HAP的診治及非發(fā)酵菌的治療

HAP的診治及非發(fā)酵菌的治療第1頁/共27頁HAP、VAP治療策略NO腸桿菌：克雷伯菌、大腸菌、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷氏菌；流感嗜血桿菌；MSSA；肺炎鏈球菌YES銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、MRSACID2010;51:S48–S53第2頁/共27頁非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌劉又寧中國14家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查第3頁/共27頁鮑曼不動桿菌的抗生素耐藥率劉又寧中國14家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查第4頁/共27頁銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率劉又寧中國14家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查第5頁/共27頁卒中相關性肺炎的抗菌治療革蘭陰性菌為主，金葡菌和厭氧菌不少見β內酰胺酶抑制劑復合制劑是常用抗菌藥物抗假單胞菌頭孢菌素亦可選擇病情嚴重或有膿毒癥者選擇碳青霉烯考慮耐藥陽性菌時選擇萬古霉素或利奈唑胺卒中相關性肺炎中國專家共識2010中華內科學雜志第6頁/共27頁粒缺伴發(fā)熱初始經驗性治療低?；颊撸嚎诜⒛髁?克拉維酸或喹諾酮，不能耐受者靜脈高危患者：靜脈使用覆蓋假單胞菌的藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯初始治療不常規(guī)覆蓋耐藥陽性菌中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南.中華血液學雜志2012第7頁/共27頁經驗性治療的思考耐藥菌感染高危因素的識別碳青霉烯對非發(fā)酵菌的耐藥處于高位酶復合制劑對陰性菌敏感性高，可用于經驗性治療或碳青霉烯使用后替換第8頁/共27頁抗感染的目標治療第9頁/共27頁頭孢哌酮/舒巴坦MIC:64mg/L第10頁/共27頁11XDRMDR多重耐藥≥3類抗菌藥物耐藥廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感全耐藥所有抗菌藥物均耐藥廣泛耐藥鮑曼不動桿菌急劇增加XDR鮑曼不動桿菌(CHINET監(jiān)測,2006–2010年)PDR第11頁/共27頁XDRAB感染：常采用聯(lián)合治療方案以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識2012中華醫(yī)學雜志第12頁/共27頁13頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）q8h,療程14天治療鮑曼不動桿菌HAP患者PK/PD參數與臨床療效關系的研究（n=12)患者號MICs(μg/mL)%T>MIC臨床療效細菌學療效綜合療效

哌酮舒巴坦哌酮舒巴坦101.50.75304128治愈清除治愈264226873治愈清除治愈1416821160治愈清除治愈9241210429治愈清除治愈84212360治愈菌交替治愈1621100100治愈菌交替治愈18168680治愈菌交替治愈532166314失敗未清除失敗1348244410失敗未清除失敗24824350失敗未清除失敗74824300失敗未清除失敗2348245210失敗未清除失敗第13頁/共27頁頭孢哌酮/舒巴坦(2:1)PK/PD研究MIC：64mg/LMIC：16mg/L第14頁/共27頁近年來鮑曼不動桿菌對主要幾種抗生素的耐藥率第15頁/共27頁近年來鮑曼不動桿菌對主要幾種抗生素的耐藥率第16頁/共27頁舒巴坦及含舒巴坦的

β內酰胺類抗生素的復合制劑國外常使用氨芐西林/舒巴坦，國內多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用劑量不超過4.0g/天對MDR、XDR、PDRAB感染國外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥第17頁/共27頁銅綠假單胞菌的治療原則BhatSVIntJAntimicrobAgents2007第18頁/共27頁多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率LancetInfectDis2004;4:519–27第19頁/共27頁TMP-SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉維酸替加環(huán)素黏菌素莫西沙星治療藥物第20頁/共27頁西班牙13家三甲醫(yī)院2004.10~2006.1產ESBL菌引起社區(qū)感染危險因素ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機構相關感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用入住護理機構第21頁/共27頁產ESBLs細菌感染可供選擇的藥物碳青霉烯類頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦頭霉素氨基糖苷類喹諾酮類22第22頁/共27頁ESBLs的經驗性治療尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染，如果沒有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者可選用高劑量的β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑合劑，療效不佳時改用碳青霉烯類抗生素重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者）首選碳青霉烯類抗生素第23頁/共27頁哌酮/舒巴坦治療MDR陰性菌的地位經驗性治療廣譜和良好的敏感性決定其是經驗性覆蓋陰性菌的重要選擇之一目標治療不動桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的重要選擇之一嗜麥芽感染中的地位值得嘗試和探索產ESBLs腸桿菌科細菌的最佳選擇之一第24頁/共27頁25舒普深的不良反應發(fā)生率低，安全可靠包括1200余例病人的臨床試驗