抗菌藥物管理及合理使用

主要內(nèi)容1、我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀2、感染性疾病新特點(diǎn)3、抗菌藥物管理法規(guī)4、常用抗菌藥物的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)5、使用抗菌藥物應(yīng)考慮的問題1當(dāng)前1頁，總共120頁。1、我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀

2當(dāng)前2頁，總共120頁。我國抗菌藥物已經(jīng)形成濫用局面1.

抗菌藥物應(yīng)用指征太松2.過度應(yīng)用為主要傾向

重復(fù)使用過大劑量使用過長時(shí)間使用過多聯(lián)合使用3當(dāng)前3頁，總共120頁。我國抗菌藥物已經(jīng)形成濫用局面3．對抗菌藥物了解不足

抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4當(dāng)前4頁，總共120頁。我國抗菌藥物已經(jīng)形成濫用局面4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購買6.人用抗生素在養(yǎng)殖業(yè)的廣泛使用5當(dāng)前5頁，總共120頁。6666我國的抗生素一半用于臨床，一半用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)。動(dòng)物產(chǎn)品中殘留抗生素，已經(jīng)成為耐藥菌產(chǎn)生的重要原因之一。大腸桿菌和肺炎克雷白桿菌對喹諾酮高度耐藥主要原因并不完全在于臨床不合理使用。我國應(yīng)用于飼養(yǎng)供人食用的動(dòng)物的氟喹諾酮類藥物，與發(fā)達(dá)國家相比，無論是數(shù)量還是種類都是驚人的！我國抗生素一半用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)6當(dāng)前6頁，總共120頁。777人與動(dòng)物在臨床使用同類抗菌藥據(jù)報(bào)道，原來需要50天出籠的肉雞，現(xiàn)在縮短到40天以下。在山東、遼寧養(yǎng)豬戶中，50%養(yǎng)殖戶在飼料里不同程度地添加了抗生素等藥物。有調(diào)查顯示，中國每年生產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸，其中有9.7萬噸抗生素用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)，

占全年總產(chǎn)量的46.1%。醫(yī)學(xué)專家稱，濫用抗生素，造成人類細(xì)菌耐藥性增加。7當(dāng)前7頁，總共120頁。在美國，買抗生素比買槍支還難8當(dāng)前8頁，總共120頁。濫用抗菌藥物的危害

誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性直接對人類造成傷害浪費(fèi)資源9當(dāng)前9頁，總共120頁。2、感染性疾病新特點(diǎn)

10當(dāng)前10頁，總共120頁。以往單純細(xì)菌/單一致病原→協(xié)同感染(如需氧菌-厭氧菌)或復(fù)合感染(如細(xì)菌-非典型致病菌)

細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重菌株變異、種群變遷已控制疾病死灰復(fù)燃，如結(jié)核病感染性疾病新特點(diǎn)11當(dāng)前11頁，總共120頁。細(xì)菌的反擊1943年青霉素大規(guī)模使用，1945年院內(nèi)感染的20%金黃色葡萄球菌對其產(chǎn)生抗性1947年鏈霉素上市，同年該藥耐藥菌出現(xiàn)1952年四環(huán)素上市，1956年其耐藥菌出現(xiàn)1959年甲氧西林上市，1961年其耐藥菌出現(xiàn)1964年頭孢噻吩上市，1966年其耐藥菌出現(xiàn)

12當(dāng)前12頁，總共120頁。細(xì)菌的反擊1967年慶大霉素上市，1970年其耐藥菌出現(xiàn)1981年頭孢噻肟上市，1983年其耐藥菌出現(xiàn)1996年，發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌2001年利奈唑胺上市，2002年其耐藥菌出現(xiàn)2002年耐萬古霉素金黃色葡萄球菌出現(xiàn)13當(dāng)前13頁，總共120頁。細(xì)菌的反擊2000年，我國MRSA的臨床檢出率達(dá)20%~70%2005年發(fā)現(xiàn)，我國金葡菌感染中，MRSA分離率占69.2%；臨床多重耐藥不動(dòng)桿菌分離率已達(dá)80%左右，泛耐藥不動(dòng)桿菌檢出也呈顯著上升趨勢14當(dāng)前14頁，總共120頁。細(xì)菌的反擊2010年8月11日出版的英國《柳葉刀－傳染病》期刊介紹了一種超級(jí)病菌

---新德里金屬－β－內(nèi)酰胺酶1，簡稱為NDM－1，能水解幾乎所有的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，從而導(dǎo)致耐藥性，NDM-1基因已在大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌等細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)，能通過人際傳播或者共用物品傳播。

