慢性乙型病毒性肝炎的防治

慢性肝炎：肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個(gè)月以上者。慢性乙肝：是由乙肝病毒感染引起的肝慢性炎癥壞死性疾病，具有一定傳染性。定義當(dāng)前1頁，總共53頁。8%-High(高)

)

2-7%-Intermediate(中)<2%-Low(低)

3.5億慢性乙肝病人我國HBsAg陽性率為9.09%每年1百萬人死于肝衰或肝癌全球第9位死亡原因流行病學(xué)當(dāng)前2頁，總共53頁。血液傳播醫(yī)源性傳播密切接觸、性傳播母嬰傳播流行病學(xué)乙肝病人及帶菌者當(dāng)前3頁，總共53頁。母嬰傳播

母嬰傳播約占50％以上，其中宮內(nèi)感染約占4.54%，其余為分娩時(shí)的感染；分娩時(shí)母親的血液、陰道分泌物通過胎兒的破損皮膚、粘膜而傳染；胎盤剝離時(shí)微量血液漏至胎循環(huán)中；產(chǎn)前或產(chǎn)程中胎兒吸入母親的血液、羊水、陰道分泌物而感染；流行病學(xué)當(dāng)前4頁，總共53頁。父嬰傳播發(fā)生率不清，但比例不高，有報(bào)告父親HBsAg陽性時(shí)，其子女的HBsAg陽性率為17.99%。

父嬰傳播流行病學(xué)當(dāng)前5頁，總共53頁。

因消毒不嚴(yán)格的醫(yī)療器械而傳播，如多次使用的注射器、針頭、針灸針、各種介入性穿刺、內(nèi)鏡檢查、牙科治療、手術(shù)等。該方式以農(nóng)村地區(qū)較高，醫(yī)務(wù)人員(意外暴露)較高。醫(yī)源性傳播流行病學(xué)當(dāng)前6頁，總共53頁。夫妻一方HBsAg陽性時(shí)，經(jīng)過平均27個(gè)月，其HBV指標(biāo)的陽轉(zhuǎn)率高達(dá)53％。但HBsAg的陽性率僅14％，提示夫妻間HBV傳播率雖高，但轉(zhuǎn)慢率不高，多數(shù)自然痊愈。性傳播流行病學(xué)當(dāng)前7頁，總共53頁。血液傳播最常見的血液傳播：輸血、共用針筒血液傳播的其他途徑：皮膚上的傷口口腔內(nèi)的潰瘍理發(fā)、扎耳釘對獻(xiàn)血員篩查HBsAg后顯著降低流行病學(xué)當(dāng)前8頁，總共53頁。主要與垂直傳播有關(guān)乙肝的家庭聚集現(xiàn)象流行病學(xué)當(dāng)前9頁，總共53頁。

