬脊膜下膿腫評(píng)估后進(jìn)行外科切除膿腫或膿腫引流萬(wàn)古霉素IV4-6周萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平600mg/d或300-450mgbid細(xì)菌性海綿竇或靜脈竇栓塞外科評(píng)估手術(shù)切除和引流感染源或膿腫萬(wàn)古霉素IV4-6周萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平600mg/d或300-450mgbid小兒患者萬(wàn)古霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流管感染：推薦拔管，重復(fù)多次腦脊液培養(yǎng)陰性時(shí)，考慮重新置管當(dāng)前48頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎當(dāng)前49頁(yè)，總共68頁(yè)。中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱定義發(fā)熱：?jiǎn)未慰跍販y(cè)定≥38.3℃或體溫≥38.0℃持續(xù)超過(guò)1小時(shí)中性粒細(xì)胞缺乏：ANC＜0.5×109/L或預(yù)期以后48小時(shí)減至＜0.5×109/L經(jīng)驗(yàn)性治療原則對(duì)于預(yù)期中性粒細(xì)胞缺乏的時(shí)間較長(zhǎng)(>7天)或嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC（中性粒細(xì)胞減少）≤100細(xì)胞/mm3)和/或存在明顯的內(nèi)科合并病，如低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛或神經(jīng)系統(tǒng)變化的高?；颊撸瑧?yīng)盡早住院進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療首先考慮使用抗革蘭氏陰性桿菌的廣譜抗生素ANC=中性粒細(xì)胞減少FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427–431.當(dāng)前50頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA經(jīng)驗(yàn)性治療指征任一部位的皮膚或軟組織感染

臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染

(例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周圍蜂窩織炎)

X線攝片檢查確認(rèn)的肺炎

嚴(yán)重粘膜炎，尤其是應(yīng)用氟喹諾酮類藥物預(yù)防

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植

在最終鑒定和敏感性檢測(cè)結(jié)果出來(lái)前，血培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌陽(yáng)性血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重膿毒癥證據(jù)治療指征FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427－431.當(dāng)前51頁(yè)，總共68頁(yè)。發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏期間

調(diào)整抗菌藥物的選擇革蘭陽(yáng)性菌感染部位和/或分離出MRSA應(yīng)加用抗MRS藥物中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者初始應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗革蘭氏陰性菌廣譜抗生素治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，應(yīng)擴(kuò)大抗菌譜，包括覆蓋耐藥革蘭氏陰性、革蘭氏陽(yáng)性和厭氧細(xì)菌及真菌在內(nèi)的抗菌藥物，此時(shí)可以選用抗MRS藥物FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427–431.當(dāng)前52頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎當(dāng)前53頁(yè)，總共68頁(yè)。骨關(guān)節(jié)感染一、化膿性骨髓炎抗菌治療前先留取相應(yīng)標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果盡早開始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，根據(jù)患者個(gè)體情況可選擇胃腸外、口服或先胃腸外繼以口服應(yīng)同時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)去除死骨或異物，但通常不需外科處理治療MRSA骨髓炎的療程至少8周經(jīng)驗(yàn)治療初始推薦后續(xù)治療化膿性骨髓炎萬(wàn)古霉素1.0q12h或達(dá)托霉素6mg/kgqd靜脈滴注復(fù)方磺胺甲噁唑2片bid首劑加倍聯(lián)合利福平600mgqd、利奈唑胺600mgbid或克林霉素600mgtid口服可在上述抗生素的基礎(chǔ)上加用利福平口服當(dāng)前54頁(yè)，總共68頁(yè)。骨關(guān)節(jié)感染二、化膿性關(guān)節(jié)炎治療需全身應(yīng)用抗菌藥物，并予以關(guān)節(jié)引流應(yīng)盡早予以經(jīng)驗(yàn)治療需先抽取關(guān)節(jié)腔滲出液或膿液進(jìn)行涂片革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)依據(jù)革蘭染色結(jié)果、年齡及危險(xiǎn)因素選用抗菌藥物革蘭染色陽(yáng)性經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋金葡菌和鏈球菌屬化膿性關(guān)節(jié)炎的抗感染治療，參考骨髓炎建議療程3-4周LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.當(dāng)前55頁(yè)，總共68頁(yè)。骨關(guān)節(jié)感染三、人工裝置相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染類型初始推薦后續(xù)治療早發(fā)(<術(shù)后2個(gè)月)或急性血源性人工關(guān)節(jié)感染植入物穩(wěn)定，癥狀持續(xù)時(shí)間≤3周和清創(chuàng)術(shù)后(但保留人工裝置)胃腸外治療(參考骨髓炎)加利福平口服2周利福平聯(lián)合氟喹諾酮類、磺胺甲惡唑、四環(huán)素或克林霉素3~6個(gè)月植入物不穩(wěn)定、遲發(fā)感染、或癥狀持續(xù)>3周者及時(shí)清創(chuàng)并移除裝置脊柱植入物感染早發(fā)感染(<術(shù)后30天)或植入物位于活動(dòng)性感染部位胃腸外治療加利福平長(zhǎng)期口服治療最佳療程不明，口服治療應(yīng)持續(xù)至脊柱融合遲發(fā)感染(>放置植入物后30天)移除人工裝置部分病例可聯(lián)合或不聯(lián)合利福平，特別是不能移除裝置時(shí)LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-55.當(dāng)前56頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎當(dāng)前57頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染性心內(nèi)膜炎藥物選擇*首先對(duì)血，傷口，導(dǎo)線，埋藏部位及泵盡可能做培養(yǎng)類型首選治療備選治療自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎瓣膜病或先天性心臟病(非靜脈吸毒者)青霉素、氨芐西林、萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素萬(wàn)古霉素+慶大霉素自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(靜脈吸毒者)±無(wú)右心心內(nèi)膜炎萬(wàn)古霉素或達(dá)托霉素人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎早期(術(shù)后＜2個(gè)月)萬(wàn)古霉素+慶大霉素+利福平后期(術(shù)后＞2個(gè)月)起搏器或除顫器感染去除裝置+萬(wàn)古霉素+利福平去除裝置+達(dá)托霉素±利福平

