不孕癥與避孕

不孕癥與避孕第1頁/共35頁病例

趙某與孫某于2000年結(jié)婚，婚后夫妻生活正常，兩人都很想要一個孩子，未使用任何避孕措施，但兩年來一直未受孕，于2002年10月來院就診。既往史：趙某與孫某平素健康，無相關(guān)疾病病史，無家族遺傳病史，孫某從未受孕。檢查：對趙某與孫某的生殖進(jìn)行系統(tǒng)檢查。第2頁/共35頁問題1.對以上病例進(jìn)行診斷。2.導(dǎo)致上述疾病的主要原因有哪些？3.男女生殖系統(tǒng)的組成和功能是什么？4.從生殖細(xì)胞的產(chǎn)生到相遇直至發(fā)育成胎兒的全過程是什么？5.避孕的方法及其原理？第3頁/共35頁診斷凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者，稱不孕癥。據(jù)1989年資料，婚后1年初孕率為87.7％，婚后2年的初孕率為94.6％，婚后未避孕而從未妊娠者稱原發(fā)性不孕;曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)2年不孕者稱繼發(fā)不孕。夫婦一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，無法糾正而不能妊娠者稱絕對不孕;夫婦一方因某種因素阻礙受孕，導(dǎo)致暫時不孕，一旦得到糾正仍能受孕者稱相對不孕。第4頁/共35頁概述卵巢:產(chǎn)生卵子并分泌性激素輸卵管:輸送卵子+受精子宮:孕育胎兒陰道外生殖器第5頁/共35頁第6頁/共35頁卵巢第7頁/共35頁原始卵泡第8頁/共35頁輸卵管第9頁/共35頁子宮橫切面第10頁/共35頁排卵成熟卵泡破裂，次級卵母C+放射冠+透明帶+卵泡液,一起從卵巢排出的過程稱…。發(fā)生時間:月經(jīng)周期的第14天第11頁/共35頁

輸卵管

漏斗部+壺腹部+峽部+子宮部管腔不規(guī)則管壁=粘膜+肌層+漿膜粘膜=單柱上皮+固有層上皮=分泌C+纖毛C

肌層+內(nèi)環(huán)外縱兩層平滑肌第12頁/共35頁

月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜功能層發(fā)生周期性變化剝脫、出血、修復(fù)和增生每28天左右發(fā)生一次,稱…。月經(jīng)期:第1～4天增生期:第5～14天分泌期:第15～28天第13頁/共35頁睪丸生殖管道附屬腺外生殖器第14頁/共35頁組成及功能：

生殖腺：睪丸產(chǎn)生精子、分泌雄激素

生殖管道附睪輸精管射精管精子成熟、貯存和運(yùn)輸

附屬腺前列腺精囊腺尿道球腺分泌精漿

外生殖器：陰囊、陰莖第15頁/共35頁生精細(xì)胞

精原Ｃ：A型B型A型分化分裂初級精母Ｃ：46，XY次級精母細(xì)胞:23,X/23,Y

精子Ｃ:23,X/23,Y

精子:23,X/23,Y精子發(fā)生精子形成第16頁/共35頁生精小管第17頁/共35頁精子第18頁/共35頁輸出小管第19頁/共35頁附睪管第20頁/共35頁輸精管第21頁/共35頁不孕癥的病因阻礙受孕的因素可能在女方、男方或男女雙方。據(jù)調(diào)查不孕屬女性因素約占60％;屬男性因素約占30％，屬男女雙方因素約占10％。

第22頁/共35頁女性不孕因素

(1)輸卵管因素:是不孕癥最常見因素。輸卵管有運(yùn)送精子、撿拾卵子及將受精卵運(yùn)送到宮頸的功能。任何影響輸卵管功能的因素，如輸卵管發(fā)育不全(過度細(xì)長扭曲、纖毛運(yùn)動及管壁蠕動功能喪失等)，輸卵管炎癥(淋菌、結(jié)核菌等)引起傘端閉鎖或輸卵管粘膜破壞時輸卵管閉塞，均可導(dǎo)致不孕。此外，闌尾炎或產(chǎn)后、術(shù)后所引起的繼發(fā)感染，也可導(dǎo)致輸卵管阻塞造成不孕。