15當(dāng)前15頁，總共120頁。亞胺培南對鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況16當(dāng)前16頁，總共120頁。三、抗菌藥物管理相關(guān)法規(guī)

17當(dāng)前17頁，總共120頁。抗菌藥物管理相關(guān)法規(guī)制度2004年

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2009年

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號(hào)18當(dāng)前18頁，總共120頁。國家《指導(dǎo)原則》頒布意義我國首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件對指導(dǎo)我國臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響： －規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為 －提高抗菌藥物的治療效果－降低不良反應(yīng) －減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 －提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全行政干預(yù)技術(shù)干預(yù)19當(dāng)前19頁，總共120頁。

抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥；根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物；根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)應(yīng)用；根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案。

應(yīng)用抗菌藥物的基本原則20當(dāng)前20頁，總共120頁。聯(lián)合用藥的適應(yīng)證1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染：需氧菌及厭氧菌混合感染胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染2.病因未明又危及生命的嚴(yán)重感染：

先聯(lián)合用藥，待確診后再調(diào)整用藥21當(dāng)前21頁，總共120頁。聯(lián)合用藥的適應(yīng)證3.需長程治療但易產(chǎn)生耐藥性的感染： 如結(jié)核病、深部真菌病4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用 如兩性霉素B+氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎5.一般藥物不易滲透的感染部位： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)22當(dāng)前22頁，總共120頁。聯(lián)合用藥可能的組合Ⅰ繁殖期殺菌劑Ⅲ

繁殖期抑菌劑Ⅱ靜止期殺菌劑Ⅳ

靜止期抑菌劑協(xié)同穿透生物被膜相加相加Z青霉素類頭孢菌素類喹諾酮類萬古霉素類氨基苷類多粘菌素類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類磺胺類TMP23當(dāng)前23頁，總共120頁。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

有關(guān)問題的通知（38號(hào)文）以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制24當(dāng)前24頁，總共120頁。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥一般不預(yù)防使用抗菌藥物確需使用時(shí)，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。25當(dāng)前25頁，總共120頁。細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從10余小時(shí)到數(shù)10小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同26當(dāng)前26頁，總共120頁。手術(shù)類型～抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法

外科領(lǐng)域預(yù)防性用藥指征27當(dāng)前27頁，總共120頁。級(jí)別手術(shù)類型用藥原則Ⅰ類切口手術(shù)(清潔手術(shù))

手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!預(yù)防使用率〈30%

僅在下列情況時(shí)：1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；2）手術(shù)涉及重要臟器；3）異物植入手術(shù)4）高齡或免疫缺陷者等高危人群Step1手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用28當(dāng)前28頁，總共120頁。級(jí)別手術(shù)類型用藥原則Ⅱ類切口手術(shù)(清潔-污染手術(shù))

上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)

由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野，需預(yù)防用抗菌藥物。Step1手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用29當(dāng)前29頁，總共120頁。級(jí)別手術(shù)類型用藥原則Ⅲ類切口手術(shù)(污染手術(shù))

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物Step1手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用30當(dāng)前30頁，總共120頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑31當(dāng)前31頁，總共120頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）32當(dāng)前32頁，總共120頁。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用

氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥33當(dāng)前33頁，總共120頁。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度非限制使用限制使用特殊使用34當(dāng)前34頁，總共120頁。特殊使用抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；35當(dāng)前35頁，總共120頁。特殊使用抗菌藥物抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。氨曲南、頭孢噻吩36當(dāng)前36頁，總共120頁。四、常用抗菌藥物的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)

37當(dāng)前37頁，總共120頁。常用抗菌藥物種類

青霉素頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類頭霉素類

碳青霉烯類

單環(huán)β

-內(nèi)酰胺類

β

-內(nèi)酰胺酶抑制劑喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類林可酰胺類磷霉素硝咪唑類呋喃類抗結(jié)核藥38當(dāng)前38頁，總共120頁。β內(nèi)酰胺類抗生素作用機(jī)制G+Gˉ繁殖期殺菌劑39當(dāng)前39頁，總共120頁。青霉素類Ⅰ代：天然青霉素：青霉素G、芐星青霉素Ⅱ代：耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林等Ⅲ代：中譜青霉素（氨基）：氨芐西林、阿莫西林Ⅳ代：廣譜青霉素（羥基）：替卡西林、羥芐西林（酰脲基）：哌拉、阿洛、美洛β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀青霉素主核的化學(xué)結(jié)構(gòu)是6-氨基青霉烷酸（6-APA）40當(dāng)前40頁，總共120頁。青霉素類抗生素特點(diǎn)抗菌譜青霉素：G+、厭氧菌、螺旋體隨升級(jí)，抗Gˉ加強(qiáng)對β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定抗菌活性青霉素G——鏈球菌氨芐西林——腸球菌哌拉西林——綠膿桿菌藥代動(dòng)力學(xué)吸收：大部分需靜脈給藥分布：分布于細(xì)胞外液不透BBB（腦膜炎時(shí)可以）代謝：大部分經(jīng)腎以原形排出（腎小管排泌）哌拉西林經(jīng)腎、膽道排泄超快清除型（除芐星青霉素），時(shí)間依賴型，一日給藥3~4次

