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文檔簡介

(優(yōu)選)急性上消化道出血的治療當前1頁,總共25頁。

急性上消化道出血是重要且常見的急癥之一,發(fā)病率約50—150個/10萬,占內(nèi)外科住院總人數(shù)的1—2%。誤診率近20%,約有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右,特別是食管曲張靜脈破裂出血(EVB),可達到40%左右。本病屬于中醫(yī)吐血,便血范疇,多因胃中積熱,或肝郁化火,或陰虛火旺,損傷胃絡;脾胃虛弱,氣不攝血。當前2頁,總共25頁。[診斷要點]一、判斷出血量1、輕度:估計出血量<500ml,黑便成形,偶有頭昏、心悸、HR、Hb無明顯變化。2、中度:估計出血量500----1000ml,大便稀,柏油樣,可有嘔血、心悸、口干眩暈或見昏厥,HR100次/分左右,BP下降,但未至休克,Hb70---100g/L3、重度:估計出血量>1000ml(也有認為應為500mL),嘔血、黑便次數(shù)多,眩暈、心悸、口干、尿少或已無尿,甚至汗出、肢冷,神志恍惚或昏迷。HR>120次/分,BP下降,收縮壓<80mmHg,HB<70g/L注:出血量多少除了根據(jù)大便的質、量、色、次、有無嘔血等判斷外,還要結合出血速度,出血快者休克多當前3頁,總共25頁。二、判斷出血部位黑便——胃、十二指腸球部;EV未破裂,但有少量滲血。咖啡色——胃,十二指腸球部;胃嘔血高位:體、底、賁門,出血量不一定大。嘔血鮮血或夾暗紅血塊:EVB;胃出血快,量多;食管下段-賁門粘膜撕裂綜合征。當前4頁,總共25頁。三、判斷病因:可分為非門脈高壓性和門脈高壓性兩大類(一)PU(占50-70%)①長期性、周期性、節(jié)律性上腹痛。②出血后疼痛緩解③出血往往有誘因(尤其是DU):精神緊張,疲勞,飲食。約20-30%的PU會出血當前5頁,總共25頁。(三)急性胃粘膜病變

①應激狀態(tài):燒傷、顱腦損傷、敗血癥、休克。

②多在原發(fā)病后2-12天出現(xiàn)。

③間歇性反復發(fā)作。

④服用損傷胃粘膜藥物,飲用烈性酒。當前6頁,總共25頁。(三)EVB①酗酒史、慢性肝病史、吸血蟲病史

②肝硬化特征、門脈高壓、肝功能損害

③誘因:粗糙食物,進食過快,腹壓高(排便、腹水史)

④出血后出現(xiàn)腹水。

⑤脾臟:出血之初可能觸不到(脾儲存血釋放),1-3天后可觸及。要注意肝病例、胃病同時存在的情況,或肝硬化合并PU、門脈高壓性胃病(PHG).當前7頁,總共25頁。(四)胃癌

①年齡大

②反復持續(xù)黑便或大便OB(+)③厭食、體重下降,貧血(與出血量不成正比)

④疼痛性質改變

⑤幽門梗阻(五)食管下段-賁門粘膜撕裂綜合征(馬-韋氏綜合征)