(2)卵巢因素:引起卵巢功能紊亂導(dǎo)致持續(xù)不排卵的因素有:①卵巢病變，如先天性卵巢發(fā)育不全、多囊卵巢綜合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢腫瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等;②丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂，引起無排卵性月經(jīng)、閉經(jīng)等;③全身性疾病(重度營養(yǎng)不良、甲狀腺功能亢進(jìn)等)影響卵巢功能導(dǎo)致不排卵。

(3)子宮因素:子宮先天畸形、子宮粘膜下肌瘤可造成不孕或孕后流產(chǎn);子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜結(jié)核、內(nèi)膜息肉、宮頸粘連或子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良等影響受精卵著床。

(4)宮頸因素:宮頸粘液量相性狀與精子能否進(jìn)入宮頸關(guān)系密切。雌激素不足或?qū)m頸管感染時，均會改變粘液性質(zhì)和量，影響精子活力和進(jìn)入數(shù)量。宮頸息肉、宮頸肌瘤能堵塞宮頸管影響精子穿過，宮頸口狹窄也可造成不孕。

(5)陰道因素:陰道損傷后形成的粘連瘢痕性狹窄，或先天無陰道、陰道橫隔、無孔處女膜，均能影響性交并阻礙精子進(jìn)入。嚴(yán)重陰道炎癥時，大量白細(xì)胞消耗精液中存在的能量物質(zhì)，降低精子活力，縮短其存活時間而影響受孕。第23頁/共35頁男性不孕因素主要是生精障礙與輸精障礙。應(yīng)行外生殖器和精液的檢查，明確有無異常。

(1)精液異常:如無精子或精子數(shù)過少，活力減弱，形態(tài)異常。影響精子產(chǎn)生的因素有:①先天發(fā)育異常:先天性睪丸發(fā)育不全不能產(chǎn)生精子;雙側(cè)隱睪導(dǎo)致曲細(xì)精管萎縮等妨礙精子產(chǎn)生。②全身原因:慢性消耗性疾病，如長期營養(yǎng)不良、慢性中毒(吸煙、酗酒)、精神過度緊張，可能影響精子產(chǎn)生。②局部原因:腮腺炎并發(fā)睪丸炎導(dǎo)致睪丸萎縮;睪丸結(jié)核破壞睪丸組織;精索靜脈曲張有時影響精子質(zhì)量。

(2)精子運(yùn)送受阻:附睪及輸精管結(jié)核可使輸精管阻塞，阻礙精子通過;陽痿、早泄不能使精子進(jìn)入女性陰道。

(3)免疫因素:精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生對抗自身精子的抗體可造成男性不孕，射出的精子發(fā)生自身凝集而不能穿過宮頸粘液。

(4)內(nèi)分泌功能障礙:男性內(nèi)分泌受下丘腦-垂體-睪丸軸調(diào)節(jié)。垂體、甲狀腺及腎上腺功能障礙可能影響精子的產(chǎn)生而引起不孕。

(5)性功能異常:外生殖器發(fā)育不良或陽痿致性交困難等。

第24頁/共35頁男女雙方因素

(1)缺乏性生活的基本知識。

(2)男女雙方盼孕心切造成的精神過度緊張。

(3)免疫因素:近年來對免疫因素的研究，認(rèn)為有兩種免疫情況影響受孕。①同種免疫:精子、精漿或受精卵，是抗原物質(zhì)，被陰道及子宮內(nèi)膜吸收后，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體物質(zhì)，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。②自身免疫:認(rèn)為不孕婦女血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應(yīng)后可防止精子穿透卵子，因而阻止受精。

第25頁/共35頁診斷通過男女雙方全面檢查找出原因，這是診斷不孕癥的關(guān)鍵。

第26頁/共35頁男方檢查詢問既往有無慢性疾病，如結(jié)核、腮腺炎等;了解性生活情況，有無性交困難。除全身檢查外，重點(diǎn)應(yīng)檢查外生殖器有無畸形或病變，尤其是精液常規(guī)檢查。正常精液量為2-6m1，平均為3-4ml，異常為<1.5ml;pH為7.2～7.5，在室溫中放置5～30分鐘內(nèi)完全液化，精子總數(shù)>8000萬/ml，異常<2000萬/ml;活動數(shù)>50％，異常為<35％;異常精子<20％，異常為>50％。

