日護理學(xué)院重慶市第七期急診?？谱o士培訓(xùn)班重癥哮喘的救治

（優(yōu)選）日護理學(xué)院重慶市第七期急診?？谱o士培訓(xùn)班重癥哮喘的救治當(dāng)前1頁，總共42頁。一、概述支氣管哮喘是世界范圍內(nèi)最常見的慢性呼吸道疾病，死亡率逐漸增高。在我國，支氣管哮喘有明顯增多趨勢。支氣管哮喘的流行病學(xué)特點： ◆兒童患病高于青壯年◆老年患病率有增高趨勢◆城市高于農(nóng)村◆約40%的患者有家族史◆全球哮喘負擔(dān)高，治療至關(guān)重要目前防治哮喘的指南：GINA（GlobalInitiativeforAsthma，全球哮喘防治倡議）當(dāng)前2頁，總共42頁。二、什么是支氣管哮喘？

是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾?。▽嵸|(zhì)：炎癥）引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或者咳嗽等癥狀常在夜間或清晨發(fā)作、加劇多數(shù)可自行或經(jīng)治療后緩解當(dāng)前3頁，總共42頁。三、發(fā)病機制

非常復(fù)雜、不完全明了、眾多學(xué)說氣道炎癥學(xué)說神經(jīng)受體學(xué)說免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說當(dāng)前4頁，總共42頁。（一）氣道炎癥學(xué)說

氣道功能性病變氣道慢性炎癥氣道平滑肌痙攣氣道炎癥發(fā)作期緩解期解痙治療抗炎治療當(dāng)前5頁，總共42頁。氣道炎癥氣道高反應(yīng)性(AHR)是哮喘的病理生理特征哮喘患者幾乎都存在AHR但AHR者不一定都是哮喘炎癥細胞：嗜酸性粒細胞、肥大細胞、中性粒細胞等炎性介質(zhì)：組胺、白三烯、前列腺素等支氣管激發(fā)試驗陰性，可排除哮喘；支氣管激發(fā)試驗陽性，不一定是哮喘。當(dāng)前6頁，總共42頁。（二）神經(jīng)受體學(xué)說膽堿能神經(jīng)亢進β-腎上腺能效應(yīng)低下

氣道高反應(yīng)性

哮喘當(dāng)前7頁，總共42頁。（三）免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說變應(yīng)原

特應(yīng)性體質(zhì)

IgE及IgE受體吸入性食入性藥物性接觸性遺傳因素后天獲得增多當(dāng)前8頁，總共42頁。（四）其他發(fā)病因素特殊類型哮喘職業(yè)性哮喘藥物性哮喘運動性哮喘月經(jīng)性哮喘妊娠性哮喘當(dāng)前9頁，總共42頁。哮喘發(fā)病機制示意圖環(huán)境因素炎癥細胞、細胞因子、炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道高反應(yīng)性氣道炎癥癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子遺傳易感個體當(dāng)前10頁，總共42頁。四、臨床癥狀和體征（一）典型癥狀與體征：

◆癥狀與體征：發(fā)作時出現(xiàn)喘息、胸悶、氣促或呼吸困難，常伴有雙肺散在的或廣泛的哮鳴音?！粽T因：具有發(fā)作性，通常有誘因，如上呼吸道感染、吸入變應(yīng)原等而誘發(fā)。

當(dāng)前11頁，總共42頁。（一）典型癥狀與體征◆緩解方式：可自行緩解或使用支氣管擴張劑后緩解。◆發(fā)作時間：多于夜間或清晨好發(fā)或加劇。◆起病年齡：具有反復(fù)性，通常在兒童時期開始發(fā)病。

當(dāng)前12頁，總共42頁。（二）危重癥哮喘的癥狀與體征

1.臨床表現(xiàn)

當(dāng)前13頁，總共42頁。端坐呼吸說話時有停頓，或只能單音節(jié)說話，或不能說話呼吸急促，R>40次/分心動過速，心率>120次/分或伴心律失常大汗淋漓發(fā)紺疲勞、衰竭、脫水焦慮、煩躁，或精神錯亂，或嗜睡、意識模糊，或昏迷。當(dāng)前14頁，總共42頁。危重癥哮喘臨床表現(xiàn)分型致死性哮喘I型

?常見

?經(jīng)過數(shù)日或數(shù)周才進展為危重狀態(tài)

?氣道分泌物多且粘稠

?對β-受體激動劑治療反應(yīng)有限

?常需大劑量糖皮質(zhì)激素，且治療反應(yīng)緩慢

?

常需要機械通氣致死性哮喘II型?

少見，又稱“哮喘猝死”，常因

呼吸停止緊急行機械通氣?

發(fā)生和進展迅速（3小時內(nèi)甚至

數(shù)分鐘內(nèi)進展為危重狀態(tài)）?

對支氣管舒張劑比較敏感?

