麻醉精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

麻醉藥品、精神藥品應(yīng)用規(guī)范

***市中醫(yī)院

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1415麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

16麻醉藥品是指連續(xù)運(yùn)用后簡(jiǎn)潔產(chǎn)生身體依靠性，能成癮癖的藥品。這類(lèi)藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不行少的藥品，同時(shí)不規(guī)范地連續(xù)運(yùn)用又易產(chǎn)生依靠性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)峻社會(huì)危害。依據(jù)國(guó)際《麻醉藥品單一公約》，對(duì)于麻醉藥品的醫(yī)療和科學(xué)價(jià)值賜予充分確定；濫用這些藥物會(huì)產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題；必需實(shí)行嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用；需開(kāi)展國(guó)際合作，以協(xié)調(diào)有關(guān)行動(dòng)。公約要求各締約國(guó)限制這類(lèi)藥品的可獲得性；須要者必需持有醫(yī)師處方；對(duì)其包裝和廣告宣揚(yáng)加以限制；建立監(jiān)督和許可證制度；對(duì)其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評(píng)估和統(tǒng)計(jì)制度，限制這類(lèi)藥品的貿(mào)易；各國(guó)向聯(lián)合國(guó)藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料；加強(qiáng)國(guó)家管理，實(shí)行有效措施削減藥物濫用。17為加強(qiáng)對(duì)我國(guó)麻醉藥品的管理，國(guó)務(wù)院于1987年頒布了《麻醉藥品管理方法》，對(duì)這類(lèi)藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、運(yùn)用、運(yùn)輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。2005年8月，國(guó)務(wù)院重新修訂并頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，于2005年11月1日起施行。依據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，運(yùn)用麻醉藥品和精神藥品。18受衛(wèi)生部托付，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家起草了《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?！堵樽硭幤放R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》選取了2005年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種書(shū)目中臨床常用的麻醉藥品，從適應(yīng)癥、應(yīng)用原則、運(yùn)用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、留意事項(xiàng)等幾方面作出規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理運(yùn)用麻醉藥品。19概

述

《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》收錄的藥品系2005年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種書(shū)目中國(guó)內(nèi)已生產(chǎn)和運(yùn)用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導(dǎo)原則編寫(xiě)。本指導(dǎo)原則包括治療急性難過(guò)、慢性難過(guò)、癌性難過(guò)時(shí)應(yīng)遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。20一、難過(guò)治療的基本原則規(guī)范的難過(guò)處理（GoodPainManagement，GPM）是目前提倡的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高難過(guò)的診療水平，削減難過(guò)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（1）明確治療目的：緩解難過(guò)，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系的維護(hù)和改善。21（2）難過(guò)的診斷與評(píng)估：1.駕馭正確的診斷與評(píng)估方法：難過(guò)是第五生命體征。臨床對(duì)疾病的診斷與評(píng)價(jià)以及記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、精確、直觀、便捷。初始對(duì)患者的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）難過(guò)病史及難過(guò)對(duì)生理、心理功能和對(duì)社會(huì)、職業(yè)的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評(píng)估的方法，其他來(lái)源的詢(xún)問(wèn)結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。（3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他狀況。（4）有目的進(jìn)行體格檢查。（5）難過(guò)性質(zhì)和程度的評(píng)估。難過(guò)是一種主觀感受，因此對(duì)難過(guò)程度的評(píng)價(jià)應(yīng)信任病人的主訴，應(yīng)敬重患者的評(píng)價(jià)和表達(dá)的自身難過(guò)程度，任何人都不能主觀臆斷。222.定期再評(píng)價(jià)：關(guān)于再評(píng)價(jià)的時(shí)間，依據(jù)診斷、難過(guò)程度、治療支配，有不同要求；對(duì)慢性難過(guò)患者應(yīng)每月至少評(píng)價(jià)1次，內(nèi)容包括治療效果與平安性（如主觀難過(guò)評(píng)價(jià)、功能變更、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、心情變更）及患者的依從性。凡接受強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療者，還應(yīng)視察患者有無(wú)異樣行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。

