卵巢腫瘤學(xué)習(xí)

卵巢腫瘤學(xué)習(xí)課件第一頁，共六十七頁，2022年，8月28日課時安排：3.5學(xué)時教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：1了解卵巢腫瘤的組織學(xué)發(fā)生分類法。2熟悉常見腫瘤的病理和臨床特點(diǎn)。3熟悉良、惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷。4熟悉卵巢腫瘤及常見并發(fā)癥的診斷與處理原則，明確早期發(fā)現(xiàn)與手術(shù)是防治卵巢腫瘤的關(guān)鍵。第二頁，共六十七頁，2022年，8月28日5了解卵巢腫瘤合并妊娠的診斷與處理原則。6了解卵巢腫瘤的預(yù)后。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)：卵巢腫瘤的診斷與處理原則。教學(xué)方法：多媒體教學(xué)。第三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

卵巢腫瘤是女性生殖器常見腫瘤。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率占2.4%~5.6%，占第三位，僅次于宮頸癌、宮體癌，死亡率最高，至今缺乏早期的診斷方法，70%患者被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期,五年存活率較低,約25%~30%,死亡率高。城市女性卵巢癌的發(fā)病率呈緩慢上升趨勢，已成為嚴(yán)重威脅婦女生命的腫瘤。第四頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢腫瘤組織學(xué)分類一、上皮性腫瘤：漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞中腎樣瘤、纖維上皮瘤、混合性上皮瘤、未分化癌。（良性、惡性、交界性）二、性索間質(zhì)腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤、睪丸母細(xì)胞瘤。三、生殖細(xì)胞腫瘤：無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、胚胎癌、多胚瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤（未成熟型、成熟型：實(shí)性，囊性、卵巢甲狀腺腫、類癌）、混合型。四、轉(zhuǎn)移性腫瘤。第五頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢腫瘤的組織學(xué)分級1、分化1級：為高度分化；2、分化2級：為中度分化；3、分化3級：為低度分化；組織學(xué)分級對預(yù)后影響大，低分化預(yù)后最差。第六頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤為最常見的腫瘤，發(fā)病年齡為30~60歲。卵巢上皮癌占惡性腫瘤的約90%，比生殖細(xì)胞腫瘤惡性程度更高。第七頁，共六十七頁，2022年，8月28日1、漿性囊腺瘤：約占卵巢良性腫瘤的25%，多為單側(cè)，球型，大小不等，囊性壁薄，內(nèi)為淡黃色清亮液體，分單純性和乳頭狀兩型，鏡下囊壁為纖維結(jié)締組織。第八頁，共六十七頁，2022年，8月28日第九頁，共六十七頁，2022年，8月28日2、漿性囊腺癌：為最常見的卵巢惡性腫瘤，約占40%~50%，多為雙側(cè)，體積較大，半實(shí)質(zhì)性，切面為多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，出血或壞死，鏡下見囊壁上皮明顯增生，癌細(xì)胞異型明顯，有間質(zhì)浸潤。第十頁，共六十七頁，2022年，8月28日3、粘性囊腺瘤：約占卵巢良性腫瘤的20%，多為單側(cè)，圓型或卵圓型，灰白，體積較大。切面為多房，腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液。鏡下囊壁為纖維結(jié)締組織，惡變率5%~10%，偶可穿破，腹膜種植形成腹膜粘液瘤。第十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日4、粘性囊腺癌：約占卵巢惡性腫瘤的10%，多為單側(cè)，瘤體較大，囊壁內(nèi)見乳頭，切面半囊半實(shí)，囊液渾濁或血性，鏡下見腺體密集，腺上皮增生，腺上皮細(xì)胞異型明顯，有間質(zhì)浸潤。第十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日5、子宮內(nèi)膜樣腫瘤：約占卵巢腫瘤的10%，與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，多為單房，表面光滑，囊壁內(nèi)有酷似子宮內(nèi)膜的腺上皮，間質(zhì)內(nèi)有含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞。卵巢內(nèi)膜樣癌：約占卵巢原發(fā)性惡性腫瘤的10%，腫瘤多單側(cè)，中等大小，囊實(shí)性，囊液多為血性。鏡下與子宮內(nèi)膜癌相似。第十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢生殖細(xì)胞腫瘤來源于原始生殖細(xì)胞，發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤，可見任何年齡，90%為兒童和生育期婦女，1/3為惡性，絕經(jīng)后約占4%。第十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日一、畸胎瘤：1、成熟畸胎瘤：屬良性腫瘤，是最常見的卵巢腫，可發(fā)于任何年齡，以20~40歲居多，多為單側(cè)，中等大小，表面光滑，切面多為單房，內(nèi)為油脂、毛發(fā)、牙齒和骨頭。卵巢甲狀腺腫分泌甲狀腺素，可引起甲亢。2、未成熟畸胎瘤：屬惡性腫瘤，好發(fā)于青少年，占惡性生殖細(xì)胞腫瘤的確20%。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率均高，但復(fù)發(fā)后再手術(shù)，可見腫瘤組織有自未成熟向成熟轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，即惡性程度的逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象。第十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日第十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日二、無性細(xì)胞瘤：屬中等惡性腫瘤，好發(fā)于青少年及生育期婦女，占惡性卵巢腫瘤的5%。單側(cè)多見，圓型或橢圓型，中等大小，實(shí)性，對放療特別敏感，五年存活達(dá)90%。第十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日第十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日三、內(nèi)胚竇瘤：罕見，惡性程度高，多見于兒童及年青婦女，多單側(cè)，腫瘤較大，圓型或橢圓型，切面部分囊性且組織脆。鏡下見疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞可分泌甲胎蛋白，是診斷及治療監(jiān)測的重要指標(biāo)。第十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日第二十頁，共六十七頁，2022年，8月28日第二十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢性索間質(zhì)腫瘤來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)，占卵巢惡性腫瘤的5%~8%，大多數(shù)為功能性腫瘤。第二十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日一、顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，占卵巢腫瘤的3%~6%，發(fā)生于任何年齡，45~55歲多見，能分泌雌激素，多為單側(cè)，大小不一，呈分葉狀，表面光滑，實(shí)性和部分囊性，切面組織脆而軟，伴出血壞死，5年成活率80%。