第27頁/共35頁女方檢查

(1)詢問病史:結(jié)婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否采用避孕措施。月經(jīng)史，既往史(有無結(jié)核病、內(nèi)分泌疾病)，家族史(有無精神病、遺傳病)。對繼發(fā)不孕，應(yīng)了解以往流產(chǎn)或分娩經(jīng)過，有無感染史等。

(2)體格檢查:注意第二性征發(fā)育情況，內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，有無畸形、炎癥、包塊及乳房泌乳等。胸片排除結(jié)核，必要時作甲狀腺功能檢查、作蝶鞍X線攝片和血催乳激素測定排除甲狀腺及垂體病變，測定尿17-酮、17-羥及血皮質(zhì)醇排除腎上腺皮質(zhì)疾病。

第28頁/共35頁女性不孕特殊檢查

l)卵巢功能檢查

2)輸卵管通暢試驗(yàn)

3)性交后精子穿透力試驗(yàn)

4)宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)

5)子宮鏡檢查

6)腹腔鏡檢查第29頁/共35頁治療引起不孕的原因雖很多，但首先要增強(qiáng)體質(zhì)和增進(jìn)健康，糾正營養(yǎng)不良和貧血;戒煙、不酗酒;積極治療內(nèi)科疾病;掌握性知識、學(xué)會預(yù)測排卵日期性交(排卵前2-3日或排卵后24小時內(nèi))，性交次數(shù)適度，以增加受孕機(jī)會。

1.治療生殖器器質(zhì)性疾病若發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤、生殖器炎癥、陰道橫隔、宮腔粘連等疾病應(yīng)積極治療。若為宮頸口狹窄，可行宮頸管擴(kuò)張術(shù)。

第30頁/共35頁2.誘發(fā)排卵用于無排卵。3.補(bǔ)充黃體分泌功能適用于黃體功能不全。4.改善宮頸粘液5.輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療6.人工授精7.體外受精與胚胎移植(IVF-ET)即試管嬰兒8.配子輸卵管內(nèi)移植(GIFT)9.宮腔內(nèi)配子移植10.供胚移植第31頁/共35頁避孕服避孕藥安全期避孕避孕套宮內(nèi)節(jié)育器外用避孕方法其他避孕方法第32頁/共35頁避孕原理所謂避孕原理，就是用科學(xué)的方法來阻止和破壞正常受孕過程中的某些環(huán)節(jié)，以避免懷孕，防止生育。目前所采用的避孕方法很多，根據(jù)它們的避孕原理可以歸納為以下幾種方法：1、抑制卵巢排卵具有抑制卵巢排卵作用的有女用短效、長效避孕藥以及皮下埋植避孕劑等。卵細(xì)胞的發(fā)育和成熟受下丘腦和腦垂體的影響，這類避孕藥能抑制下丘腦和腦垂體的功能來阻止卵細(xì)胞發(fā)育，從而達(dá)到避孕目的。另外，婦女在哺乳期也具有抑制卵巢排卵的作用，所以哺乳期也能避孕。2、抑制精子的正常發(fā)育從棉子中提取的棉酚具有抑制精子的正常發(fā)育，長期服用棉酚可使精子數(shù)明顯減少或完全消失，從而達(dá)到不能生育的目的。這種男用避孕藥尚未推廣使用。近幾年來有些地方采用物理方法(如超聲波、微波、溫?zé)岬却碳げG丸)來抑制睪丸的生精功能，也取得一定進(jìn)展。第33頁/共35頁3、阻止精子和卵子結(jié)合這類避孕方法較多，其目的是不讓精子和卵子結(jié)合，以達(dá)到避孕的目的。例如避孕套、陰道隔膜等使精子不能進(jìn)入陰道,或進(jìn)入陰道的精子不能進(jìn)入子宮腔；外用避孕藥具有較強(qiáng)的殺精子作用，將其放入陰道內(nèi)能殺死已進(jìn)入陰道內(nèi)的精子，使精子不能進(jìn)入子宮腔；男女絕育手術(shù)能阻止精子排出或阻止精子與卵子結(jié)合，是一種永久性的避孕措施；在性交過程中采用體外排精或會陰部尿道壓迫法,使精液排在