23（3）制定治療支配和目標(biāo)：規(guī)范化難過(guò)治療原則為：有效消退難過(guò)，最大限度地削減不良反應(yīng)，把難過(guò)治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。限制難過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)是：數(shù)字評(píng)估法的難過(guò)強(qiáng)度小于3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性難過(guò)次數(shù)小于3次。24小時(shí)內(nèi)須要解救藥的次數(shù)<3次。治療支配的制定要考慮難過(guò)強(qiáng)度、難過(guò)類(lèi)型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求。對(duì)不良反應(yīng)的處理，要實(shí)行預(yù)防為主，決不能等患者耐受不了時(shí)才處理，故鎮(zhèn)痛藥與限制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。此外，要重視對(duì)心理、精神問(wèn)題的識(shí)別和處理。24（4）實(shí)行有效的綜合治療：接受多種形式綜合療法治療難過(guò)。一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對(duì)乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于輕度難過(guò)可應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥；對(duì)中度難過(guò)主要應(yīng)用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復(fù)方制劑；對(duì)重度難過(guò)，接受常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無(wú)效時(shí)可接受嗎啡等強(qiáng)效阿片類(lèi)藥。在行鎮(zhèn)痛治療時(shí)可依據(jù)具體狀況應(yīng)用協(xié)助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。對(duì)癌性難過(guò)患者，應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。非藥物療法可在慢性難過(guò)治療全過(guò)程中任何一時(shí)間點(diǎn)予以運(yùn)用?？晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結(jié)合運(yùn)用。25（5）藥物治療的基本原則：

1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?。?yīng)按WHO三階梯治療方案的原則運(yùn)用鎮(zhèn)痛藥。2.選擇給藥途徑。應(yīng)以無(wú)創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對(duì)經(jīng)口服或皮膚用藥后難過(guò)無(wú)明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以限制的不良反應(yīng)時(shí)，可選用椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。確定療效的是阿片受體水平的藥物濃度，而非給藥途徑。3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間。對(duì)慢性持續(xù)難過(guò)，應(yīng)依藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性難過(guò)。定時(shí)給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可削減不良反應(yīng)。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1小時(shí)出現(xiàn)，2～3小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)作用12小時(shí)；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)1～2小時(shí)；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～12小時(shí)起效，持續(xù)72小時(shí)，每3天給藥1次。故定時(shí)給藥是特別重要的。264.調(diào)整藥物劑量。難過(guò)治療初期有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過(guò)程。如患者突發(fā)性難過(guò)反復(fù)發(fā)作，需依據(jù)個(gè)體耐受狀況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過(guò)100%，以防各種不良反應(yīng)特殊是呼吸抑制的發(fā)生。對(duì)于因其他協(xié)助性治療使難過(guò)明顯減輕的長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)患者，可漸漸下調(diào)藥物劑量，一般每天削減25%～50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避開(kāi)由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)首先停藥1～2次，再將劑量削減50%～70%，然后加用其他種類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥，漸漸停用有反應(yīng)的藥物。5.鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理。長(zhǎng)期運(yùn)用阿片類(lèi)藥物可因腸蠕動(dòng)受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn)排便；常見(jiàn)的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類(lèi)冷靜、鎮(zhèn)吐藥；對(duì)呼吸抑制等嚴(yán)峻不良反應(yīng)，應(yīng)剛好發(fā)覺(jué)剛好進(jìn)行生命支持，同時(shí)運(yùn)用阿片受體拮抗藥，如納絡(luò)酮進(jìn)行治療。如發(fā)生過(guò)量運(yùn)用阿片類(lèi)導(dǎo)致的嚴(yán)峻呼吸抑制，應(yīng)馬上注射0.4mg納絡(luò)酮，假如20分鐘內(nèi)呼吸仍無(wú)改善，可能是由于0.4mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類(lèi)，此時(shí)應(yīng)接著注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善。276.協(xié)助用藥。協(xié)助治療的目的和方法，應(yīng)依不同疾病、不同類(lèi)型的難過(guò)確定。協(xié)助治療可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，削減鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應(yīng)。如非甾體類(lèi)消炎藥對(duì)骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤(rùn)、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的協(xié)助治療作用；糖皮質(zhì)激素對(duì)急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較志向的藥物；對(duì)骨轉(zhuǎn)移引起的難過(guò)，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來(lái)運(yùn)用較有效的藥物。總之，難過(guò)治療時(shí)，選用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、多種給藥途徑交替運(yùn)用、按時(shí)用藥、個(gè)體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。28二、WHO癌癥難過(guò)三階梯治療基本原則依據(jù)WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥難過(guò)治療有五項(xiàng)基本原則:(1)首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續(xù)皮下輸注等。可依患者不同病情和不同需求予以選擇。(2)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依難過(guò)程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度難過(guò):首選第一階梯非甾體類(lèi)抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度難過(guò):選弱阿片類(lèi)藥物,以可待因?yàn)榇?可合用非甾體類(lèi)抗炎藥;重度難過(guò):選強(qiáng)阿片類(lèi)藥物,以嗎啡為代表,同時(shí)合用非甾體類(lèi)抗炎藥。兩類(lèi)藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,削減阿片類(lèi)藥物的用量。29三階梯用藥的同時(shí),可依病情選擇三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或抗驚厥類(lèi)藥等協(xié)助用藥。(3)按時(shí)用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間賜予,不是等患者要求時(shí)賜予。運(yùn)用止痛藥,必需先測(cè)定能限制患者難過(guò)的劑量,下一次用藥應(yīng)在前一次藥效消逝前給藥?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時(shí),可按需賜予止痛藥限制。(4)個(gè)體化給藥:阿片類(lèi)藥無(wú)志向標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個(gè)體差異,能使難過(guò)得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類(lèi)藥物,應(yīng)從小劑量起先,漸漸增加劑量直到緩解難過(guò)又無(wú)明顯不良反應(yīng)的用藥劑量,即為個(gè)體化給藥。(5)留意具體細(xì)微環(huán)節(jié):對(duì)運(yùn)用止痛藥的患者,應(yīng)留意監(jiān)護(hù),親密視察難過(guò)緩解程度和身體反應(yīng),剛好實(shí)行必要措施,削減藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。30三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任