毒、副作用少，過敏41當(dāng)前41頁，總共120頁。使用注意事項(xiàng)過敏反應(yīng)：必須詢問有無青霉素類過敏史，須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。必須現(xiàn)用現(xiàn)配中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病)：全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等,此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。42當(dāng)前42頁，總共120頁。

水解天然頭孢菌素得其主核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA），再用化學(xué)合成方法在3位和7位接上不同的側(cè)鏈，可得到許多半合成的頭孢菌素

口服

靜脈

Ⅰ代頭胞氨芐、羥氨芐、拉定頭孢唑啉、拉定、噻吩、硫脒

Ⅱ代頭胞呋辛、頭孢克洛頭孢呋辛、替安、尼西

Ⅲ代頭胞克肟、頭孢地尼頭孢曲松、他定、唑肟、噻肟、哌酮

Ⅳ代頭胞吡肟、噻利、匹羅頭孢菌素繁殖期殺菌劑

抗G+菌抗G-桿菌Ⅰ代+++++Ⅱ代+++++Ⅲ代++++Ⅳ代++++++43當(dāng)前43頁，總共120頁。頭孢類抗生素特點(diǎn)抗菌譜隨著升級(jí)，抗Gˉ增強(qiáng)，對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增強(qiáng)；部分抗G+減弱三、四代可抗厭氧菌抗菌活性曲松、噻肟——PRPS（多重耐藥的肺炎鏈球菌）吡肟、他定、哌酮—綠膿頭孢吡肟—Gˉ非發(fā)酵菌藥代動(dòng)力學(xué)吸收：可口服、靜脈分布：隨升級(jí)組織穿透力增強(qiáng)三、四代可透BBB代謝：大多數(shù)經(jīng)腎以原形排出哌酮—肝、腎；曲松—腎、肝快速清除型（除頭孢曲松），時(shí)間依賴型，一日給藥2-4次副作用腎毒性過敏44當(dāng)前44頁，總共120頁。注意事項(xiàng)對任何一種頭孢菌素類過敏及有青霉素過敏性休克史的患者禁用。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者,有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松需調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素合用可能加重腎毒性。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血?？梢鸾渚屏驑臃磻?yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。45當(dāng)前45頁，總共120頁。男，71歲，因“突發(fā)昏迷4h入院”，臨床診斷為“左基底節(jié)出血破入腦室、高血壓Ⅳ期、慢性腎衰、尿毒癥”，已在ICU住院三個(gè)多月?；颊呓?jīng)鉆顱血腫引流、顱內(nèi)減壓、腹膜透析、抗感染、調(diào)整內(nèi)環(huán)境治療后，仍昏迷，但生命體征平穩(wěn)。目前已脫去呼吸機(jī)，停用抗生素，予腸內(nèi)營養(yǎng)，肢體康復(fù)等治療。46當(dāng)前46頁，總共120頁。但患者近日凝血功能較差，醫(yī)生分析也未能從疾病發(fā)展中找出原因，患者10天前出現(xiàn)過消化道出血，醫(yī)生很擔(dān)心患者再次出血。47當(dāng)前47頁，總共120頁。查病歷示：患者在使用頭孢哌酮他唑巴坦2.25g,q12h藥師分析認(rèn)為，長期使用頭孢哌酮可能導(dǎo)致腸道內(nèi)合成維生素K的細(xì)菌受到抑制，使維生素K缺乏，導(dǎo)致凝血功能異常。藥師建議給患者補(bǔ)充維生素K110mg,im,q8d，建議被接受并記錄病程錄中，6天后，患者凝血功能恢復(fù)正常。48當(dāng)前48頁，總共120頁。凝血功能變化時(shí)間曲線圖49當(dāng)前49頁，總共120頁。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南窄譜，對Gˉ作用強(qiáng)（抗綠膿）抗菌活性與三代頭孢相似對Gˉ細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對G+、厭氧菌無效主要經(jīng)腎排出50當(dāng)前50頁，總共120頁。常用抗菌藥物種類