①劇烈嘔吐后出血(腹內(nèi)或胃食管內(nèi)壓力突然上升),尤其酗酒所致

②先嘔吐食物或干嘔,再嘔血

③嘔吐鮮血,一般量不太大(血壓、脈搏變化不大)當前8頁,總共25頁。(六)膽道出血

①膽絞痛病史,先痛(劇痛)后出血

②發(fā)熱、黃疸、觸及腫大膽囊

③反復出血,量大或小當前9頁,總共25頁。四、判斷出血是否停止繼續(xù)出血或再次出血跡象:(1)反復嘔血或黑便次數(shù)增多,糞質稀薄,甚至嘔血轉為鮮紅色,黑糞呈暗紅色。(2)伴腸鳴音亢進(3)胃管抽出物為較新鮮血(4)休克后,經(jīng)補液、輸血,血壓、中心靜脈壓(CVP)仍有波動,或稍有穩(wěn)定又再下降(5)在補液量和排尿量足夠的情況下,原已患有腎臟病患者的Bun持續(xù)不降或再次上升(6)Hb,RBC,紅細胞壓積(HCT)持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞持續(xù)上升當前10頁,總共25頁。五、診斷檢查1、急診胃鏡:準確率80-94%出血后24-48h內(nèi)檢查,尤其對急性胃粘膜病例變,馬-韋氏綜合征價值大。指征:(1)便血(2)嘔血經(jīng)治,血已止(3)經(jīng)積極治療不能止血,配以內(nèi)鏡下止血治療(4)神志清楚,收縮壓≥100mmHg,Hb>70g/L當前11頁,總共25頁。2、選擇性腹主動脈造影:準確率80%尤其對于血管畸形者價值大指征:(1)急診內(nèi)鐿未發(fā)現(xiàn)病因或急性出血(2)內(nèi)鏡禁忌癥時機:活動性出血(出血0.5mL/分,即大便OB+++)當前12頁,總共25頁。[治療]一、建立靜脈補液通道(2-3根),補充血容量補充血容量首先輸入CO.NS,并可暫用0.9%NS或5%GNS,重度休克時,應予雙管道輸液并輸血,速度視心肺功能而定。心肺功能正常者,輸血60滴/分,快速輸血有引起心衰的可能。高齡或合并有心臟疾病者可酌情予西地蘭靜注。當前13頁,總共25頁。血容量補充的參考指標:1、收縮壓穩(wěn)定于90mmHg(高血壓病人收縮壓穩(wěn)定于比原來低30mmHg),脈壓差≥30mmHg,脈率正常、有力,尿量>30mL/h(留置導尿管)------血容量已補足2、尿量<20mL/h:①心衰;②腎血管痙攣;③血容量不足3、CVP達8-12CM·H20,BP正常---血容量補足

CVP>12,BP較低-----可能有心衰

當前14頁,總共25頁。

脈搏4、休克指數(shù)=————

收縮壓正常

休克指數(shù)=1----血容量丟失約20-30%

休克指數(shù)>1----血容量丟失約30-50%5、傾斜試驗:平臥,頭及上半身逐漸抬高,傾斜至30度。血容量補足----BP明顯下降,P增加<25次/分。

P增加>30次/分以上:需補液10-15mL/Kg體重

血容量不足<

傾斜后暈厥明顯:需補液15-20mL/Kg體重

6、“L”試驗:平臥,抬舉雙腿至90度,并在30秒鐘之內(nèi)記其BP,P,收縮壓上升10mmHg以上為陽性----?。梁笥醒河俜e,宜用強心藥或血管收縮藥,以增加心輸出量和恢復BP;陰性-----血容量不足,應繼續(xù)補液。當前15頁,總共25頁。二、中藥治療(一)辨證論治一般分為胃熱壅盛-----------三黃瀉心湯肝火犯胃-----------龍膽瀉肝湯脾虛不攝-----------歸脾湯或黃土湯陰虛火旺-----------茜根散瘀血阻滯-----------失笑散當前16頁,總共25頁。(二)驗方與單方(1)口服方①生大黃粉3gTid,治1055例,止血有效率96.68%,平均止血時間2.2天,且對大量出血、胃癌出血、老年患者出血有效率分別為80%、93%、95%,對寒熱虛實型均同樣有效。另有人比較生、熟大黃止血作用,發(fā)現(xiàn)生大黃效優(yōu)。②番瀉葉粉膠囊4粒(1g)Tid,治40例,效94.5%,平均止血時間2.68天③芨竭散(芨4.5血竭1.5)3-4次/日。治94例,愈90,平均止血時間2.6天④血寧沖劑(三黃瀉心湯)1包(含生藥18.3g/包—黃連330g、大黃1000g、黃芩500g、水煎后過濾濃縮制成),3-4次/日,治103例,愈90.3%,效98.1%,大便OB轉陰4.29±2.7天。當前17頁,總共25頁。其他:楗木合劑——楗木、紫珠草、蒲公英各30g