（1）接受強(qiáng)阿片類(lèi)藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對(duì)難過(guò)患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。（2）醫(yī)師必需充分了解病情，與患者建立長(zhǎng)期的醫(yī)療關(guān)系。運(yùn)用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物之前，患者與醫(yī)師必需對(duì)治療方案和預(yù)期效果達(dá)成共識(shí)，強(qiáng)調(diào)功能改善并達(dá)到充分緩解難過(guò)的目的。（3）起先阿片類(lèi)藥物治療后，患者應(yīng)至少每周就診1次，以便調(diào)整處方。當(dāng)治療狀況穩(wěn)定后，可削減就診次數(shù)。經(jīng)治醫(yī)師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛改善狀況，用藥及伴隨用藥和副反應(yīng)。31（4）強(qiáng)阿片類(lèi)藥物用于慢性非癌性難過(guò)治療，如難過(guò)已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，強(qiáng)阿片類(lèi)藥物連續(xù)運(yùn)用時(shí)間暫定不超過(guò)8周。（5）對(duì)癌癥患者運(yùn)用麻醉藥品，在用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但運(yùn)用管理應(yīng)嚴(yán)格。由于嗎啡的耐受性特點(diǎn)，因此，晚期癌癥長(zhǎng)期運(yùn)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡)，無(wú)極量限制，即應(yīng)依據(jù)個(gè)體對(duì)嗎啡等阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的耐受程度確定用藥劑量，但應(yīng)嚴(yán)密留意監(jiān)控不良反應(yīng)。注射劑處方1次不超過(guò)3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過(guò)15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過(guò)7日用量。（6）住院或非住院患者因病情須要運(yùn)用控（緩）釋制劑，可同時(shí)運(yùn)用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性難過(guò)不提倡使哌替啶。鹽酸二氫埃托啡片只限二級(jí)以上醫(yī)院運(yùn)用，只能用于住院病人。

32隨著社會(huì)的發(fā)展，科技的進(jìn)步，麻醉藥品在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)用、管理等各方面都發(fā)生了新的變更，促進(jìn)了醫(yī)院麻醉藥品管理的法制化和規(guī)范化，提高了難過(guò)治療的效果，使很多癌癥患者擺脫了難過(guò)的熬煎，提高了生活質(zhì)量。另一方面，醫(yī)院麻醉藥品管理的形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。具體表現(xiàn)為：麻醉藥品品種和劑型不斷增加；麻醉藥品用量急劇增加；因用藥引起的醫(yī)療糾紛日趨增多。值得留意的是，近年來(lái)我國(guó)非醫(yī)療目的濫用麻醉藥品、精神藥品問(wèn)題日益嚴(yán)峻，吸毒人群不斷擴(kuò)大。2004年全國(guó)登記在冊(cè)的吸毒人員達(dá)114萬(wàn)多人，涉毒縣市2148個(gè)，藥物濫用問(wèn)題已成為嚴(yán)峻危害社會(huì)安定的因素之一。上述問(wèn)題為麻醉藥品管理增加了難度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面用好麻醉藥品，另一方面，應(yīng)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)管理好麻醉藥品，防止非醫(yī)療目的的濫用和流失。醫(yī)院是麻醉藥品運(yùn)用單位之一，要全面細(xì)致貫徹和落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)，加強(qiáng)管理，保證正確運(yùn)用和平安有效，最大限度地滿足難過(guò)患者緩解難過(guò)的需求，實(shí)現(xiàn)讓患者無(wú)痛，讓癌癥無(wú)痛的志向目標(biāo)。33精神藥品的規(guī)范化臨床應(yīng)用