第二十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日第二十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日二、卵胞膜細(xì)胞瘤：實(shí)質(zhì)性良性腫瘤，能分泌雌激素，常與顆粒細(xì)胞瘤并存，多為單側(cè)，大小不一，呈分葉狀，表面光滑，切面實(shí)性灰白，惡性卵胞膜細(xì)胞瘤較少見。第二十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日第二十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日三、纖維瘤：較常見的卵巢良性腫瘤，多見中年婦女，多單側(cè)，中等大小，表面光滑和結(jié)節(jié)狀，切面灰白，實(shí)性、堅硬，偶見患者伴有腹水或胸水，稱梅格斯綜合癥，腫瘤切除后胸腹水消失。第二十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日四、睪丸母細(xì)胞瘤：多為良性，罕見，有男性化作用，10%~30%呈惡性行為，多發(fā)生于40歲以下女性，多單側(cè)，較小，實(shí)性，表面光滑，呈分葉狀，切面灰白色伴囊性變，鏡下見由不同分化程度的支持細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成。第二十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一、良性卵巢腫瘤：早期多無癥狀，往往在婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，腫塊增大時可出現(xiàn)壓迫癥狀。第二十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日二、惡性卵巢腫瘤：卵巢腫瘤深藏于盆腔，可無癥狀或癥狀不典型，且生長迅速，易擴(kuò)散，往往在婦科檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)，因此多數(shù)屬于晚期。第三十頁，共六十七頁，2022年，8月28日（1）下腹部不適或盆腔下墜感，消化道癥狀。（2）腹脹，由腹水引起，腹部包塊。（3）壓迫癥狀：腫塊過大或腹水導(dǎo)致呼吸困難，心悸；下肢靜脈回流障礙引起下肢疼痛和水腫；膀胱、直腸的壓迫癥狀。（4）疼痛：少有，發(fā)生于腫瘤破裂、出血、壞死、感染或合并內(nèi)異癥。（5）月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)：多見于功能性卵巢腫瘤或伴有子宮內(nèi)膜病變。（6）轉(zhuǎn)移癥狀：胸水、咳血、便秘、腸梗阻，骨轉(zhuǎn)移者有局部劇烈疼痛和壓痛。第三十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日體征卵巢良性腫瘤婦查或腹部檢查捫及腫塊，位于子宮一側(cè)或雙側(cè)，卵巢惡性腫瘤可在直腸陰道陷凹部檢查到不規(guī)則結(jié)節(jié)，移動性濁音陽性，鎖骨或腹股溝捫及淋巴結(jié)。絕經(jīng)后婦女捫及與絕經(jīng)前婦女相同大小卵巢時，應(yīng)高度懷疑卵巢腫瘤的可能。第三十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日并發(fā)癥一、蒂扭轉(zhuǎn)：為常見的婦科急腹癥，約10%的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，好發(fā)于瘤蒂長、中等大、活動度良、重心偏于一側(cè)的腫瘤，蒂部由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成，典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐和休克，婦查捫及腫塊，蒂部壓痛明顯。一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)。第三十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日第三十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日二破裂：約占3%，以惡性畸胎瘤最易發(fā)生，分為自發(fā)性和外傷性破裂，自發(fā)性破裂多見，發(fā)生于急劇增大的腫瘤，由于囊壁的局部血供不足所致。外傷性破裂較少見，發(fā)生于較大的囊腫受到腹部外傷或分娩擠壓或婦科檢查所致。表現(xiàn)為腹痛伴嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。腹部檢查壓痛及反跳痛，原有的腫瘤消失或縮小，可出現(xiàn)腹水征。婦查為穹窿部觸痛，縮小的腫塊或有子宮漂浮感。確診有待手術(shù)。第三十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日三出血：在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊瘤內(nèi)少量出血者為數(shù)不少，但不引起癥狀，偶有瘤內(nèi)大出血，多見于惡性腫瘤，癥狀同囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂可導(dǎo)致不同程度的出血，甚至引起休克。第三十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日四感染：約占3%，多繼發(fā)于蒂扭轉(zhuǎn)或產(chǎn)后感染，表現(xiàn)為腹膜炎以及感染的基本表現(xiàn)。婦查時腫瘤界限不清，易誤診為膿腫。第三十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日五：其它：嵌頓，水腫，腹水，麥格氏綜合征，子宮內(nèi)膜變化，癌癥腸塞絞痛，惡性腫瘤的周身并發(fā)癥等等。第三十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期I期腫瘤局限于卵巢IA腫瘤局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞IB腫瘤局限于兩側(cè)卵巢，包膜完整，表面無腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細(xì)胞ICIA或IB腫瘤伴以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含有惡性細(xì)胞。II期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散IIA蔓延或轉(zhuǎn)移到子宮或輸卵管IIB蔓延到其他盆腔組織IICIIA或IIB腫瘤腹水或腹腔沖洗液中含有惡性細(xì)胞第三十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期III期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實(shí)的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝表面轉(zhuǎn)移IIIA顯微鏡下證實(shí)的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移IIIB腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑≤2cmIIIC腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑>2cm或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，除外腹腔轉(zhuǎn)移（胸水有癌細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移）第四十頁，共六十七頁，2022年，8月28日診斷1、腹水或腹腔沖冼液細(xì)胞學(xué)檢查2、影像學(xué)檢查：B超、CT或MRI3、放射性藥物顯影：PET、放射免疫顯影4、腫瘤標(biāo)志物測定：CA125、CEA、AFP、HCG、性激素5、腹腔鏡檢查6、剖腹探查：是卵巢癌確定診斷和分期的最可靠的方法。第四十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷

