心臟術后患者的管理詳解演示文稿

心臟術后患者的管理詳解演示文稿當前1頁，總共40頁。（優(yōu)選）心臟術后患者的管理當前2頁，總共40頁。既往史患者“高血壓病”10余年，SBP最高160mmHg，平素口服“利血平”；無吸煙酗酒史當前3頁，總共40頁。體格檢查T35.8℃P52次/分R15次/分BP114/68mmHg；營養(yǎng)中等，精神可，自主體位，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性；呼吸平順，語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音當前4頁，總共40頁。心前區(qū)無隆起，凹陷，心尖搏動未能明視，無抬舉樣心尖搏動，無震顫、心包摩擦感，叩診心濁音界不大，心律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音當前5頁，總共40頁。心臟彩超EF47%，節(jié)段性室壁運動異常，左室前壁心肌變薄，活動減低當前6頁，總共40頁。血常規(guī)（術前）當前7頁，總共40頁。凝血（術前）當前8頁，總共40頁。生化（術前）當前9頁，總共40頁。初步診斷急性廣泛前壁心肌梗死，三支病變；高血壓病3級極高危組；腎功能不全電解質紊亂當前10頁，總共40頁。停用抗聚藥物3天后在“全麻心臟不停跳下冠脈搭橋術”，術中出血400ml，未輸血；術后入ICU監(jiān)護治療，呼吸機輔助通氣，引流管通暢，體征穩(wěn)定，小劑量應用硝酸甘油當前11頁，總共40頁。術后18小時主要病情變化查TEG，輸PLA等輸PLA術后13h，室顫術后18小時引流2450ml血性液，BP波動大，輸注紅細胞4u，血漿1000ml，冷沉淀10u,PLA2個治療量術后15h體征惡化，CVP升高，利尿效果差當前12頁，總共40頁。術后18小時內每小時尿量呋塞米呋塞米呋塞米當前13頁，總共40頁。術后18小時內中心靜脈壓變化室顫，CPR體征惡化，大劑量升壓藥，利尿效果差，引流量增加當前14頁，總共40頁。床邊胸部X線（術后3小時）當前15頁，總共40頁。血常規(guī)（術后5小時）當前16頁，總共40頁。凝血（術后5小時）當前17頁，總共40頁。血栓彈力圖（術后5小時）凝血因子活性高，纖維蛋白原功能低，血小板功能低，血小板圖顯示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值14.2mm當前18頁，總共40頁。血常規(guī)（術后18小時）當前19頁，總共40頁。床邊胸部X線（術后18小時）當前20頁，總共40頁。考慮心臟壓塞，遂急診開胸探查止血，心包內有約200ml血液，右心外周可見約200ml凝血塊；術后再次入住ICU當前21頁，總共40頁。凝血（二次手術后）當前22頁，總共40頁。生化（二次手術后）當前23頁，總共40頁。心臟彩超（出院前）EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低當前24頁，總共40頁。經驗及教訓一心血管手術出血原因分析及圍術期處理血栓彈力圖在術后出血的評估當前25頁，總共40頁。心血管手術輸血特點心血管手術約10%~20%患者發(fā)生凝血異常，約1~5%的患者需要再次開胸止血，是用血量最大的手術種類當前26頁，總共40頁。心血管手術后出血原因分析抗凝藥及抗血小板藥物影響；肝素中和不足和魚精蛋白過量；血液稀釋和低溫，凝血因子功能降低；

大量輸血（包括回收洗滌紅細胞）；CPB機械損傷，導致血小板數量減少，功能異常；術前凝血消耗（主動脈夾層大量血栓）；纖溶系統(tǒng)激活，進而激活血小板，導致出血；外科活動出血當前27頁，總共40頁。當前28頁，總共40頁。血小板功能低下（盡管PLT數量不少），是體外循環(huán)心血管手術患者術中和術后凝血異常的最主要原因；肝素殘留在術中的發(fā)生率很低，但在術后早期發(fā)生率顯著增加，提示在臨床上要重視術后早期肝素反跳的治療當前29頁，總共40頁。多個心血管手術血液保護指南推薦應用TEG檢測凝血功能STS和SCA心臟手術圍術期輸血與血液保護臨床實踐指南AnnThracSurg2007,83:27-86STS和SCA新版血液保護臨床實踐指南AnnThracSurg201,91:944-82心胸外科手術血液管理的藥物、設備、技術和方法-ISMICS專家共識innovations，2012,7（4）：229-241當前30頁，總共40頁。TEG的介紹當前31頁，總共40頁。血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉振幅(mm)以高嶺土樣本為例當前32頁，總共40頁。各參數臨床意義參數正常范圍參數意義參數定義臨床意義R值5-10分鐘凝血因子活性從上杯檢測到第一塊血凝塊形成所需要的時間，到圖形開叉2mm的地方R＞10分鐘凝血因子活性低R＜5分鐘凝血因子活性高K值1-3min纖維蛋白功能從圖形開叉2mm到圖形開叉20mm所需要的時間，表示血凝塊形成的速率K＞3min纖維蛋白功能低K＜1min纖維蛋白功能高Angle（α角）53°-72°纖維蛋白功能曲線的切線與水平線的夾角，表示血凝塊形成的速率Angle＞72°纖維蛋白功能高Angle＜53°纖維蛋白功能低MA值50-70mm血小板功能圖形最大振幅，表示血凝塊最大強度MA＞70mm血小板功能高MA＜50mm血小板功能低LY300-7.5%纖溶系統(tǒng)活性最大血凝塊形成后，30min內血凝塊被溶解掉的比例，表示血凝塊的穩(wěn)定性LY30＞7.5%纖溶活性高（纖溶亢進）當前33頁，總共40頁。TEG圖形甄別凝血功能障礙34正常凝血正常凝血出血性的（低凝狀態(tài)）血栓形成性的（高凝狀態(tài)）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝狀態(tài)（低凝因血子活性和低血小板功能）原發(fā)性纖溶亢進低纖維蛋白原水平高凝狀態(tài)（高凝血因子活性和高血小板功能）繼發(fā)性纖溶亢進當前34頁，總共40頁。各類肝素檢測方法比較項目aPTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-6IU0.005IU-6IU檢測范圍內源性凝血通路內源性凝血通路凝血全貌國際標準化參數可計算INR無是POCT功能無有有檢測低分子肝素否否可以當前35頁，總共40頁。經驗及教訓二動態(tài)監(jiān)測CVP及綜合判斷的重要性當前36頁，總共40頁。影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內壓心臟順應性當前37頁，總共40頁。心功能曲線與靜脈回流曲線干預或治療對心功能曲線的影響對靜脈回流曲線的影響高動力或低動力體循環(huán)平均充盈壓靜脈回流阻力當前38頁，總共40頁。CVP的異常數值的原因數值升高容量負荷過多有心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動脈高壓慢性左心室功能衰竭數值降低低血容量當前39頁，總共40頁。低血壓判斷：符合下述三者之一收縮壓<90mmHg；脈壓<25mmHg平均壓<65mmHg監(jiān)測CVPCVP降低CVP正?；蛏邽檠萘拷^對或相對不足，應補充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L補充全血補充血漿或血定安等膠體液相關因素檢查處理：缺氧，酸中毒——調整呼吸機參數，補堿