2015年5月(消化科)常用抗焦慮抑郁劑的使用

抗抑郁焦慮藥物的使用經(jīng)驗(yàn)交流昆明醫(yī)科大學(xué)附一院精神科康傳媛消化科患者情緒癥狀的特點(diǎn)軀體不適主訴多常常伴有焦慮情緒抑郁癥狀無或輕可能伴有睡眠障礙盡量選用具有抗焦慮效果的藥物抑郁癥狀為主TCA（三環(huán)類抗抑郁劑）：阿米替林、多塞平SSRI（選擇性5-HT回吸收抑制劑）氟西?。ò賾n解）、帕羅西汀（賽樂特）、舍曲林（左洛復(fù)）、艾司西酞普蘭（來士普）SNRI（5-HT和NE回吸收抑制劑）度洛西汀（欣百達(dá)）、文拉法辛（怡諾思）NaSSA（NE及特異性5-HT抗抑郁劑）：米氮平黛力新焦慮癥狀為主TCA（三環(huán)類抗抑郁劑）：阿米替林、多塞平SSRI（選擇性5-HT回吸收抑制劑）帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、舍曲林（左洛復(fù)）、艾司西酞普蘭（來士普）SNRI（5-HT和NE回吸收抑制劑）度洛西?。ㄐ腊龠_(dá)）、文拉法辛（怡諾思）NaSSA（NE及特異性5-HT抗抑郁劑）：米氮平黛力新藥物選擇需要考慮的因素消化系統(tǒng)癥狀是什么？（納差、腹瀉/便秘、疼痛）焦慮還是抑郁？哪個為主

？是否存在失眠？是否有其他嚴(yán)重軀體疾病及藥物相互作用？抗抑郁劑作用特點(diǎn)-1TCA（三環(huán)類抗抑郁劑）：

便宜、效好、起效快、改善睡眠副作用：抗膽堿、心臟副反應(yīng)、過量猝死SSRI（選擇性5-HT回吸收抑制劑）

服用方便、過量服用安全副作用：胃腸道癥狀（早期）、起效較慢（1-2周）SNRI（5-HT和NE回吸收抑制劑）對疼痛和各種非特異性軀體不適效果好、起效較快副作用：胃腸道癥狀（早期）、血壓升高抗抑郁劑作用特點(diǎn)-2NaSSA（NE及特異性5-HT抗抑郁劑）改善胃口及睡眠、有一定抗膽堿作用（緩解腹瀉、干嘔、泛酸）副作用：增重、特發(fā)性水腫性、偶見可逆性WBC下降黛力新起效快、對輕-中度焦慮抑郁效果好、對軀體癥狀有一定效果一般使用副反應(yīng)很少（心臟傳導(dǎo)阻滯為禁忌癥）、60歲以上不用、避免長期使用8舒肝解郁膠囊處方組成貫葉金絲桃（HypericumperforatumL.）又稱貫葉連翹，國外稱圣·約翰草（St.John’swort），屬藤黃科金絲桃屬植物；貫葉金絲桃已被證明能治療輕中度抑郁，療效與傳統(tǒng)抗抑郁藥相當(dāng)。9貫葉金絲桃素作用機(jī)制St.John’sWortanditsActivePrinciplesinDepressionandAnxietyMüllerWE.2005激活非選擇性陽離子通道（NSCCs）激活瞬時受體電位通道（TRP）升高細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低轉(zhuǎn)運(yùn)體的驅(qū)動力非選擇性抑制神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取非選擇性陽離子通道瞬時受體電位通道

突觸囊泡H+DAECL-NE5-HTGABANa+Na+Na+Na+Na+GproteinACNCNa+/Cl-遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體刺五加Acanthopanaxsenticosus(Rupr.etMaxim.)Harms五加科植物。刺五加具有鎮(zhèn)靜、抗疲勞、促進(jìn)細(xì)胞免疫和體液免疫等作用，臨床上用于治療神經(jīng)官能癥、神經(jīng)衰弱、憂郁癥等。10舒肝解郁膠囊處方組成根據(jù)患者癥狀選藥腹瀉：帕羅西汀、米氮平、TCA便秘：艾司西酞普蘭、舍曲林疼痛及各種軀體癥狀：度洛西汀、文拉法辛、米氮平失眠：米氮平、TCA5-HT和NE參與了疼痛下行傳導(dǎo)通路的調(diào)控TCA治療糖尿病性周圍神經(jīng)痛Man-chunWong,etal.BMJ，ONLINEFIRST度洛西汀治療糖尿病性周圍神經(jīng)痛Man-chunWong,etal.BMJ，ONLINEFIRST