青霉素頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類

頭霉素類

碳青霉烯類

單環(huán)β

-內(nèi)酰胺類

β

-內(nèi)酰胺酶抑制劑

喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類林可酰胺類磷霉素硝咪唑類呋喃類抗結(jié)核藥51當(dāng)前51頁，總共120頁。喹諾酮類Ⅰ代萘啶酸、吡哌酸對G-桿菌作用強(qiáng)，僅適用于尿路、腸道感染Ⅱ代諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星對G-桿菌作用強(qiáng)，組織分布廣，可用于各系統(tǒng)感染

Ⅲ代左旋氧氟沙星、培氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星在第二代基礎(chǔ)上增加了對G+球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長Ⅳ代莫西沙星、加替沙星在第三代基礎(chǔ)上增加了對抗G+球菌的活性，增加了抗厭氧菌的活性拮抗細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，干擾細(xì)菌DNA復(fù)制而呈殺菌作用52當(dāng)前52頁，總共120頁。喹諾酮類抗生素特點(diǎn)抗菌譜隨著升級(jí)，抗G+增強(qiáng)；三、四代對衣原體、支原體、軍團(tuán)菌有效；可作為抗結(jié)核的二線藥物；莫西沙星對厭氧菌有效?？咕钚钥咕G膿：環(huán)丙>左氧>莫西沙門菌感染首選藥代動(dòng)力學(xué)吸收：口服生物利用度高分布：組織濃度高（可達(dá)前列腺、骨骼）代謝：大多數(shù)以原形經(jīng)腎排出（莫西沙星25%經(jīng)膽道排泄）中速清除，濃度依賴，一日給藥1次

副作用：較多，易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥

53當(dāng)前53頁，總共120頁。注意事項(xiàng)對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用18歲以下禁用妊娠期及哺乳期禁用本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者不宜使用。可影響神經(jīng)肌肉接頭，重癥肌無力患者禁用。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂、肝功能異常等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應(yīng)注意觀察?？捎绊懓辈鑹A、華法令血藥濃度。54當(dāng)前54頁，總共120頁。

男，84歲，因“咳痰、喘四個(gè)月，加重半天”入院，入院診斷“肺部感染、呼吸衰竭、冠心病”給予止咳、化痰、平喘、免疫增強(qiáng)劑、抗感染藥物應(yīng)用。其中，環(huán)丙沙星0.4，qd，聯(lián)合氨茶堿0.2，bid已7天，患者體溫恢復(fù)正常，血象不高，但尿素氮17.86mmol/L，肌酐214umol/L。患者突然出現(xiàn)夜間躁動(dòng)不安，給予咪噠唑侖5mg，im，不僅不能安定下來，反而更加煩躁不安。

55當(dāng)前55頁，總共120頁。

喹諾酮類抗生素與茶堿聯(lián)用，可抑制茶堿的代謝，機(jī)制是喹諾酮類抗生素抑制肝藥酶系統(tǒng)中的細(xì)胞色素P-450的同功酶，從而使茶堿的代謝減少。有研究表明，依諾沙星與茶堿合用時(shí)能減少茶堿消除率的40%～75%,而環(huán)丙沙星和培氟沙星則減少20%～30%,本例患者尿素氮和肌酐均較高，藥物腎臟清除減少，更易造成藥物蓄積，從而誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。停藥2天后患者安靜臥床，未再出現(xiàn)躁動(dòng)。

56當(dāng)前56頁，總共120頁。常用抗菌藥物種類

青霉素頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類

頭霉素類

碳青霉烯類

單環(huán)β

-內(nèi)酰胺類

β

-內(nèi)酰胺酶抑制劑喹諾酮類

大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類林可酰胺類磷霉素硝咪唑類呋喃類抗結(jié)核藥57當(dāng)前57頁，總共120頁。

大環(huán)內(nèi)酯類共同化學(xué)結(jié)構(gòu)：12-16碳內(nèi)酯環(huán)作用于細(xì)菌50S核糖體，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，快速抑菌藥14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素其中，阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素為新大環(huán)內(nèi)酯類58當(dāng)前58頁，總共120頁。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)抗菌譜老（窄譜）抗G+、部分G-新（中譜）抗Gˉ增強(qiáng)抗衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗Hp、彎曲菌肺炎鏈球菌耐藥率高抗菌活性肺炎支原體——阿奇霉素軍團(tuán)菌、衣原體—克拉霉素藥代動(dòng)力學(xué)吸收：口服生物利用度高分布：組織濃度高，細(xì)胞內(nèi)濃度高