一般情況下日常生活接觸和消化道傳播是不太可能的。蚊蟲叮咬一般不傳播乙肝病毒。哪些途徑不會傳播乙肝流行病學(xué)當(dāng)前10頁，總共53頁。乙肝五項(xiàng)全部陰性者，可注射乙肝疫苗基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?針，分別在0個(gè)月、1個(gè)月、6個(gè)月；新生兒第1針在出生后24小時(shí)內(nèi)注射。16以下單針注射劑量為5微克，16歲以上單針注射劑量為10微克。流行病學(xué)乙肝的預(yù)防當(dāng)前11頁，總共53頁。國外經(jīng)驗(yàn)：接種乙肝疫苗顯著降低其發(fā)病率年每100,000人中報(bào)告的乙型肝炎病例數(shù)接種乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎發(fā)病率（1966－2002）疫苗上市當(dāng)前12頁，總共53頁。乙肝防治策略關(guān)鍵－－乙肝疫苗應(yīng)用我國接種乙肝疫苗后發(fā)病率呈逐年下降趨勢乙型肝炎報(bào)告發(fā)病率變化趨勢（1990－2002）當(dāng)前13頁，總共53頁。急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期乙肝病毒感染的危害性新生兒期90％當(dāng)前14頁，總共53頁。診斷乙肝兩對半肝功能異常臨床表現(xiàn)乙肝當(dāng)前15頁，總共53頁。乙肝病毒DNA檢測HBVDNA：乙肝病毒脫氧核糖核酸，可直接了解體內(nèi)病毒載量和復(fù)制情況；并可用于判斷抗病毒治療的效果，也是乙肝的直接診斷依據(jù)。當(dāng)前16頁，總共53頁。乙肝“兩對半”意義如何？當(dāng)前17頁，總共53頁。臨床表現(xiàn)輕者可無明顯臨床癥狀、體征，只是在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg（┼），有的病人感到疲乏無力時(shí)，首次到醫(yī)院檢查時(shí)就是肝硬化。當(dāng)前18頁，總共53頁。臨床表現(xiàn)肝硬化（代償期）面色晦暗，可有蜘蛛痣（血管痣）、肝掌、脾大當(dāng)前19頁，總共53頁。臨床表現(xiàn)肝硬化（失代償期）肝硬化代償期基礎(chǔ)上出現(xiàn)下肢水腫、腹水、靜脈曲張、上消化道出血當(dāng)前20頁，總共53頁。治療以抗病毒為主的綜合治療，抗病毒治療的目的是抑制乙肝病毒（HBV）的復(fù)制，使肝病得到緩解，防止肝硬化及肝癌的發(fā)生，提高生存率和生活質(zhì)量當(dāng)前21頁，總共53頁。治療適應(yīng)癥大三陽乙肝五項(xiàng)檢查中的1、3、5項(xiàng)（┼）小三陽乙肝五項(xiàng)檢查中的1、4、5項(xiàng)（┼），HBV—DNA肝癌中高危者當(dāng)前22頁，總共53頁。治療以上適應(yīng)癥者如ALT升高>10倍以上者，應(yīng)先用保肝、降酶藥物，降至200-300u時(shí)再進(jìn)行抗病毒治療.當(dāng)前23頁，總共53頁。治療保肝降酶藥物水飛薊賓、復(fù)方甘草酸苷、聯(lián)苯雙酯、肝泰樂等。當(dāng)前24頁，總共53頁。治療抗病毒藥物拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、干擾素等。當(dāng)前25頁，總共53頁。0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷貝/毫升)恩替卡韋替比夫定拉米夫定阿德福韋-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）類藥物抑制病毒的能力比較（非頭對頭研究）TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16強(qiáng)弱當(dāng)前26頁，總共53頁。治療抗病毒藥物用法拉米夫定0.11/日連服1-2年阿德福韋酯10mg1/日連服1-2年干擾素（長效）180ug/周連用1-2年當(dāng)前27頁，總共53頁?？共《舅幬锊涣挤磻?yīng)上呼吸道感染性癥狀，頭痛、惡心、身體不適、腹痛和腹瀉。孕婦禁用，哺乳婦女慎用。尚無16歲以下患者的療效和安全性資料輕度血紅蛋白升高，疲乏、頭痛、胃腸道不適，如惡心、腹脹、腹瀉以及消化不良等。個(gè)別患者停藥后出現(xiàn)肝炎嚴(yán)重惡化。還可出現(xiàn)瘙癢、皮疹、咽炎、鼻竇炎、咳嗽等反應(yīng)。腎功能不全者調(diào)整劑量，可以每周10mg/次。妊娠和哺乳婦女慎用，兒童用藥的安全性尚未確定，不宜與食物同時(shí)服用。拉米夫定阿德福韋酯當(dāng)前28頁，總共53頁?？共《舅幬锊涣挤磻?yīng)聚乙二醇干擾素（派羅欣）可見疲乏、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛、惡心、腹瀉、腹痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、頭暈、失眠、脫發(fā)及瘙癢者。偶見嘔吐、口干、牙齦出血、口腔潰瘍、肌肉痙攣、嗜睡、多汗、咽痛、咳嗽、視物不清、皮疹、罕見肝功異常、脂肪肝、行為異常。尚無18歲以下患者用藥安全性和有效性的資料，妊娠和哺乳婦女應(yīng)慎用。當(dāng)前29頁，總共53頁。治療如何選對初治抗病毒藥物三少原則減少乙肝向肝硬化、肝癌的發(fā)展減少長期用藥的副作用減少長期治療的藥物費(fèi)用當(dāng)前30頁，總共53頁。治療如何選對初治抗病毒藥物拉米夫定循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，證實(shí)能降低肝硬化、肝癌的發(fā)生率，且副作用少，并進(jìn)入醫(yī)保，可作為首選當(dāng)前31頁，總共53頁。治療定期檢測病毒狀況每三月檢查一次，如用拉米夫定在第六個(gè)月檢測時(shí)，如果血清中已檢測不到病毒（HBV-DNA陰性）可繼續(xù)治療，如果在血清中仍可被檢出，則可在原方案上加用阿德福韋酯，從而可獲得最佳的長期療效當(dāng)前32頁，總共53頁。乙肝治療觀察表姓名性別年齡住址電話當(dāng)前33頁，總共53頁。治療隨訪的重要性堅(jiān)持對患者的隨訪，提高治療的依從性。只有堅(jiān)持長期治療，才能收到良好的效果，沒有捷徑可走當(dāng)前34頁，總共53頁。治療輔助治療保肝藥物，給予多種維生素注意休息，嚴(yán)禁飲酒。當(dāng)前35頁，總共53頁。慢性乙肝的抗病毒治療是關(guān)鍵乙肝病毒的持續(xù)復(fù)制是乙肝發(fā)生、進(jìn)展和惡化的罪魁禍?zhǔn)灼渌委熞腋蔚姆椒ㄈ缈寡妆８?、抗纖維化等僅能緩解一些癥狀，而對乙肝病毒這個(gè)直接病因卻“無能為力”