部分抗抑郁藥對P450酶的影響肝藥酶抑制鹽酸氟西汀散片（百憂解?）鹽酸舍曲林片（左洛復(fù)?）

鹽酸帕羅西汀片（賽樂特?）

米氮平鹽酸文拉法辛緩釋膠囊（怡諾思?）草酸艾司西酞普蘭片（來士普?）鹽酸度洛西汀緩釋膠囊（欣百達(dá)?）2D6強(qiáng)無或甚弱強(qiáng)無弱弱中1A2無無無無無無或甚弱甚弱3A4弱無或甚弱無或甚弱無無弱無2C19中無或甚弱無或甚弱無無弱無CYP2D6底物：鎮(zhèn)痛藥（曲馬多、可待因）、抗精神病藥（利培酮、氯氮平、硫利達(dá)嗪、匹莫齊特）、抗抑郁藥（文拉法辛、帕羅西汀、氟西?。?、抗心律失常藥（普羅帕酮、美西律、氟卡尼）、抗高血壓藥（異喹胍）、β受體阻滯藥（美托洛爾、卡維地洛）、TCA（阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地西帕明）左洛復(fù)?說明書（2012年06月29日）；怡諾思?說明書（2012年08月02日）；賽樂特?說明書（2011年05月24日）賽樂特?腸溶緩釋片說明書（2011年7月18日）；瑞美隆?說明書（2011.1.24）；來士普?說明書（2013年05月15日）；欣百達(dá)?說明書（2012年7月13日）；百憂解?說明書（2012年09月22日）；2006年抑郁障礙防治指南內(nèi)部資料，僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士參考，嚴(yán)禁翻印及對外傳播注意事項(xiàng)指南一般要求首先單藥治療，但實(shí)踐中聯(lián)合用藥多治療有效后需維持3-4月（黛力新2-3月）所用用藥均不可以驟然停用，需逐漸減量使用TCA監(jiān)測心電圖、SNRI監(jiān)測血壓（高劑量）、米氮平注意體重血糖血脂，呼吸功能障礙及重癥肌無力不用安定類SSRI的使用先從半粒開始（如帕羅西汀10mg,老年人再減半）3-4天后加量(20mg)每個劑量觀察1周左右，如無效再加量注意說明書允許的劑量范圍文拉法新的使用青壯年：37.5mg早餐后服用x2天75mg早餐后服用x4天第二周：75mgbid第三周：視情況可以加至75mgtid（監(jiān)測血壓）老年人（高血壓患者一般不選）

劑量酌減加量速度宜慢度洛西汀使用經(jīng)驗(yàn)青壯年：15mg與早餐同服x2天30mg與早餐同服x4天60mg早餐后服用x7天視情況可以加至60mgBID老年人（注意監(jiān)測血壓）15mg與早餐同服x2天30mg與早餐同服x4~8天必要時加至60mg/日米氮平的使用使用方便，一般一天一次，睡前給藥一般成年人可從7.5mgqn開始，酌情漸加至15~30mg過量服用安全，藥物相互作用小

在改善睡眠、提高食欲方面比SSRI及SNRI有優(yōu)勢

常見不良反應(yīng)：嗜睡、頭昏、體重增加、水腫、偶見白細(xì)胞減少（停藥可逆）常用聯(lián)合治療方案1SSRI或SRNI：一般半片起（老年1/4片），早餐后服黛力新：1片早餐后服用艾司唑侖或阿普唑侖：1片睡前服用（視情況）

常用聯(lián)合治療方案2SSRI或SRNI：一般半片起（老年1/4），早餐后服

米氮平：7.5~15mg睡前服用，如效不佳可加至30mg艾司唑侖或阿普唑侖：1片睡前服用（視情況）

常用聯(lián)合治療方案3SSRI或SRNI：早餐后服用（避免選用有2D6抑制作用的藥物）

阿米替林：12.5~25mg睡前服用（最大不超過50mg