前列腺中濃度高，不透BBB代謝：肝臟代謝，經(jīng)膽汁、腎排出慢速清除（阿奇霉素極慢速清除）

副作用胃腸道反應(yīng)、肝損害

特殊作用破壞生物膜；免疫調(diào)節(jié)；促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)；促胃腸動(dòng)力59當(dāng)前59頁，總共120頁。

注意事項(xiàng)

禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過敏者。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳空腹口服吸收好，應(yīng)飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)給藥60當(dāng)前60頁，總共120頁。常用抗菌藥物種類

青霉素頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類

頭霉素類

碳青霉烯類

單環(huán)β

-內(nèi)酰胺類

β

-內(nèi)酰胺酶抑制劑喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類

氨基糖苷類林可酰胺類磷霉素硝咪唑類呋喃類抗結(jié)核藥61當(dāng)前61頁，總共120頁。氨基糖甙類抗生素作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成；增加細(xì)菌細(xì)胞膜通透性靜止期殺菌藥分類

1來自鏈霉菌：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素

2來自小單孢菌：慶大霉素3人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星62當(dāng)前62頁，總共120頁。抗菌譜抗Gˉ、葡萄球菌作用強(qiáng)大大部分抗綠膿(除鏈、卡那)部分抗結(jié)核(鏈霉素、丁卡)對鏈球菌、腸球菌無效對厭氧菌無效抗菌活性兔熱病、鼠疫——鏈霉素心內(nèi)膜炎—鏈霉素+青/氨芐綠膿——奈替/依替+哌拉堿性環(huán)境抗菌作用增強(qiáng)藥代動(dòng)力學(xué)吸收：口服難吸收→腸道感染全身感染需靜脈給藥分布：分布于細(xì)胞外液，不透BBB腎皮質(zhì)、耳淋巴液濃度高代謝：經(jīng)腎小球?yàn)V過排出快速消除型，明顯抗菌素后效應(yīng)，濃度依賴，一日給藥1次。

氨基糖甙類抗生素特點(diǎn)副作用較大耳腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯、過敏易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥

63當(dāng)前63頁，總共120頁。注意事項(xiàng)對氨基糖苷類過敏的患者禁用。腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用,一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)先兆時(shí),須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。對常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物。不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。腎功能減退患者需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥。64當(dāng)前64頁，總共120頁。注意事項(xiàng)新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。妊娠期避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死。65當(dāng)前65頁，總共120頁。常用抗菌藥物種類

青霉素頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類

頭霉素類

碳青霉烯類

單環(huán)β

-內(nèi)酰胺類

β

-內(nèi)酰胺酶抑制劑喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類

林可酰胺類磷霉素硝咪唑類呋喃類抗結(jié)核藥66當(dāng)前66頁，總共120頁?？咕V抗G＋、厭氧菌作用強(qiáng)對MRSA、G-無效對肺炎支原體無效抗菌活性克林霉素＞林可霉素金葡引起的骨髓炎首選藥代動(dòng)力學(xué)吸收：克林可口服分布：分布廣，骨組織中濃度高不透BBB代謝：肝代謝，經(jīng)膽汁、糞便排出快速消除型，時(shí)間依賴型，一日給藥2~3次。

林可酰胺類抗生素特點(diǎn)副作用消化道反應(yīng)、血尿腸道菌群失調(diào)

包括：林可霉素、克林霉素抗菌機(jī)制：作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，抑制蛋白合成。67當(dāng)前67頁，總共120頁。注意事項(xiàng)禁用于對林可霉素或克林霉素過敏的患者。應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生,如有可疑應(yīng)停藥。有神經(jīng)肌肉阻滯作用,應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。68當(dāng)前68頁，總共120頁。注意事項(xiàng)有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時(shí),偶可出現(xiàn)尿潴留。妊娠期患者有指征時(shí)方可慎用。哺乳期用藥期間暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。69當(dāng)前69頁，總共120頁。常用抗菌藥物種類