34一、精神藥品概述和分類(lèi)精神藥品概述

藥物濫用已經(jīng)成為對(duì)人類(lèi)生存和發(fā)展構(gòu)成重大威逼的全球化問(wèn)題，引起各國(guó)政府的高度重視。藥物濫用是指與醫(yī)療目的無(wú)關(guān)，由用藥者接受自我給藥的方式，反復(fù)大量運(yùn)用有依靠性的藥物，利用其致欣快作用產(chǎn)生松弛和開(kāi)心感，從而漸漸產(chǎn)生對(duì)藥物的渴望和依靠，由于不能自控而發(fā)生精神紊亂，并產(chǎn)生一些異樣行為，常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)峻后果。35精神藥品是指干脆作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)運(yùn)用能產(chǎn)生依靠性的藥品。這類(lèi)藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的冷靜等作用，是醫(yī)療上必不行少的藥品，同時(shí)不規(guī)范地連續(xù)運(yùn)用又易產(chǎn)生依靠性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)峻社會(huì)危害。依據(jù)國(guó)際《精神藥物公約》，對(duì)于精神藥品的醫(yī)療和科學(xué)價(jià)值賜予充分確定；濫用這些藥物會(huì)產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題；必需實(shí)行嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用；需開(kāi)展國(guó)際合作，以協(xié)調(diào)有關(guān)行動(dòng)。公約要求各締約國(guó)限制這類(lèi)藥品的可獲得性；須要者必需持有醫(yī)師處方；對(duì)其包裝和廣告宣揚(yáng)加以限制；建立監(jiān)督和許可證制度；對(duì)其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評(píng)估和統(tǒng)計(jì)制度，限制這類(lèi)藥品的貿(mào)易；各國(guó)向聯(lián)合國(guó)藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料；加強(qiáng)國(guó)家管理，實(shí)行有效措施削減藥物濫用。36概述