化膿性心包炎萬(wàn)古霉素+環(huán)丙沙星萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟心室輔助裝置相關(guān)性感染*萬(wàn)古霉素+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑800mgIVqdLIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.

GilbertDN,MoelleringRC,EliopoulosMG.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.41ed.Sperryville,VA:AntimicrobialTherapy,Inc;2011.當(dāng)前58頁(yè)，總共68頁(yè)。感染性心內(nèi)膜炎

二、人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)結(jié)果首選治療表皮葡萄球菌陽(yáng)性者萬(wàn)古霉素+利福平+慶大霉素1mg/kgIVq8h，14dMSSA萘夫西林+利福平或+慶大霉素MRSA萬(wàn)古霉素+利福平+慶大霉素1mg/kgIVq8h，14d當(dāng)前59頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染治療第三部分：MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎當(dāng)前60頁(yè)，總共68頁(yè)。皮膚及軟組織MRSA感染治療大多CA-MRSA對(duì)復(fù)發(fā)復(fù)方磺胺甲噁唑敏感和四環(huán)素類敏感，但需在24-48小時(shí)后重新評(píng)估以判斷療效如對(duì)以上藥物過(guò)敏或者無(wú)臨床應(yīng)答，可考慮換用萬(wàn)古霉素等藥物萬(wàn)古霉素成人：1.5-2.0g/天，分2-3次給藥兒童：40mg/kg/天，分3-4次靜脈給藥推薦療程為7-14天類型治療推薦一般情況下輕度感染半合成青霉素一代或二代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素青霉素過(guò)敏或MRSA萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或達(dá)托霉素STEVENSDL,BISNOAL,CHAMBERSHF,etal.Practiceguidelinesforthediagnosisandmanagementofskinandsoft-tissueinfections[J].ClinInfectDis,2005,41(10):1373–1406.當(dāng)前61頁(yè)，總共68頁(yè)。MRSA感染治療MRSA診治使用療程兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎當(dāng)前62頁(yè)，總共68頁(yè)?？筂RSA治療指征[1]類型治療推薦說(shuō)明cSSSTI（復(fù)雜性皮膚軟組織感染）或SSTIs存在有并發(fā)菌血癥高度危險(xiǎn)者萬(wàn)古霉素或利奈唑胺效果不佳但對(duì)萬(wàn)古霉素敏感患者可繼續(xù)萬(wàn)古霉素并聯(lián)合利福平或夫西地酸MRSA菌血癥和/或感染性心內(nèi)膜炎萬(wàn)古霉素+利福平1.無(wú)并發(fā)癥的MRSA菌血癥2周2.有高危因素合并感染性心內(nèi)膜炎