紫地合劑——紫珠草、地木念草三草合劑——紫珠草、仙鶴草、旱蓮草各30g

溫攝止血合劑——四君子湯加黃芪、干姜、烏賊骨、赤石脂當前18頁,總共25頁。2、注射劑①大黃注射液:治44例,均在用藥后24h內(nèi)止血,并不再出血,大便轉陰2.78±1.004天。②參三七注射液:治110例,愈92.73%③金不換注射液:治170例,愈89.42%,大便OB轉陰平均3.85天④牛西西(土大黃)注射液⑤益母草注射液⑥血寧注射液以上用法:20mL+50%GS40mLiv1-2次/天?;?0mL+10%GS500mLivgttqd當前19頁,總共25頁。3、胃鏡介入治療(噴灑)

①復方五倍子液(五倍子15g、訶5g加水適量,煎至30mL+明礬5g煮沸過濾,取上清液+甘油3mL,放冰箱內(nèi)備用):治其中嘔血、便血70例,注藥5-10mL,立即止血69例(98.6%),對PU,療效最好。對不能作胃鏡者亦可口服本品,1-3次/日,每次20-30ml。

②復方馬勃液(馬勃100g。用水浸泡2h后,加水1000ml,煎煮至300mL時加入大黃50g再煎至200mL時取出,用4層紗布濾過,加入甘油15ml,置冰箱內(nèi)保存):治17例,止血成功16例,無效1例

③復方苧麻止血液(苧麻根、白芨膠):注入3-6mL,治40例,出血停止平均3-25min,愈39。大便OB轉陰8天。當前20頁,總共25頁。三、西藥治療(一)擴容:雙管道,門脈高壓性補液不能量太大,尤其是輸血,不能輸庫血(二)非門脈高壓性

1、抑酸:必須使胃內(nèi)PH升至7。PH=7為止血最佳環(huán)境,PH<5,血小板幾乎不聚集,其他一些凝血指標,包括凝血酶原時間功能亦不正常。能夠使PH迅速達到7或穩(wěn)定在此范圍的藥物,只有PPI,常用OME80mgiv,再以8mg/h速度ivgtt。H2RA抑酸雖不如PPI,對中、小量出血亦有效。Cim0.4ivq6-8h(不用ivgtt,白天用藥,而夜間胃酸升高)亦可用Ran50mgiv。然后100mg/8h維持;Fan10mgiv后40mg/12h維持。當前21頁,總共25頁。2局部止血①凝血酶500-1000u+溫開水(<37℃)10mLPOq2-6h,可在出血部位加速血凝,血栓形成而止血。②去甲腎上腺素4-8mg+0.9%NS100mL,分數(shù)次飲下,每次隔數(shù)分鐘。1-2h重復,一般重復1-2次(用2-3次),過多使用胃粘膜血管收縮缺血。③止血藥的全身給藥,療效不確切,無必要用。當前22頁,總共25頁。3、胃鏡下止血①噴灑:凝血酶500-1000u加水20-30mL或5%孟氏液10-30mL噴灑出血灶。②注射:1/10000mL腎上腺素,無水酒精,凝血酶,1%乙氧碳化醇。由內(nèi)鏡注射針在U周圍選3-4點,每點注入藥液,止血的療效確切,安全。③其它:射頻、高頻電、激光、熱探針、微波。當前23頁,總共25頁。(三)門脈高壓性1、降低門脈高壓:(1)血管收縮劑:可使肝、腸系膜及脾A收縮,降低門V壓。①垂體后葉素(VP):持續(xù)。血止后改0.1-0。2u/min持續(xù)12h停藥,止血率50-70%②生長抑素及其衍生物:常用奧曲肽(善得定):100ugiv慢。繼以25-50ug/hivgtt,持續(xù)24-48h,止血率70-80%,副作用小。當前24頁,總共

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