青霉素頭孢菌素類

β-內(nèi)酰胺類

頭霉素類

碳青霉烯類

單環(huán)β

-內(nèi)酰胺類

β

-內(nèi)酰胺酶抑制劑喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類林可酰胺類

磷霉素硝咪唑類呋喃類抗結(jié)核藥70當(dāng)前70頁，總共120頁。G-無芽孢桿菌脆弱類桿菌產(chǎn)黑色素普雷沃菌G+無芽孢桿菌

放線菌屬丙酸桿菌屬

真桿菌屬G-厭氧球菌

韋容球菌屬氨基酸球菌屬大球菌屬磷霉素

G+厭氧球菌消化球菌屬

消化鏈球菌屬

G+產(chǎn)芽孢桿菌

產(chǎn)氣莢膜梭菌

破傷風(fēng)梭菌艱難梭菌G-球菌

腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌

卡他莫拉菌G+桿菌白喉棒狀桿菌單核細(xì)胞增生李斯特菌炭疽桿菌G-桿菌

大腸埃希菌

肺炎克雷伯菌

產(chǎn)氣腸桿菌

痢疾桿菌

傷寒、副傷寒沙門菌費(fèi)勞地、異型枸櫞酸桿菌粘質(zhì)沙雷菌奇異變形桿菌摩根摩根菌

銅綠假單胞菌洋蔥伯克菌鮑曼、醋酸鈣不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌

流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌

鼠疫桿菌、布氏桿菌G+球菌金葡菌(甲氧西林敏感)

溶血、肺炎、草綠鏈球菌

腸球菌71當(dāng)前71頁，總共120頁。注意事項(xiàng)既往對磷霉素過敏者禁用與?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷聯(lián)合時(shí)呈協(xié)同作用經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。每克磷霉素鈉含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽有患者應(yīng)注意72當(dāng)前72頁，總共120頁。五、使用抗菌藥物應(yīng)考慮的問題

73當(dāng)前73頁，總共120頁。使用抗菌藥物應(yīng)考慮的問題

過敏反應(yīng)抗菌譜年齡生理狀況給藥途徑溶媒74當(dāng)前74頁，總共120頁。使用抗菌藥物應(yīng)考慮的問題劑量及給藥頻次時(shí)間依賴性藥物濃度依賴性藥物藥物配伍禁忌同瓶接續(xù)使用用藥交待食物酒精的影響用藥監(jiān)測療效不良反應(yīng)75當(dāng)前75頁，總共120頁。1、過敏反應(yīng)藥物過敏反應(yīng)：藥物（有時(shí)可能是雜質(zhì)）作為抗原或半抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)引起生理功能障礙或組織損傷。過敏反應(yīng)類型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型主要有兩種形式：一種是在用藥當(dāng)時(shí)就發(fā)生，稱為即發(fā)反應(yīng)；另一種是潛伏半個(gè)小時(shí)甚至幾天后才發(fā)生，稱為遲發(fā)反應(yīng)。

