頭暈眩暈的鑒別診斷及治療

頭暈眩暈的鑒別診斷及治療第1頁/共35頁頭暈第2頁/共35頁頭暈的概念眩暈特異性癥狀周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運動錯覺或幻覺，各方向皆有，頭活動后加重失衡不穩(wěn)或不安全感，站立和行走困難，無旋轉(zhuǎn)頭重腳輕漂浮、暈或搖擺感暈厥前

一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺

第3頁/共35頁頭暈的主要病因頭暈眩暈非眩暈前庭周圍性是前庭中樞性的4～5倍前庭中樞性，病因多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。除偏頭痛性眩暈外，幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)慢性、持續(xù)性：精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫、軀體化障礙）多感覺缺失綜合癥前庭周圍性為主，其中BPPV（約占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占約1/4）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了絕大部分。發(fā)作性、短暫的頭暈：系統(tǒng)疾?。w位性低血壓、暈厥前、貧血、感染、發(fā)熱、糖尿病、藥物副作用）約占半數(shù)第4頁/共35頁頭暈的分類根據(jù)病變部位及眩暈性質(zhì)不同分為

1.系統(tǒng)性頭暈（前庭性頭暈）

前庭系統(tǒng)病變所致，是眩暈的主要原因，可伴眼球震顫、平衡及聽力障礙。根據(jù)病變部位又分前庭周圍性眩暈和前庭中樞性眩暈。

2.非系統(tǒng)性頭暈

前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)性疾病引起，如眼部疾病、貧血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神經(jīng)功能失調(diào)等。特點是頭昏眼花，輕度站立不穩(wěn)，無眩暈或眼震，通常不伴惡心、嘔吐。第5頁/共35頁

眩暈橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞神經(jīng)通路橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞橢圓囊球囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞第6頁/共35頁前庭周圍性眩暈BPPV（良性位置性眩暈位）前庭神經(jīng)元炎Meniere病迷路炎聽神經(jīng)瘤半規(guī)管感染半規(guī)管進(jìn)水運動病淋巴周圍瘺第7頁/共35頁良性位置性眩暈(BPPV)

橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管

第8頁/共35頁良性位置性眩暈(BPPV)A.發(fā)作時機(jī):總在體位變化時(起床、躺下、抬低頭時)與頭位有關(guān)B.持續(xù)時間:多數(shù)在一分鐘以內(nèi)C.眼震特點:疲勞性位置性眼震D.伴發(fā)癥狀:伴有劇烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀E.發(fā)作后基本恢復(fù)正常無聽力喪失F.Dix-Hallpike試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈治療：耳石手法復(fù)位第9頁/共35頁前庭神經(jīng)元炎急性發(fā)病,病前有病毒感染史兒童相對較少自主神經(jīng)癥狀劇烈（嘔吐、心悸、出汗等）持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗)治療：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停止前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練第10頁/共35頁

梅尼埃病突發(fā)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重眩暈低頻聽力喪失低調(diào)耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天聽力喪失可以進(jìn)展妊娠婦女易患治療：限鹽飲食（無確定）、利尿藥物（沒有確切證據(jù)）、頸部位置調(diào)整、倍他司汀第11頁/共35頁前庭中樞性眩暈眩暈合并神經(jīng)癥狀體征“椎基動脈供血不足(VBI)”腦中風(fēng)：小腦、腦干梗死、出血多發(fā)性硬化小腦病變腦腫瘤藥物源性其它少見原因第12頁/共35頁VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清并產(chǎn)生一些錯誤的認(rèn)識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因。診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。第13頁/共35頁關(guān)于PCI后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉和部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemiaPCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。其主要病因是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。頭暈和眩暈是PCI的常見癥狀?；谝陨险J(rèn)識國際上已用PCI概念取代了VBI概念。大量的臨床研究證明骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCI，頸椎骨質(zhì)增生絕不是后循環(huán)缺血的主要原因第14頁/共35頁絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。PCI常見臨床癥狀第15頁/共35頁第16頁/共35頁

可能損害前庭的藥物：卡馬西平苯妥英鈉汞/鉛/砷等重金屬有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷急性酒精中毒藥物源性眩暈第17頁/共35頁