冷靜催眠藥是一類(lèi)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的藥物。冷靜藥和抗焦慮藥能減輕焦慮癥狀，安定心情。然而，在促進(jìn)和維持近似生理睡眠的同時(shí)，一些催眠藥物會(huì)影響睡眠時(shí)相的正常比例，產(chǎn)生確定的不良反應(yīng)。多數(shù)冷靜藥加大劑量即可產(chǎn)生催眠作用，催眠藥過(guò)量可引起全身麻醉，更大劑量可引起呼吸和心血管運(yùn)動(dòng)中樞抑制進(jìn)而導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。老年人及有呼吸、肝腎功能障礙者，運(yùn)用冷靜催眠藥更易發(fā)生不良反應(yīng)。中樞興奮藥是指能選擇性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、提高其機(jī)能活動(dòng)的一類(lèi)藥。該藥是在中樞神經(jīng)處于抑制狀態(tài)、功能低下和（或）紊亂時(shí)運(yùn)用。很多冷靜催眠藥和中樞興奮藥物具有潛在的依靠性，長(zhǎng)期運(yùn)用可產(chǎn)生耐受性，以及軀體和心理依靠性，臨床醫(yī)生應(yīng)予留意。37二、冷靜催眠藥物的分類(lèi)冷靜催眠藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三類(lèi)：（1）苯二氮卓類(lèi)：包括地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等。（2）巴比妥類(lèi)：長(zhǎng)效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。（3）非巴比妥類(lèi)：包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來(lái)普隆。381.苯二氮卓類(lèi)藥理作用：（1）抗焦慮作用，小劑量應(yīng)用時(shí)可改善患者煩躁、擔(dān)憂和驚惶等癥狀。（2）冷靜、催眠作用，運(yùn)用較大劑量時(shí)可產(chǎn)生冷靜、催眠作用。（3）抗癲癇作用，如地西泮可用于治療癲癇持續(xù)狀態(tài)。（4）肌肉松弛作用，可緩解肌肉痙攣和肌張力增高等癥狀。2.巴比妥類(lèi)藥物在催眠劑量時(shí)，可誘導(dǎo)近似生理的睡眠，在伴心血管和呼吸功能抑制的同時(shí)，出現(xiàn)輕度血壓下降和呼吸減慢；增加劑量時(shí)，則起先對(duì)全腦神經(jīng)元無(wú)選擇性抑制。3.其它類(lèi)藥物一般用于入睡困難的患者。如水合氯醛是一種氯化的乙醇衍生物，系平安和有效的催眠藥。但因其大劑量時(shí)可抑制呼吸，故僅限用作睡眠誘導(dǎo)劑。39三、冷靜催眠藥物的選擇失眠的表現(xiàn)形式為入睡困難、過(guò)早覺(jué)醒和睡眠中斷等。其中多數(shù)表現(xiàn)為入睡困難，即從醒悟狀態(tài)進(jìn)入睡眠的潛藏期長(zhǎng)，易引發(fā)煩躁擔(dān)憂。運(yùn)用催眠藥物應(yīng)留意全面分析病情，對(duì)與軀體疾病有關(guān)的睡眠障礙，如關(guān)節(jié)難過(guò)、潰瘍病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心絞痛、低血糖等，應(yīng)針對(duì)軀體疾病進(jìn)行治療；以難過(guò)為主的睡眠障礙，可加用鎮(zhèn)痛藥。冷靜催眠藥的選擇應(yīng)依據(jù)臨床須要。有效的催眠藥應(yīng)具有吸取快、作用時(shí)間短、在體內(nèi)清除快、無(wú)蓄積等特點(diǎn)。目前，大量的藥理試驗(yàn)和臨床應(yīng)用證明，苯二氮卓類(lèi)藥較巴比妥類(lèi)藥平安，依靠性小，長(zhǎng)期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過(guò)量時(shí)也易被喚醒。40冷靜催眠藥物的選擇<1>對(duì)入睡困難者應(yīng)選用吸取快、起效快的藥物，如咪達(dá)唑侖<2>對(duì)早醒者應(yīng)選用吸取較慢、作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物，如氯硝西泮上述兩種癥狀并存者可選用氟西泮<3>對(duì)睡眠中斷者可選用扎來(lái)普隆<4>對(duì)處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的阿普唑侖、氯硝西泮或勞拉西泮41四、冷靜催眠藥應(yīng)用留意事項(xiàng)本類(lèi)藥物均在肝內(nèi)經(jīng)微粒體酶代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，形成水溶性更高的代謝產(chǎn)物。藥物半衰期取決于代謝的速度。肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長(zhǎng)，如賜予同等劑量的冷靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。因此，對(duì)肝功能障礙患者和老年人應(yīng)削減劑量。長(zhǎng)期服用冷靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，簡(jiǎn)潔產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應(yīng)留意避開(kāi)運(yùn)用其它對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避開(kāi)增加冷靜催眠作用。42五、冷靜催眠藥不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)表現(xiàn)在對(duì)呼吸和心血管功能的影響。通常劑量對(duì)健康人不致引起明顯的不良反應(yīng)。但對(duì)嚴(yán)峻慢性堵塞性肺病患者，一般治療劑量即可引起呼吸抑制而導(dǎo)致死亡。