應(yīng)隨時作好插管準備當(dāng)前15頁，總共42頁。2，誘發(fā)因素上呼吸道感染緩解期治療不足或中斷肺炎吸入或接觸過敏原激素減量運動情緒波動或變化當(dāng)前16頁，總共42頁。3、體征

雙肺滿布哮鳴音“沉默肺”（又叫“靜胸”）：小氣道廣泛被粘液嚴重栓塞，不僅聽不到哮鳴音，連呼吸音也很低，甚至聽不到呼吸音，提示病情極其嚴重。呼吸淺快、發(fā)紺、脈速、出汗焦慮不安、精神錯亂、嗜睡、昏迷當(dāng)前17頁，總共42頁。五、危重癥哮喘的救治治療原則----緩解癥狀，降低死亡率

1，迅速緩解氣道阻塞引起的癥狀和體征

2，盡快改善通氣指標

3，糾正低氧血癥4，防止哮喘再次發(fā)作

當(dāng)前18頁，總共42頁。治療措施（共八方面）（一）藥物治療支氣管解痙劑抗炎藥物茶堿類B2-R激動劑抗膽堿能拮抗劑糖皮質(zhì)激素抗過敏藥物當(dāng)前19頁，總共42頁。

1、緩解藥物:(迅速舒張支氣管，緩解癥狀)

短效β2激動劑（吸入，口服）抗膽堿能藥物茶堿糖皮質(zhì)激素（霧化吸入，靜脈）當(dāng)前20頁，總共42頁。2、給藥途徑

氣霧劑噴入溶液霧化吸入吸入給藥靜脈給藥口服給藥當(dāng)前21頁，總共42頁。3、常用藥物β2-受體激動劑：沙丁胺醇（萬托林）膽堿能受體拮抗劑：異丙托溴銨（愛全樂）茶堿類：氨茶堿，茶堿緩釋片糖皮質(zhì)激素類：強的松，甲強龍當(dāng)前22頁，總共42頁。Ⅰ----β2-受體激動劑短效(沙丁胺醇）吸入：1-5分鐘起效，維持3-4小時口服：15-30分鐘起效，維持4-6小時是緩解急性發(fā)作的首選藥物當(dāng)前23頁，總共42頁。Ⅱ----茶堿類安全有效治療指數(shù)較窄，個體差異大治療劑量接近中毒劑量，容易引起中毒總量控制，每日一般不超過1g；靜脈使用必須稀釋.當(dāng)前24頁，總共42頁。Ⅱ----茶堿類胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛中樞神經(jīng)興奮：焦慮、煩躁、頭痛、驚厥心臟興奮作用：心動過速、心律失常、血壓下降、猝死當(dāng)前25頁，總共42頁。Ⅲ----抗膽堿能受體拮抗劑與β2-R激動劑聯(lián)用，有協(xié)同效應(yīng)給藥途經(jīng)：氣霧劑噴入或溶液霧化吸入吸入后5分鐘左右起效，維持4-6小時當(dāng)前26頁，總共42頁。Ⅳ----糖皮質(zhì)激素

是治療哮喘最有效的藥物靜脈使用時原則是：早期、大劑量、短療程當(dāng)前27頁，總共42頁。Ⅳ----糖皮質(zhì)激素急性發(fā)作時：靜脈或霧化吸入激素唯一具有緩解癥狀作用的激素：布地奈德對孕婦相對安全的激素：布地奈德（安全級別：B級）當(dāng)前28頁，總共42頁。（二）氧療盡快開始?。?/p>

（三）抗感染

如果合并細菌感染，有膿性痰液或影像學(xué)提示有肺炎時，需抗感染治療。重癥哮喘有時未能很好控制的原因是未能控制同時合并的肺部感染。當(dāng)前29頁，總共42頁。（四）酸堿失衡的糾正支氣管哮喘急性發(fā)作時，早期往往表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。隨病情加重，可進一步出現(xiàn)呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒。

（五）適當(dāng)增加補液有明顯脫水時，應(yīng)每日補液2500ml-3000ml。當(dāng)前30頁，總共42頁。（六）機械通氣危重癥哮喘機械通氣適應(yīng)癥：絕對適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥參考指標當(dāng)前31頁，總共42頁。1，絕對適應(yīng)癥

心跳和呼吸停止意識障礙和意識明顯受損呼吸淺慢或不規(guī)則或有呼吸暫停即將發(fā)生呼吸心跳停止的跡象當(dāng)前32頁，總共42頁。2，相對適應(yīng)癥雖經(jīng)積極治療，血氣中PCO2仍持續(xù)升高伴有嚴重代謝性酸中毒伴有頑固性低氧血癥心律失常當(dāng)前33頁，總共42頁。3，參考指標不能講話盡管呼吸費力，但肺部聽診為“靜胸”出現(xiàn)奇脈呼吸頻率R>40次/分伴有大汗淋漓嚴重的呼吸肌疲勞或衰竭曾因哮喘發(fā)作行插管機械通氣當(dāng)前34頁，總共42頁。（七）非常規(guī)治療

--支氣管肺泡灌洗依據(jù)：死于危重癥哮喘的患者尸檢最顯著的發(fā)現(xiàn)之一是：大小氣道被粘液栓堵塞。經(jīng)過前述處理仍緩解不明顯者，可考慮支氣管肺泡灌洗。該項操作危險性大，需要嚴格掌握指證，并在條件具備的醫(yī)院進行。當(dāng)前35頁，總共42頁。（八）并發(fā)癥的治療低血壓氣胸胃腸道出血乳酸酸中毒當(dāng)前36頁，總共42頁。危重癥哮喘的搶救流程緊急評估：

有無氣道阻塞

有無呼吸

有無脈搏

循環(huán)是否充分

神志是否清楚立即。。。當(dāng)前37頁，總共42頁。病情嚴重程度評估病史與查體講話方式精神狀態(tài)心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓立即。。。當(dāng)前38頁，總共42頁。緊急處理（初始治療--1小時內(nèi)）大流量吸氧霧化吸入速效β2-R激動劑盡早靜脈使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他平喘藥物1小時內(nèi)。。。當(dāng)前39頁，總共42頁。1小時后再檢查和評估治療反應(yīng)并調(diào)整方案明顯好