常見的耳毒性藥物有:氨基糖甙類、萬古霉素和紫霉素磺胺類順鉑、氮芥和長春新堿等奎寧大劑量水楊酸鹽速尿、利尿酸等部分耳部外用藥藥物源性眩暈第18頁/共35頁其他少見的中樞性眩暈偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈第19頁/共35頁偏頭痛性眩暈25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天不伴有聽力問題伴有其他偏頭痛的特點（畏光/畏聲、視覺先兆）治療：止吐、抗暈、安定曲坦類、麥角類第20頁/共35頁目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采用排除法

特征：頭暈或眩暈伴頸部疼痛；發(fā)作多在頸部活動后；部分患者轉(zhuǎn)頸征陽性；頸部影像學(xué)異常；多有頸部外傷史；排除了其他疾病。

治療建議：糾正不良的頭頸部姿勢、理療、局部封閉頸性眩暈第21頁/共35頁其它頭暈相關(guān)疾病第22頁/共35頁

非系統(tǒng)性頭暈

頭昏頭腦不清晰感，自身不穩(wěn)感，甚至擔(dān)心平衡障礙的恐怖感入睡困難、激惹等焦慮癥狀，早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀。需要排除器質(zhì)性治療：抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。全身疾病性頭暈：自身不穩(wěn)感—血液病(白血病貧血等)—內(nèi)分泌病(低血糖、甲減或甲亢進(jìn)等)—心臟疾病，射血減少，低血壓性—各種原因的體液離子、酸堿度紊亂—眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等)第23頁/共35頁暈厥定義：是突然發(fā)生的短暫的意識喪失狀態(tài)，是由于大腦一時性廣泛性供血不足所致。分類及常見疾病

1．血管神經(jīng)性暈厥

常見于血管抑制性暈厥，又稱自主神經(jīng)(植物神經(jīng))功能紊亂或單純性暈厥、直立性低血壓性暈厥、排尿性暈厥及咳嗽性暈厥等。

2．心源性暈厥

常見于嚴(yán)重的心律失常，心臟停搏及心肌缺血等。

3．腦源性暈厥

常見于供應(yīng)腦部的主要血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一過性腦缺血所致。如椎—基底動脈供血不足、偏頭痛、低血糖、嚴(yán)重貧血、失血及脫水等。第24頁/共35頁眩暈的治療第25頁/共35頁病因治療至關(guān)重要近1/4的眩暈難以明確原因?qū)ΠY治療的目的減輕發(fā)作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理治療原則第26頁/共35頁

常用的前庭抑制劑抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜、眩暈停、倍他司汀等抗膽堿能：東莨菪堿苯二氮卓類止吐劑苯酰胺衍生物：胃復(fù)安吩噻嗪類：氯丙嗪丁苯酮發(fā)作期常用藥物第27頁/共35頁

前庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用應(yīng)用時間過長會抑制中樞代償機(jī)制的建立當(dāng)患者的急性期癥狀控制后就應(yīng)該停用不能用于前庭功能永久損害的患者非前庭性頭暈一般也不用前庭抑制劑前庭抑制劑的應(yīng)用問題第28頁/共35頁其它藥物其它制劑：鈣拮抗劑、尼麥角林、乙酰亮氨酸個別報道：巴氯芬、卡馬西平、加巴噴丁某些中成藥第29頁/共35頁對象：因前庭功能低下或喪失而出現(xiàn)的長期平衡障礙的患者，常規(guī)藥物治療無效目的：是通過訓(xùn)練，重建視覺、本體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少振動幻覺常用訓(xùn)練方法：適應(yīng)、替代、習(xí)服、awthorne-Cooksey訓(xùn)練等前庭康復(fù)訓(xùn)練第30頁/共35頁后循環(huán)缺血按照急診處理立即抗血小板治療可以他汀治療積極血管檢查盡早二級預(yù)防決不能當(dāng)作“慢性缺血”予以“活血化瘀”第31頁/共35頁精神障礙性頭暈治療藥物選擇：TCA（三環(huán)抗抑郁藥）

SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

）SNRI（選擇性5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑）

療程6-12月第32頁/共35頁重要經(jīng)驗癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病第33頁/共35頁頭暈評估路徑完成病史采集和體檢（I）眩暈其他頭暈伴神經(jīng)癥狀和