卵巢良性腫瘤和惡性腫瘤的簽別簽別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤年齡多發(fā)生于生育年齡任何年齡，45歲以后多見病史病程長，逐漸增大病程短，迅速增大體征單側(cè)多，活動，囊性，表面光滑，通常無腹水雙側(cè)多，固性，實(shí)質(zhì)或半實(shí)半囊,表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血性，可能查到癌細(xì)胞一般情況良好逐漸出現(xiàn)惡變質(zhì)B型超聲為液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，腫塊界限不清CA125檢測陰性或低水平上升陽性或高水平上升第四十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢良性腫瘤的鑒別1、卵巢瘤樣病變2、輸卵管卵巢囊腫3、子宮肌瘤4、妊娠子宮5、腹水第四十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢惡性腫瘤的鑒別1、子宮內(nèi)膜異位癥2、盆腔結(jié)締組織炎3、結(jié)核性腹膜炎4、生殖道以外的腫瘤5、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤第四十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日治療首選手術(shù)治療，手術(shù)范圍綜合考慮，若為惡性腫瘤，術(shù)中冰凍切片檢查，決定手術(shù)范圍及術(shù)后化療或放療。第四十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢癌的化療方案1、卵巢上皮性癌：PC、PAC、TP、PVC2、卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤：PBV、PBE、VAC3、卵巢性索間質(zhì)腫瘤：PBE、PEVI期癌化療一般4個療程，II到IV期一般6~8療程，可適當(dāng)增減療程。第四十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢上皮性癌的化療

1

PAC方案CTX500~600mg/m2靜注第1天ADM30~40mg/m2靜滴第1天PDD70~100mg/m2腹腔第1天(PDD60~80mg/m2靜滴第1天)3~4周重復(fù)，ADM的終極量為400mg。第四十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日2

TP方案：Taxol135mg/m2靜滴(3小時)第1天PDD80~100mg/m2腹腔第1天(PDD60~80mg/m2靜滴第1天)3周重復(fù)。第四十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日3

TC方案：

Taxol135mg/m2靜滴(3小時)第1天

CBP350mg/m2靜滴第1天

3周重復(fù)。第四十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日4

PC方案：CTX600mg/m2靜注第1天PDD70~100mg/m2腹腔第1天(PDD60~80mg/m2靜滴第1天)3周重復(fù)。第五十頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療

1PBV方案：

VCR1.5~2mg/m2(不超過2mg)靜注第1，8天

BLM20mg/m2深肌注第1，8，15天

PDD20mg/m2靜滴第1，2，3，4，5天3~4周重復(fù)。第五十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日2

