慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常

2005年，KDIGO提出新的概念：慢性腎臟病－礦物質(zhì)和骨代謝異常(CKD-mineralbonedisease,CKD-MBD)：慢性腎臟病患者體內(nèi)礦物質(zhì)代謝紊亂和骨代謝異常引起的多系統(tǒng)病變(尤以骨骼外多系統(tǒng)鈣化為突出表現(xiàn))所形成的臨床綜合征。當(dāng)前1頁(yè)，總共26頁(yè)。骨轉(zhuǎn)化、礦化、容量、線(xiàn)性生長(zhǎng)和強(qiáng)度的異常血管或軟組織的鈣化

鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)和維生素D代謝異常CKD-MBD的基本特征：當(dāng)前2頁(yè)，總共26頁(yè)。體內(nèi)鈣磷代謝的平衡機(jī)制促進(jìn)骨中鈣和磷釋放入血甲狀旁腺激素(PTH)維生素D血清中磷濃度升高或鈣濃度降低排出磷，重吸收鈣鈣和磷經(jīng)胃腸道吸收入血鈣磷沉積于骨通過(guò)PTH和活性維生素D的相互作用使鈣和磷處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)1.GoodmanWG.MedClinNorthAm2005;89:631-647.2.LevineMA.EndocrDev2003;6:14-33.

3.MoeS,etal.KidneyInt2006;69:1945-1953.活化抑制促進(jìn)刺激PTH分泌經(jīng)腎調(diào)節(jié)將維生素D轉(zhuǎn)化成1，25-二羥維生素D3促進(jìn)鈣磷吸收正常腎臟當(dāng)前3頁(yè)，總共26頁(yè)。體內(nèi)鈣磷代謝的失衡機(jī)制4促進(jìn)骨中鈣和磷釋放入血甲狀旁腺激素(PTH)維生素D血清磷濃度持續(xù)升高，鈣濃度降低排磷減少鈣的重吸收減少鈣磷吸收減少骨中鈣和磷釋放入血1.GoodmanWG.MedClinNorthAm2005;89:631-647.2.LevineMA.EndocrDev2003;6:14-33.

3.MoeS,etal.KidneyInt2006;69:1945-1953.活化減少抑制減少無(wú)應(yīng)答或應(yīng)答減少持續(xù)刺激PTH分泌腎調(diào)節(jié)功能降低1，25-二羥維生素D3生成減少腎功能損傷當(dāng)前4頁(yè)，總共26頁(yè)。EddingtonH,HoefieldR,SinhaS,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.血磷升高1mg/dL全因死亡風(fēng)險(xiǎn)26%50%心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性縱向研究，納入1203例非透析CKD患者，評(píng)估血磷水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)血磷每升高1單位，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上升50%當(dāng)前5頁(yè)，總共26頁(yè)。血磷每上升1mg/dL，心血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)增加可達(dá)61%AdeneyKL,SiscovickDS,IxJH,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.當(dāng)前6頁(yè)，總共26頁(yè)。慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）慢性腎臟病患者最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，長(zhǎng)期的骨及鈣磷代謝異常不僅會(huì)引起骨痛、骨骼畸形，還會(huì)導(dǎo)致血管及心瓣膜鈣化，心血管事件高發(fā)。治療的重點(diǎn)是降低高血磷和維持血鈣，控制甲狀旁腺激素在目標(biāo)范圍。［1］

［1］張凌.慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂及骨病的處理［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010,（2）：113-115當(dāng)前7頁(yè)，總共26頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共26頁(yè)。當(dāng)前9頁(yè)，總共26頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共26頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共26頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共26頁(yè)。高磷血癥的癥狀和體征在大多數(shù)患者中，高磷血癥自身并無(wú)癥狀，但偶爾會(huì)有低鈣血癥的癥狀，如肌肉痙攣、手足抽搐、及口周麻木或刺痛。其它癥狀包括1：骨和關(guān)節(jié)疼痛瘙癢—高磷血癥是CKD5期患者嚴(yán)重瘙癢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2并廣泛見(jiàn)于患者皮疹更常見(jiàn)的，患者主訴與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的癥狀—它們通常是尿毒癥癥狀1，如：疲乏、氣短、納差、惡心、嘔吐、睡眠障礙LedererE.HyperphosphatemiaNaritaI,etal.KidneyInt.2006;69(9):1626-1632.當(dāng)前13頁(yè)，總共26頁(yè)。高磷血癥的治療?限制磷攝入(＜1000mg/d)

–磷廣泛的存在于食物中，很難嚴(yán)格控制?充分透析–持續(xù)性不臥床腹透可能優(yōu)于血透?必要時(shí)采用甲狀旁腺切除加自體移植術(shù)–很少采用?選擇性維生素D受體激動(dòng)劑（VDRA）使用磷結(jié)合劑–為大多數(shù)ESRD患者采用含鋁/鎂的磷結(jié)合劑副作用多碳酸鈣及醋酸鈣可補(bǔ)充鈣，又可降低血磷但耐受性及依從性差，高鈣血癥

