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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

認(rèn)證主體：何**（實名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時間：2023-03-14 格式：PPT 頁數(shù)：42 大?。?.30MB 積分：15 舉報 版權(quán)申訴

學(xué)習(xí)目標(biāo)動脈血的采集方法血?dú)夥治霰O(jiān)測參數(shù)及其意義酸堿失衡的判斷酸堿失衡舉例分析當(dāng)前1頁，總共42頁。一、血?dú)鈽?biāo)本采集

當(dāng)前2頁，總共42頁。血?dú)夥治鰳?biāo)本采集方法

1、用物的準(zhǔn)備：治療盤一個、肝素液一只、注射器一個、橡膠塞或?qū)Ｓ米⑸淦?、病人準(zhǔn)備：采集前向病人解釋清楚，取得合作評估穿刺部位皮膚及搏動情況。3、血管的選擇：常用撓動脈、股動脈、肱動脈、足背動脈、小兒首選撓動脈，小嬰兒可用顳淺動脈取血。

當(dāng)前3頁，總共42頁。動脈血的采集部位

當(dāng)前4頁，總共42頁。血?dú)夥治鰳?biāo)本采集方法撓動脈:手掌腕橫紋上1-2cm的動脈搏動處。股動脈：搏動點(diǎn)一般在恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線的中點(diǎn)，以搏動明顯處為穿刺點(diǎn)。

足背動脈的搏動點(diǎn)最明顯處一般在足背，內(nèi)、外踝連線的中點(diǎn)。取肱動脈血時，病人平臥或斜坡臥位，上肢伸直略外展，手心朝上，肘關(guān)節(jié)下可墊一軟枕，使病人舒適伸直，穿刺點(diǎn)在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝肱動脈搏動明顯處。4、采血部位當(dāng)前5頁，總共42頁。血?dú)鈽?biāo)本采集穿刺角度：股動脈90度、足背動脈15度、撓動脈45度當(dāng)前6頁，總共42頁。i-STAT攜帶式手持血?dú)夥治鰞x當(dāng)前7頁，總共42頁。

血?dú)夥治鰞x

GEMpremier3000

當(dāng)前8頁，總共42頁。血?dú)夥治鰳?biāo)本采集方法

5、注意事項注射器抽吸少量肝素濕潤后排盡。進(jìn)針避免過深排氣，將血?dú)忉樰p輕轉(zhuǎn)動，充分抗凝后送檢穿刺后要壓迫5－10分鐘凝血障礙者應(yīng)延長壓迫時間冰箱內(nèi)保存最長不能超過2小時注明當(dāng)時體溫、吸氧條件檢查袖口是否松開當(dāng)前9頁，總共42頁。血?dú)夥治瞿康蘑辶私夂粑δ?/p>

肺通換氣功能＆呼吸衰竭㈡判斷酸堿失衡當(dāng)前10頁，總共42頁。二、血?dú)夥治霰O(jiān)測參數(shù)及其意義

1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：

動脈血pH7.35～7.45，平均值7.40

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥

當(dāng)前11頁，總共42頁。

2.PO2

PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。

PaO2正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0

臨床意義：診斷呼吸衰竭的指標(biāo)PO2＜60mmHgPvO2正常值40mmHg當(dāng)前12頁，總共42頁。PaO2/FiO2:動脈氧分壓與吸入氧濃度比值,亦稱為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標(biāo)。正常值：400~500臨床意義：低于300提示可能有急性肺損傷，小于200為ARDS的診斷指標(biāo)之一。氧合指數(shù)當(dāng)前13頁，總共42頁。一患者用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量(FiO2)為3L/min血?dú)饨Y(jié)果PaCO240mmHg、PaO275mmHg計算方法氧合指數(shù)

=75/0.33＜300mmHgFiO2＝4*3+21%=0.33診斷呼吸衰竭例如：當(dāng)前14頁，總共42頁。3.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2

正常值:

動脈血35～45mmHg平均值40mmHg

靜脈血較動脈血高5～7mmHg

PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)