PBE方案：

BLM20mg/m2深肌注第1，8，15天

PDD20mg/m2靜滴第1，2，3，4，5天足葉乙苷100mg/m2靜滴第1，2，3，4，5天

3~4周重復(fù)。第五十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日3

VAC方案：

VCR1.5~2mg/m2(不超過2mg)靜注第1天

Act-D5~7ug/kg靜滴第2，3，4，5，6天

CTX5~7mg/kg靜注第2，3，4，5，6天

3~4周重復(fù)。第五十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢性腺間質(zhì)腫瘤的化療

1PBE方案：

BLM10mg/m2靜滴第1，2，3，4天（總量40mg）

PDD14mg/m2靜滴第1，2，3，4，5天（總量70mg）足葉乙苷70mg/m2靜滴第1，2，3，4，5天

3~4周重復(fù)。第五十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日2PBV方案：

VCR1.5~2mg/m2(不超過2mg)靜注第1，8天

BLM20mg/m2深肌注第1，8，15天

PDD20mg/m2靜滴第1，2，3，4，5天3~4周重復(fù)。第五十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日3VEP方案：足葉乙苷70mg/m2靜滴第1，2，3，4，5天VCR1mg/m2靜注第1，5天PDD14mg/m2靜滴第1，2，3，4，5天（總量70mg）3~4周重復(fù)。I期化療一般4個療程，I~IV期一般6~8個療程，酌情增減。第五十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日惡性腫瘤的預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)分類及分級、患者年齡及治療方式有關(guān)。以臨床分期最重要，越早期療效越好，I期癌局限于胞膜內(nèi)5年的生存達(dá)90%，分化良好者效果較好，低度惡性者效果較好，老年患者，預(yù)后不如年輕患者。第五十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日惡性腫瘤患者的隨訪隨訪時間：術(shù)后一年內(nèi)每月一次，術(shù)后第二年每三月一次，術(shù)后第三年每六月一次，三年以后每年一次。監(jiān)測內(nèi)容：臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B超、CT和MRI，腫瘤標(biāo)志物測定，CA125、AFP、CEA、HCG，性激素的測定。第五十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日惡性腫瘤患者的監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容：臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B超、CT和MRI，腫瘤標(biāo)志物測定，CA125、AFP、CEA、HCG，性激素的測定。第五十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日卵巢腫瘤合并妊娠1、卵巢囊腫合并妊娠較常見，以成熟畸胎瘤和卵巢囊腺瘤居多，占90%左右，較非孕期危害大，早孕期可致流產(chǎn)，中妊時易并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)，晚妊時可致胎位異常，分娩時易發(fā)生破裂或難產(chǎn)。癥狀不明顯，病史和B超有助于診斷。第六十頁，共六十七頁，2022年，8月28日2、早妊合并卵巢囊腫，可于妊娠三個月后手術(shù)，晚妊發(fā)現(xiàn)者可等待至足月，剖宮產(chǎn)時同時切除腫瘤。若為卵巢惡性腫瘤并妊娠，應(yīng)盡早手術(shù)，處理原則同非妊期。第六十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日思考題1卵巢腫瘤按組織學(xué)分類分為哪三大類？2卵巢腫瘤常見的并發(fā)癥有哪些？3怎樣區(qū)分卵巢良性與惡性腫瘤？4卵巢腫瘤合并妊娠的診斷與處理原則是什么？第六十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日病例分析患者陳細(xì)云，女，40歲，住院號：390595，患者因不規(guī)則陰道流血20余天，外院發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊1天。入院時體查：37℃,脈搏：82次/分,呼吸：19次/分,血壓：99/58mmHg,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,未觸及震顫,心界無擴(kuò)大,心率82次/分,律齊。腹部平,全腹軟無壓痛及腹肌緊張,肝脾肋下位觸及,莫菲氏征陰性,肝及腎區(qū)無叩擊痛,腹部移動性濁音陰性,腸鳴音正常。專科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)型；陰道：通暢，可見少量白色分泌物，無異味；宮頸：稍大，輕度糜爛，無舉擺痛；宮體：后位，大小正常，質(zhì)地中等、活動度好、無壓痛;附件區(qū)：左側(cè)增厚，無壓痛，右側(cè)未捫及明顯包塊，無壓痛。后穹窿穿刺抽出5ml黃色液體。輔助檢查：2012年09月08日本院血常規(guī)：WBC6.07x10/L，N80.7%，RBC3.25*10/L，HBG70g/L,PLT422*10/L。2012年09月08日本院尿HCG：陽性2012年09月06日湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院婦科彩超：右附件區(qū)包塊，26*21mm，考慮宮外孕可能性大。2012年09月07日湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院腫瘤標(biāo)記物：AFP41.32ng/ml