用藥之前應(yīng)詢問過敏史！76當(dāng)前76頁，總共120頁。易致過敏反應(yīng)的藥物青霉素類

口服、注射劑型均要做皮試頭孢菌素

皮試？鏈霉素磺胺藥

SASP塞來昔布?xì)渎揉玎哼胚_(dá)帕胺乙酰唑胺喹諾酮類

77當(dāng)前77頁，總共120頁。喹諾酮類致過敏性休克患者，女，67歲，因“上感發(fā)熱”使用加替沙星0.3g，加入5%GS中靜滴，輸入約400ml時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、惡心，立即鼻導(dǎo)管吸氧，繼而出現(xiàn)雙瞼上翻、四肢抽搐、面色蒼白、寒顫。心電圖示：BP：80/50、脈搏52次/分，竇性心動(dòng)過緩、心律不齊。予低右500ml，阿托品0.5mg應(yīng)用并加蓋被保暖，急診留觀，第二天早上好轉(zhuǎn)。78當(dāng)前78頁，總共120頁。喹諾酮類致過敏性剝脫性皮炎死亡患者，男，72歲，因“前列腺肥大”于2010.11月行“前列腺電切術(shù)，術(shù)后予加替沙星0.4g靜滴，用藥第二天，患者全身瘙癢伴大面積皮疹，部分水皰融合成片，表皮剝脫后，后背、臀部鮮血淋漓，后因感染致多臟器功能衰竭，死亡。79當(dāng)前79頁，總共120頁?？肆置顾刂逻^敏反應(yīng)患者，男，16歲，因”咽痛一天“于2012年2月某日上午于某院就診，攝胸片示無異常，診斷為“上呼吸道感染”，予克林霉素0.9g，炎琥寧0.4g，加入100ml生理鹽水中靜脈滴注，當(dāng)日下午，患者出現(xiàn)發(fā)熱39℃伴皮膚搔癢，全身布滿皮疹，予抗過敏、退熱治療，患者體溫持續(xù)38.6-39.9℃，并出現(xiàn)抽搐、呼吸急促、胸部悶痛，第二天上午，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，死亡。80當(dāng)前80頁，總共120頁?；前匪幹逻^敏反應(yīng)患者，男，28歲，2008年，因”上呼吸道感染“自服coSMZ，用藥三天后，患者全身出現(xiàn)皮疹，發(fā)熱，入院治療，予退熱、抗過敏藥應(yīng)用，皮疹進(jìn)行性加重，全血細(xì)胞下降，最后肝、腎功能衰竭，死亡。81當(dāng)前81頁，總共120頁。舒肝和胃丸致嚴(yán)重肝損害患者，男，26歲，因“胃部不適1天”自服舒肝和胃丸45丸1次。ALT:199U/L，AST:287U/L、D-Bil:35.5umol/L、I－Bil:106umol/L、T-Bil:141umol/Ld7:ALT:1262U/L、AST:2261U/L、D-Bil:82.1umol/Ld11:患者血壓90/52mmHg，多臟器衰竭，自動(dòng)出院.82當(dāng)前82頁，總共120頁。2、抗菌譜廣譜抗生素：抗菌譜比較寬的藥物，簡單說就是能夠抵抗大部分細(xì)菌的藥物。窄譜抗生素：它是專門殺滅某一種或一類細(xì)菌的藥物。如氨曲南、多粘菌素E、克林霉素廣譜抗生素主要是用在致病菌還未知，但需要?dú)⒕臅r(shí)候，當(dāng)明確了致病菌，就要用窄譜抗生素特異性的殺菌了。83當(dāng)前83頁，總共120頁。不同的病種可能的主要病原菌感染主要病原CAP（社區(qū)獲得性肺炎）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體HAP（醫(yī)院獲得性肺炎）肺炎克雷伯、銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌AECB（慢性支氣管炎急性發(fā)作）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌急性竇炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌皮膚軟組織感染溶血性鏈球菌MSSA，g-b急性腎盂腎炎大腸埃希菌單純性下尿路感染大腸埃希菌84當(dāng)前84頁，總共120頁。2、抗菌譜

患者，女，62歲，無診斷。5%葡萄糖注射液250ml①頭孢噻肟鈉4.5givgutt,qd地塞米松5mg5%葡萄糖注射液250ml②丁胺卡那霉素0.6givgutt,qd維生素C3.0g利巴韋林0.6g③左氧氟沙星葡萄糖100ml，ivgutt,qd85當(dāng)前85頁，總共120頁。2、抗菌譜

患者，男，7歲，無診斷。5%葡萄糖注射液250ml①阿奇霉素0.25givgutt,qd

654-23mg維生素B60.2g5%葡萄糖注射液150ml②克林霉素0.6givgutt,qd利巴韋林0.3g地塞米松2mg86當(dāng)前86頁，總共120頁。87當(dāng)前87頁，總共120頁。3、年齡生理狀況聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提出新的年齡分段：44歲以下為青年人，45歲至59歲為中年人，60歲至74歲為年輕老年人，75歲至89歲為老年人，90歲以上為長壽老人。

[(140-年齡）×體重]

CCLml/min=

[0.814×Cr（μmol/L）]

女性×0.8588當(dāng)前88頁，總共120頁。3、年齡生理狀況兒童

喹諾酮類十八歲以下禁用四環(huán)素類八歲以下兒童禁用克林霉素新生兒禁用，4歲以內(nèi)慎用替硝唑十二歲以下患者禁止全身用藥奧硝唑三歲以下兒童不建議使用注射劑利巴韋林有致癌和影響生殖能力的遠(yuǎn)期毒性，兒童用藥應(yīng)充分權(quán)衡利弊89當(dāng)前89頁，總共120頁。例：男，10歲，臨床診斷為喘息性支氣管炎0.9%氯化鈉注射液100ml注射用氟羅沙星0.2g靜脈滴注qd5%葡萄糖注射液250ml維生素C注射液0.5g靜脈滴注qd氨茶堿注射液100mg大家一起找錯(cuò)誤~90當(dāng)前90頁，總共120頁。4、給藥途徑口服注射：肌肉注射、皮下注射、靜脈注射。舌下給藥直腸給藥眼結(jié)膜給藥鼻腔噴霧口腔噴霧(吸入劑)皮膚局部(表面)或全身(經(jīng)皮)用藥91當(dāng)前91頁，總共120頁。4、注射劑的給藥途徑皮內(nèi)注射：<0.2ml皮下注射：1-2ml肌肉注射：1-5ml靜脈注射：脊柱腔注射：<