非含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鑭）當(dāng)前14頁(yè)，總共26頁(yè)。增加透析充分性增加透析膜面積增加透析次數(shù)5/WorQD延長(zhǎng)每次透析時(shí)間增加血液透析濾過(guò)(HDF）--2次HD+1次HDF對(duì)于低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病患者，應(yīng)使用更低濃度的透析液透析液鈣濃度應(yīng)為1.25mmol/L當(dāng)前15頁(yè)，總共26頁(yè)。低磷低鈣飲食首先要限制磷的攝入，一般每日不超過(guò)800-1000mg。嚴(yán)格的低磷飲食（每日少于600mg）容易引起負(fù)氮平衡，且飲食乏味，患者的順應(yīng)性差，HD患者給適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)飲食（1.0-1.2g/kg/d），食蛋應(yīng)棄蛋黃。忌食富含磷鈣的食物，如奶類(lèi)蛋類(lèi)，蝦皮等。［1］［1］梅曉蓉.維持血液透析患者高鈣及高磷血癥的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(7):423-424.當(dāng)前16頁(yè)，總共26頁(yè)。烹飪降磷方法：水煮法：為減少食物中的含磷量，食用魚(yú)、肉、土豆等，都應(yīng)先水煮棄湯后再進(jìn)一步烹調(diào)。飲食中的磷可減少50%當(dāng)前17頁(yè)，總共26頁(yè)。注意少食富磷食物生果類(lèi)及硬殼果類(lèi):所有干果、硬殼果、花生、核桃、栗子等。蔬菜及豆類(lèi):大豆類(lèi)、粟米、薯片、薯?xiàng)l、菠菜。雜豆類(lèi)：蠶豆等。菌類(lèi):冬菇、香菇、蘑菇。肉類(lèi):動(dòng)物內(nèi)臟如腰、肝、心、腸、腦、腎、脊髓，牛仔肉，沙丁魚(yú)，連骨吃魚(yú)，魚(yú)子，蝦米，鯉魚(yú)，魷魚(yú)。奶類(lèi)和制品:奶昔、布丁、奶油、干酪等。谷類(lèi)：全麥殼類(lèi)、麩皮、燕麥等。其他:蛋黃、朱古力、燉品、肉湯，加工食品，火腿腸，三明治，漢堡，碳酸飲料如可樂(lè)等。當(dāng)前18頁(yè)，總共26頁(yè)。藥物降磷含鋁制劑血清磷>2.6mmol/L，僅作短期治療（4周）氫氧化鋁和碳酸鋁長(zhǎng)期服用產(chǎn)生鋁中毒，加重腎性骨病和老年癡呆。當(dāng)前19頁(yè)，總共26頁(yè)。藥物降磷含鈣制劑血鈣濃度<2.38mmol/l碳酸鈣長(zhǎng)期服用增加體內(nèi)鈣負(fù)荷，易發(fā)生高血鈣，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，使用受限。當(dāng)前20頁(yè)，總共26頁(yè)。藥物降磷新型磷結(jié)合劑碳酸鑭與磷的結(jié)合最佳PH3-5，結(jié)合力>95%。攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴(lài)于腎功能。幾乎不被人體吸收，無(wú)組織的蓄積。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉和便秘。1.PennickMetal.JClinPharmacol.2006;46(7):738-746;2.PennickMetal.Posterpresentedat:36thAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofNephrology(ASN);November12-17,2003;SanDiego,CA.3.FOSRENOL?PrescribingInformation.當(dāng)前21頁(yè)，總共26頁(yè)。藥物降磷新型磷結(jié)合劑司維拉姆（非鈣非金屬的鈣結(jié)合劑）不引起高鈣血癥和鋁中毒。可與活性維生素D合用，更好的控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。與含鈣磷結(jié)合劑合用，更有效的控制血清磷水平?？梢种浦苄跃S生素的吸收。胃腸道反應(yīng)：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、便秘和消化不良等。價(jià)格昂貴

ChenN,etal.NephrolDialTransplant.2014Jan29(1)152-60.當(dāng)前22頁(yè)，總共26頁(yè)。鈣磷結(jié)合劑治療的注意問(wèn)題飲食控制是治療的基礎(chǔ)。鈣磷結(jié)合劑一定要混在食物中應(yīng)用，不要空腹服用。血清鈣>2.38mmol/L不要應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑。含鋁的結(jié)合劑應(yīng)用時(shí)間不要超過(guò)4周。司維拉姆和鑭制劑的結(jié)合劑都