抗病毒治療針對直接病因——乙肝病毒復(fù)制當(dāng)前36頁，總共53頁。長期抗病毒治療很重要目前的抗乙肝病毒藥物只能抑制乙肝病毒復(fù)制抗病毒治療要達(dá)到足夠的治療療程，防止隨意停藥導(dǎo)致乙肝病毒重新活躍堅(jiān)持長期抗病毒治療——持續(xù)抑制病毒復(fù)制當(dāng)前37頁，總共53頁。治療治療的終點(diǎn)理想終點(diǎn)：HBsAg（—）滿意終點(diǎn)：HBeAg（—）基本終點(diǎn)：HBV-DNA（—）當(dāng)前38頁，總共53頁。乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素年齡>50歲3分<50歲0分白蛋白≤3520分>350分膽紅素>181.5分≤180分肝硬化是15分否0分當(dāng)前39頁，總共53頁。乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素HBV-DNA≤40分4-61分>64分評分<5分低危5-20分中危>20分高危當(dāng)前40頁，總共53頁。乙肝致肝癌的危險(xiǎn)因素干預(yù)方式低危：予以觀察每一年重新評分中高危：每六個(gè)月檢測肝癌指標(biāo)（AFP、彩超等）并進(jìn)行抗病毒治療當(dāng)前41頁，總共53頁。乙肝治療中需要了解