對(duì)低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者，通常劑量也會(huì)引起心血管功能抑制，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，靜脈給藥時(shí)更加明顯。因此，對(duì)急性酒精中毒、昏迷、休克及肝腎功能不全者應(yīng)慎用。43冷靜催眠藥不良反應(yīng)禁用：對(duì)本藥過(guò)敏、青光眼、重癥肌無(wú)力、新生兒、孕婦及哺乳期婦女（可導(dǎo)致藥物在母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)蓄積，引起嬰兒嗜睡、喂養(yǎng)困難、體重減輕等）。慎用：兒童因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)本藥異樣敏感，易導(dǎo)致中樞抑制。老年人靜脈注射本藥易出現(xiàn)呼吸暫停、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟停搏。留意：對(duì)各種機(jī)動(dòng)車(chē)輛的駕駛?cè)藛T及機(jī)器操作者應(yīng)特殊留意用量。44六、冷靜催眠藥應(yīng)用原則依據(jù)不同癥狀對(duì)癥治療，切忌盲目運(yùn)用冷靜催眠藥物。軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)病。有精神因素者以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮卓類(lèi)藥物。如擬運(yùn)用，應(yīng)以短程為宜，待失眠緣由解除后盡快停藥。一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用2～3天，無(wú)效后再考慮加量或換藥。老年人用藥應(yīng)留意視察，如第一天服藥導(dǎo)致次日早晨醒后仍有藥物持續(xù)作用，須從小劑量起先。45冷靜催眠藥應(yīng)用原則冷靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床須要為準(zhǔn)，最志向的是入睡時(shí)間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物作用消逝。假如運(yùn)用巴比妥類(lèi)藥物改善睡眠，應(yīng)依據(jù)藥物作用時(shí)間長(zhǎng)短選用適宜的藥物：（1）對(duì)入睡困難者，可選用快速作用的藥物，如司可巴比妥。（2）對(duì)能入眠但持續(xù)時(shí)間短暫者，可選用中效的藥物，如異戊巴比妥、戊巴比妥等。（3）對(duì)睡眠不深、多夢(mèng)、易醒者，可選用長(zhǎng)效的藥物，如巴比妥等。用藥期間避開(kāi)飲酒，盡可能不運(yùn)用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng)。46七、冷靜催眠藥在精神科常見(jiàn)疾病中的應(yīng)用冷靜催眠藥是精神科臨床的常用藥，在不同的疾病中都可能運(yùn)用此類(lèi)藥物。在臨床用藥中，應(yīng)依據(jù)疾病特點(diǎn)、病情的嚴(yán)峻程度、軀體狀況和合并癥，合理運(yùn)用，避開(kāi)濫用和削減不良反應(yīng)。1、器質(zhì)性精神障礙包括:阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙、腦外傷所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、顱內(nèi)感染所致精神障礙和軀體疾病所致精神障礙。共同特點(diǎn)：具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性變更，精神障礙與原發(fā)病的嚴(yán)峻程度有關(guān)，病情多變，治療常須依據(jù)病情發(fā)展對(duì)癥治療。腦器質(zhì)性精神障礙發(fā)生行為變更、興奮躁動(dòng)，對(duì)治療不合作等狀況可以短期運(yùn)用冷靜催眠藥。巴比妥類(lèi)藥物有中樞冷靜作用，在此類(lèi)精神障礙時(shí)不宜運(yùn)用，而苯二氮卓類(lèi)冷靜催眠藥能夠改善患者上述癥狀，可以小劑量、短期運(yùn)用。癥狀緩解后盡快停藥或改藥，避開(kāi)發(fā)生藥物依靠。留意患者是否存在意識(shí)障礙如譫妄等表現(xiàn)，此種狀況盡量不運(yùn)用冷靜催眠藥，以免加重意識(shí)障礙。472、精神活性物質(zhì)所致精神障礙導(dǎo)致精神障礙的活性物質(zhì)有阿片類(lèi)、酒精、苯丙胺類(lèi)中樞興奮劑等。阿片和酒精急性中毒時(shí)不得運(yùn)用冷靜催眠藥物，中樞興奮劑中毒如發(fā)生驚厥、行為激越可用苯二氮卓類(lèi)冷靜催眠藥對(duì)抗。在上述活性物質(zhì)成癮后戒斷癥狀期可以合并運(yùn)用苯二氮卓類(lèi)冷靜催眠藥以減輕癥狀，特殊是焦慮，但不能長(zhǎng)期、大劑量運(yùn)用，以免引起苯二氮卓類(lèi)冷靜催眠藥依靠。3、中毒所致精神障礙指各種有害物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)引起機(jī)體中毒，導(dǎo)致腦功能失調(diào)產(chǎn)生的精神異樣。中毒后急性期多不宜運(yùn)用冷靜催眠藥物，以免加重中樞冷靜作用和意識(shí)障礙。腎上腺皮質(zhì)激素長(zhǎng)期運(yùn)用或急性停藥出現(xiàn)的精神障礙，在確定無(wú)意識(shí)障礙而有焦慮癥狀時(shí)，可短期、小劑量運(yùn)用苯二氮卓類(lèi)冷靜催眠藥。484、精神分裂癥：精神分裂癥是以感知、思維、情感和行為紊亂等多種癥狀和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為主要癥狀的一組精神疾病。精神分裂癥急性發(fā)作可表現(xiàn)為興奮沖動(dòng)，攻擊性和對(duì)治療不合作。在