PCO2＞45mmHg時,為呼酸

PCO2＜35mmHg時,為呼堿

當(dāng)前15頁，總共42頁。3.PCO2判斷呼吸衰竭及類型海平面呼吸空氣情況下

Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHg

Ⅱ型呼衰：

PaO2＜60mmHg＋PaCO2＞50mmHg判斷肺泡通氣狀態(tài)

當(dāng)前16頁，總共42頁。4.血氧飽和度（SaO2）

是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。

SaO2=動脈血中HbO2/總HbO2X100%

正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。

當(dāng)前17頁，總共42頁。5.HCO3-

即實際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

動、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償

當(dāng)前18頁，總共42頁。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)

在標(biāo)準(zhǔn)條件下（溫度37℃、PCO240mmHg、Hb完全飽和）測得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償

當(dāng)前19頁，總共42頁。

6.堿剩余（BE)

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

可了解血漿堿儲量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L

平均為0

BE正值時表示緩沖堿增加

BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失

當(dāng)前20頁，總共42頁。單純性酸堿失衡常見有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)

當(dāng)前21頁，總共42頁。三、酸堿失衡的判斷方法

評價血液酸堿平衡

pH

作為血液酸堿度的指標(biāo)，

PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，

HCO3-，或BE判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)

當(dāng)前22頁，總共42頁。三、酸堿失衡的判斷方法分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律

HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，即：

●原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；

●原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降

●反之亦相同單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

●pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒

●pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒當(dāng)前23頁，總共42頁。

單純性酸堿紊亂代償預(yù)計公式

原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償時限代償極限

呼吸性酸中毒PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=△PaCO2*0.1±1.5

數(shù)min30mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.35±5.583~5d45mmol/L

呼吸性堿中毒PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=△PaCO2*

0.2±2.5

數(shù)min18mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.49±1.723~5d12mmol/L

代謝性酸中毒HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=HCO3—*1.5+8±212~24h10mmHg

代謝性堿中毒HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3—**0.9±512~24h55mmHg

4.代償極限:肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限“繼發(fā)性變化”：定單純性或混合性酸堿紊亂當(dāng)前24頁，總共42頁。用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷

正確使用公式必須要遵從以下步驟：

①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；

②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式

③將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；

當(dāng)前25頁，總共42頁。結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣蟾鎲巫鞒龅脑\斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察。

當(dāng)前26頁，總共42頁。四、酸堿失衡舉例分析當(dāng)前27頁，總共42頁。

舉例一：pH7.28、PaCO275mmHg、HCO3-34mmol/L、K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L當(dāng)前28頁，總共42頁。判斷方法PaCO275mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.28＜7.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。結(jié)合病史，若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.35±5.58，預(yù)計HCO3-在，實測的HCO3-34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。當(dāng)前29頁，總共42頁。呼酸臨床注意點(diǎn)對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值＜7.20時，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。注意高血鉀對心臟的損害。當(dāng)前30頁，總共42頁。

舉例二：

pH7.45、PaCO230mmHg、

HCO3-20mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L當(dāng)前31頁，總共42頁。判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.45＞7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式急性△HCO3—=△PaCO2*

0.2±2.5計算，預(yù)計HCO3-在，HCO3-20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.49±1.72計算，預(yù)計HCO3-在，實測的HCO3-20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。當(dāng)前32頁，總共42頁。呼堿臨床注意點(diǎn)處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。若HCO3-下降同時伴有血K+下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律當(dāng)前33頁，總共42頁。

舉例三：

pH7.29、PaCO230mmHg、

HCO3-14mmol/L、K+5.8mmol/LNa+140mmol/LCl-112mmol/L當(dāng)前34頁，總共42頁。判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式PaCO2=HCO3—*1.5+8±2計算，預(yù)計PaCO2

在27-31mmHg，實測的PaCO230mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。當(dāng)前35頁，總共42頁。代酸臨床注意點(diǎn)糾正原發(fā)病適當(dāng)適速補(bǔ)堿：pH＜

7.20，可補(bǔ)少量5%NaHCO3，盡快將pH達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。因此要加強(qiáng)動脈血?dú)獗O(jiān)測，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過量CRRT當(dāng)前36頁，總共42頁。

舉例四：

pH7.48、PaCO242mmHg、

HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L當(dāng)前37頁，總共42頁。判斷方法PaCO242mmHg＞40mm