的幾個(gè)問題當(dāng)前42頁，總共53頁。治療期間懷孕了怎么辦？所有核苷類似物都沒有做過致畸試驗(yàn)（也不允許做）已知的是治療丙型肝炎的核苷類似物病毒唑（又稱利巴韋林）有明確的致畸作用目前的檢測手段B超或羊水檢查，都很難查出胎兒是否存在畸形因此，治療期間懷孕者需要夫婦雙方共同協(xié)商，權(quán)衡利弊做出決策當(dāng)前43頁，總共53頁。乙肝患者何時(shí)生育比較好？抗病毒治療停藥后6個(gè)月經(jīng)治療肝臟病變穩(wěn)定，反復(fù)檢查肝功能轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p微異常，沒有明顯波動時(shí)轉(zhuǎn)氨酶較高者，可先用降酶藥把轉(zhuǎn)氨酶降下來，待肝功能穩(wěn)定后停藥再懷孕通常轉(zhuǎn)氨酶需要維持治療至病情穩(wěn)定后4個(gè)月左右，維持治療的時(shí)間越長，停藥后保持轉(zhuǎn)氨酶正常的時(shí)間也越長降酶藥代謝很快，停藥后即可計(jì)劃懷孕當(dāng)前44頁，總共53頁。母親是乙肝，懷孕期間需要用藥嗎？任何藥物對胚胎都有可能產(chǎn)生影響，懷孕早期最好不要用藥懷孕早期輕度轉(zhuǎn)氨酶升高者可不作處理，明顯升高者需視病情需要而定孕6個(gè)月后用藥往往是比較安全的子宮內(nèi)傳播的機(jī)率很低，即使有也很難預(yù)防，不建議用藥預(yù)防（包括免疫球蛋白和核苷類似物）國內(nèi)外均沒有孕期注射免疫球蛋白可以預(yù)防宮內(nèi)母嬰傳播的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)前45頁，總共53頁。懷孕期間出現(xiàn)肝功能異常怎么辦？懷孕早期出現(xiàn)肝功能輕度異常，最好不要用藥，避免對胎兒的影響懷孕早期出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常需要首先考慮孕婦的生命安全，并與產(chǎn)科醫(yī)生和傳染科醫(yī)生共同協(xié)商處理方案懷孕6個(gè)月后可視肝功能情況，可適當(dāng)給予降酶治療，這時(shí)往往是比較安全的當(dāng)前46頁，總共53頁。孕婦血液內(nèi)病毒水平很高怎么辦？宮內(nèi)傳播的機(jī)率很低，主要胎盤輕微剝離，滲漏的母親血液進(jìn)入了胎兒血循環(huán)引起的避免劇烈運(yùn)動如跳躍、跌跤可減少胎盤剝離的風(fēng)險(xiǎn)宮內(nèi)傳播很難預(yù)防，沒有證據(jù)預(yù)防性注射免疫球蛋白可以降低此風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議常規(guī)使用懷孕期間使用核苷類似物有潛在致畸風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)防母嬰傳播最重要的手段是分娩后及時(shí)接種乙肝疫苗，并注射乙肝免疫球蛋白當(dāng)前47頁，總共53頁。懷孕會使乙肝加重嗎？懷孕對肝功能的影響很小，懷孕不會加重肝臟病變懷孕時(shí)血容量擴(kuò)張、血液稀釋而白蛋白降低，球蛋白可以代償性增高胎盤可以分泌堿性磷酸酶，懷孕后血清堿性磷酸酶，分娩時(shí)達(dá)高峰當(dāng)前48頁，總共53頁。父親是乙肝，會傳給孩子嗎？父親是乙肝精液內(nèi)會含有乙肝病毒，但精液內(nèi)只有精子進(jìn)入子宮與卵子結(jié)合，通常不會通過精子遺傳給孩子日常生活密切接觸，孩子如果皮膚有破損可以經(jīng)隱匿的微量血液傳播，如父親皮膚破損后沾染的家具等剃須外傷，微量血液沾染了胡須，粗硬的胡須扎傷新生兒的嫩臉也可以傳染，但只要剃短胡須就不會發(fā)生這種情況最重要的預(yù)防就是給孩子進(jìn)行乙肝疫苗的預(yù)防接種當(dāng)前49頁，總共53頁。乙肝媽媽可以哺乳嗎？迄今尚無事實(shí)證明乙肝病毒可以通過乳汁傳播乳汁中檢出乙肝病毒的機(jī)率很低；含量也非常小乙肝是血液傳染病，不會通過消化道傳播新生兒多經(jīng)乙肝疫苗接種，擁有了保護(hù)性抗體，即便接觸了乙肝病毒也不會感染

乙肝母親完全可以給孩子哺乳不僅有利于孩子的營養(yǎng)也有助于建立母親與孩子間的親密關(guān)系當(dāng)前50頁，總共53頁。男性患者治療期間妻子可以懷孕嗎？胚胎是由父親的精子和母親的卵子結(jié)合而成核苷類似物可以誘發(fā)精子細(xì)胞異常因此，無論男方或女方在抗病毒治療均不宜懷孕當(dāng)前51頁，總共53頁。選擇治療方案要考慮到生育問題抗病毒治療存在潛在的致畸作用，用藥期間不宜懷孕；在抗病毒治療停藥后6個(gè)月以上懷孕；核苷類似物抑制病毒能力強(qiáng)