一例菌血癥伴心衰患者的病例分析

一例菌血癥伴心衰患者的

病例分析12主要內(nèi)容疾病介紹123病例簡介藥學(xué)監(jiān)護(hù)22定義菌血癥：細(xì)菌等病原體侵入血液的病理現(xiàn)象,其細(xì)菌不能在血液中繁殖,很快被機(jī)體的防御功能所消滅,稱為菌血癥。如機(jī)體抵抗力低或細(xì)菌毒力強(qiáng),則不能消滅血中細(xì)菌,可發(fā)展為敗血癥，敗血癥伴有多發(fā)性膿腫而病程較長者稱為膿毒血癥。32區(qū)別毒血癥是內(nèi)源性或外源性的毒素進(jìn)入血中。菌血癥是細(xì)菌入血，無大量繁殖，無釋放細(xì)菌毒素。敗血癥是細(xì)菌入血，并大量繁殖，釋放毒素。膿毒血癥是有化膿細(xì)菌引起的敗血癥。42臨床表現(xiàn)毒血癥是內(nèi)源性或外源性的毒素進(jìn)入血中。

菌血癥是細(xì)菌入血，無大量繁殖，無釋放細(xì)菌毒素。

敗血癥是細(xì)菌入血，并大量繁殖，釋放毒素。

膿毒血癥是有化膿細(xì)菌引起的敗血癥。驟起高熱,可到40-41度，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速頭痛、頭暈，惡心，嘔吐，可有意識障礙心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難肝脾可腫大，重者可黃疸，皮下出血斑等52治療抗菌治療：應(yīng)盡早使用抗生素。當(dāng)病原菌不明時，可根據(jù)細(xì)菌入侵途徑、患者年齡、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，通常應(yīng)用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時還應(yīng)進(jìn)行外科切開引流或穿刺排膿等處理。62病例介紹患者女，83歲，因“咳嗽、咳痰，發(fā)熱1天”入院。既往史：糖尿病病史11年。2010年7月行胸部CT檢查提示左肺上葉病變，2012年3月復(fù)查較前增大，行PET/CT提示左肺上葉占位性病變，代謝增高考慮炎癥可能性大，2013年03月于我科住院期間復(fù)查胸部CT提示左肺病變較前有所加重。腦梗塞病史2年，無肢體活動不靈。因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)腰椎壓縮性骨折。72入院診斷1.菌血癥

2.尿路感染

3.Ⅰ型呼吸衰竭4.心律失常：室性心動過速5.左肺病變性質(zhì)待查6.冠心病7.心功能不全心功能Ⅲ級

8.陳舊性腦梗9.陳舊性心梗82初始治療方案入院查體：體溫：38℃，脈搏：92次/分，呼吸：21次/分，血壓：110/70mmHg。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H：7.48，PCO2：32mmHg，PO2：45mmHg。B型鈉尿肽：163.5pg/mL。超敏TNT：0.009ng/mL。血液分析：中性粒細(xì)胞百分比：84.2%（50-70%）、白細(xì)胞計數(shù)：12.6×10^9/L（4-10×10^9/L）。降鈣素原：0.855ng/ml（小于0.05ng/ml）。C-反應(yīng)蛋白：101mg/L（小于10mg/L）。血沉47mm/h。感染92藥物作用藥物名稱劑量給藥方式降糖那格列奈片120mg3/日口服甘精胰島素注射液10iu1/日皮下注射抗感染美羅培南粉針0.5g1/8h靜脈輸液改善心肌磷酸肌酸鈉粉針1g2/日靜脈輸液祛痰氨溴索注射液30mg1/8h靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊300mg3/日口服清熱解毒血必凈注射液50ml2/日靜脈輸液保護(hù)胃黏膜瑞巴派特片100mg3/日口服舒張支氣管多索茶堿粉針0.2g2/日靜脈輸液擴(kuò)血管硝酸異山梨酯注射液10mg1/日靜脈輸液抗凝阿司匹林腸溶片100mg1/日口服氫氯吡格雷片75mg1/日口服初始治療方案102感染與糖尿病感染、應(yīng)急往往加劇糖尿病患者的血糖、血脂和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，容易誘發(fā)高血糖危象。呼吸科多種疾病需要應(yīng)用激素，如支氣管哮喘、呼吸窘迫綜合癥、肺纖維化等。激素往往加重代謝紊亂，血糖波動較大，更難控制。糖尿病患者的抗感染能力弱，局部血液循環(huán)差、益于細(xì)菌的繁殖高血糖體液環(huán)境，使得感染細(xì)菌更廣、病程更長?？刂蒲桥c抗生素的使用同等重要1125月13日入院第3天

病情：患者于7時無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)冷、呼吸困難，體溫：38.9℃。血壓120/70mmHg，顏面、口唇及周身紫紺，呼吸喘促，聽診雙肺呼吸音弱，未聞及干濕羅音，心率160次/分，心律不齊檢查結(jié)果：超敏TNT0.189ng/mL；B型鈉尿肽8641.42pg/mL（小于100pg/mL）。呋塞米20mg硝酸異山梨酯注射液10mg去乙酰毛花苷注射液0.2mg122感染與心衰心衰患者表現(xiàn)之一：肺循環(huán)淤血，增加了患者合并肺部感染的機(jī)會，同時，心衰是決定肺部感染病情嚴(yán)重性及預(yù)后的重要因子。感染反過來會加重心衰的癥狀，是心衰的誘因。1.感染可增加機(jī)體的代謝率，從而提高心肌耗氧量而加重心臟的負(fù)荷。2.由于炎癥所致的支氣管黏膜分泌增多、支氣管痙攣及支氣管壁炎性改變都能影響氣體交換，使肺部壓力增加，右心負(fù)荷加重。1325月14日入院第4天大腸埃希菌又叫大腸桿菌，屬于腸道桿菌大類中的一種。它是寄生在人體大腸里對人體無害的一種單細(xì)胞生物。正常情況下，能競爭性抵御致病菌的進(jìn)攻，同時還能幫助合成維生素K2，與人體是互利共生的關(guān)系。只有在機(jī)體免疫力降低、腸道長期缺乏刺激等特殊情況下，移居到腸道以外的地方，例如膽囊、尿道、膀胱、闌尾等地，造成相應(yīng)部位的感染或全身播散性感染。因此，大部分大腸桿菌通常被看作機(jī)會致病菌。1425月17日入院第7天病情：體溫正常。于18：30突發(fā)寒戰(zhàn)，畏冷，血氧飽和度下降至82%，心率增快至120次/分，血壓增高至177/120mmHg，自覺呼吸費(fèi)力。用藥變化：單硝酸異山梨酯注射液10mg1/日單硝酸異山梨酯緩釋片60mg口服1/日地高辛0.125mg口服1/日呋塞米20mg去乙酰毛花苷注射液0.2mg1525月24日入院第14天病情：患者一般狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，偶有咳嗽，少痰，無胸悶、氣短，飲食睡眠可，二便正常。

患者體溫正常，感染有所好轉(zhuǎn)，開始考慮降階梯治療，把美羅培南改為了哌拉西林他唑巴坦。1626月3日入院第23天病情：患者體溫較前略有升高，最高37℃，輕微腹痛，排便4次，查便球桿菌比例：革蘭氏陰性桿菌：8%、革蘭氏陽性桿菌：2%、革蘭氏陽性球菌：90%。用藥變化：地衣芽孢桿菌活菌膠囊0.5g口服3/日萬古霉素粉針500mg口服哌拉西林鈉他唑巴坦鈉粉針4.5g1/8小時莫西沙星氯化鈉注射液250ml靜脈輸液1/