10ml，pH值之間92當(dāng)前92頁，總共120頁。4、注射劑的給藥途徑患者，男，28歲，“牙痛”林可霉素0.6g利巴韋林0.1gim地塞米松5mg臀肌攣縮、坐骨神經(jīng)損傷利巴韋林注射液.doc93當(dāng)前93頁，總共120頁。4、注射劑的給藥途徑患者，女，47歲丁胺卡那霉素0.4g利巴韋林0.2gim復(fù)方氨林巴比妥5mg復(fù)方氨林巴比妥注射液說明書.doc94當(dāng)前94頁，總共120頁。肌注部位（1）十字法：從臀裂頂點(diǎn)向左或右劃一水平線，然后從髂脊最高點(diǎn)上作一垂直平分線，在外上方四分之一處為注射部位（避開內(nèi)角）。（2）聯(lián)線法：取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上三分之一處為注射部位。95當(dāng)前95頁，總共120頁。

用藥的一個(gè)基本原則能口服不肌肉注射，能肌肉注射就不靜脈輸液輸液的危害==自殺根據(jù)中國安全注射聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，我國每年因不安全注射導(dǎo)致死亡的人數(shù)在39萬以上（其中大多數(shù)是兒童）。當(dāng)前中國絕大多數(shù)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所或城市診所、醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)利益，“凡病皆吊瓶”的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。哪怕是牙痛、傷風(fēng)感冒等小病，也要掛“吊瓶”。專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95％以上的人不知道濫用輸液的危害。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，70％以上的輸液為不必要的輸液。而我國已成了濫用輸液的重災(zāi)區(qū)。96當(dāng)前96頁，總共120頁。

２００５年８月１４日，王漢夫婦因孩子發(fā)燒，使用頭孢曲松納藥注射，致使孩子出現(xiàn)發(fā)抖、煩躁不安等癥狀,停止了呼吸和心跳。2010安徽六安市一名一歲多的幼兒在金安區(qū)第一人民醫(yī)院輸液治療感冒，沒想到兩瓶藥水還沒有輸完，患兒卻停止了呼吸。2011年8月12日、13日，漢口常碼社區(qū)兩名年僅3歲的小孩,在接受輸液治療時(shí)出現(xiàn)不適，經(jīng)搶救無效死亡。一個(gè)發(fā)生在小診所，一個(gè)發(fā)生在600米外的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。97當(dāng)前97頁，總共120頁。5、溶媒常用溶媒的pH值5%葡萄糖注射液生理鹽水

5%碳酸氫鈉溶液7.5-8.5平衡液甘露醇林格氏液98當(dāng)前98頁，總共120頁。5、溶媒青霉素類最好選用生理鹽水頭孢曲松不能加入含鈣的溶液中，如乳酸林格氏液氟羅沙星、培氟沙星、依諾沙星不能加入含氯離子的液體中亞胺培南不能加入含乳酸鈉溶液中99當(dāng)前99頁，總共120頁。5、溶媒β-內(nèi)酰胺類抗生素溶媒量不宜過大萬古霉素須稀釋至5mg/ml以下，500mg至少滴注60分鐘?？肆置顾仨毾♂屩?mg/ml以下，600mg至少滴注30分鐘阿奇霉素須稀釋至2mg/ml以下，500mg至少滴注60分鐘100當(dāng)前100頁，總共120頁。6、劑量及給藥頻次抗菌活性參數(shù)藥動(dòng)學(xué)（PK）是研究在臨床劑量下，體液中濃度（C）的時(shí)間（t）過程關(guān)系。藥效學(xué)（PD）則是研究體液中濃度與藥效（E）的關(guān)系。將PD與PK結(jié)合起來，以探討抗感染化療中的量－效關(guān)系（如Cmax/MIC），和時(shí)效關(guān)系（如T＞MIC），從而來優(yōu)化給藥方案。

101當(dāng)前101頁，總共120頁。藥時(shí)曲線與抗菌作用模式抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)相關(guān)性模式圖102當(dāng)前102頁，總共120頁。按PK/PD分類

可將抗生素分為三類：

1.時(shí)間依賴性藥物：包括大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素、林可霉素類；

2.濃度依賴性藥物：包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類和二性霉素B等；

3.與時(shí)間有關(guān)但抗菌作用持續(xù)時(shí)間較長的抗菌藥物：如阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。

103當(dāng)前103頁，總共120頁。藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)時(shí)間依賴性藥物給藥頻次抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)

PAE短或無

T>MIC時(shí)間>40%τ

，細(xì)菌