病理生理學(xué)(36學(xué)時)36水鈉代謝障礙、水腫

體液內(nèi)環(huán)境容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)當(dāng)前1頁，總共93頁。容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度——穩(wěn)態(tài)體液內(nèi)環(huán)境水鈉代謝障礙鉀代謝障礙當(dāng)前2頁，總共93頁。水、鈉代謝障礙第一節(jié)當(dāng)前3頁，總共93頁。授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫當(dāng)前4頁，總共93頁。一、正常水、鈉代謝(一)體液的容量和分布(二)體液的電解質(zhì)成分(三)體液的滲透壓(四)水的生理功能和水平衡(五)電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡(六)體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)當(dāng)前5頁，總共93頁。（一）體液的容量與分布體液總量的分布受年齡、性別、胖瘦影響細(xì)胞外液ECF細(xì)胞內(nèi)液ICF當(dāng)前6頁，總共93頁。不同人群的體液容量體液總體重(%)成年男總體重(%)成年女總體重(%)

嬰兒正常605070胖504260瘦706080新生兒、男性、瘦者體液總量多當(dāng)前7頁，總共93頁。Cl-Na＋Na+Cl-K+

HPO4-血漿組織液細(xì)胞內(nèi)液K+Ca2+Mg2+HCO3-HPO4-HCO3-HPO4-HCO3-

SO4-Pr-有機(jī)酸有機(jī)酸Na+Ca2+Mg2+(二)體液的電解質(zhì)成分ECF:

Na+、K+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Na+、HPO42-Pr-

mmol/LCa2+Mg2+K+SO4-Pr-SO4-15010050當(dāng)前8頁，總共93頁。(三)體液的滲透壓（晶體）滲透壓280～310mmol/L——等滲低于此范圍稱為低滲；高于此范圍稱為高滲細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓基本相等血漿膠體滲透壓——蛋白質(zhì)——細(xì)胞膜具有通透性當(dāng)前9頁，總共93頁。（四）水的生理功能和水平衡水的生理功能促進(jìn)物質(zhì)代謝：

生化反應(yīng)場所，溶劑，參與水解、水化等重要反應(yīng)調(diào)節(jié)體溫：

水的比熱大，蒸發(fā)熱大以及流動性大潤滑作用：眼球、關(guān)節(jié)、口腔、胸膜等結(jié)合水形式發(fā)揮復(fù)雜的生理功能當(dāng)前10頁，總共93頁。攝入=排出水平衡純水顯性出汗（低滲溶液）—當(dāng)前11頁，總共93頁。無機(jī)電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞靜息電位，并參與動作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡當(dāng)前12頁，總共93頁。骨（40%）不可交換細(xì)胞外液（50%）130～150mmol/L(血鈉）細(xì)胞內(nèi)液（10%）10mmol/L體鈉食鹽腎多攝多排少攝少排不攝不排鈉平衡鈉總量40～50mmol/kg當(dāng)前13頁，總共93頁。（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水、鈉變化細(xì)胞外液容量及滲透壓變化神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)當(dāng)前14頁，總共93頁。1.渴感——飲水增加血容量渴感中樞興奮ECF滲透壓飲水滲透壓和血容量恢復(fù)當(dāng)前15頁，總共93頁。2.水的移動調(diào)節(jié)滲透壓ECF滲透壓H2O當(dāng)前16頁，總共93頁。（1）抗利尿激素(ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量、壓力感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素3.激素調(diào)節(jié)

——ADH、醛固酮、ANP當(dāng)前17頁，總共93頁。（2）醛固酮醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+有效循環(huán)血量↓血管緊張素（AT）↑當(dāng)前18頁，總共93頁。（3）心房肽或心房利鈉肽（ANP）ANP抑制腎素和醛固酮分泌封閉Na通道，抑制遠(yuǎn)端腎小管對鈉水的重吸收降低腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)，減少近端小管重吸收鈉水當(dāng)前19頁，總共93頁。總結(jié)：體液滲透壓的調(diào)節(jié)細(xì)胞外液高滲醛固酮滲透壓感受器興奮ADH渴感細(xì)胞內(nèi)液向外轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)滲透壓當(dāng)前20頁，總共93頁?？偨Y(jié)：體液容量的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)容量血容量減少醛固酮ADH渴感恢復(fù)血容量細(xì)胞外容量的變化影響機(jī)體對滲透壓的敏感性機(jī)體優(yōu)先維持正常血容量ANP血容量嚴(yán)重減少合并細(xì)胞外液低滲ADH怎么變化當(dāng)前21頁，總共93頁。兩個數(shù)值（晶體）滲透壓280～310mmol/L——等滲正常血鈉濃度130～150mmol/L當(dāng)前22頁，總共93頁。授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫當(dāng)前23頁，總共93頁。二、水鈉代謝障礙的分類根據(jù)體液滲透壓和體液容量分類

（一）低滲性脫水、水過多

（二）高滲性脫水、水過多

（三）等滲性脫水、水過多當(dāng)前24頁，總共93頁。二、水鈉代謝障礙的分類根據(jù)血鈉的濃度和體液容量分類

（一）低鈉血癥

（二）高鈉血癥

（三）正常血鈉性水過多、水過少當(dāng)前25頁，總共93頁。授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫當(dāng)前26頁，總共93頁。三、低鈉血癥低容量高容量等容量當(dāng)前27頁，總共93頁。（一）低容量性低鈉血癥低滲性脫水失鈉大于失水血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L細(xì)胞外液量減少當(dāng)前28頁，總共93頁。腎臟途徑利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒消化道失液第三間隙積液經(jīng)皮膚失液腎外途徑低滲性脫水1.原因和機(jī)制

——含鈉液的丟失

單純補(bǔ)水當(dāng)前29頁，總共93頁。對機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓下降低滲性脫水當(dāng)前30頁，總共93頁。調(diào)節(jié)滲透壓醛固酮滲透壓感受器ADH飲水與否水的移動當(dāng)前31頁，總共93頁。對機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓下降多尿、低比重尿尿鈉減少ADH少尿醛固酮有渴感飲水增加低滲性脫水水轉(zhuǎn)移入細(xì)胞無渴感醛固酮ADH

組織間液細(xì)胞水腫細(xì)胞外液血容量外周循環(huán)衰竭脫水征晚期細(xì)胞外液容量明顯減少飲水減少當(dāng)前32頁，總共93頁。體液分布的特點(diǎn)低滲性脫水體液分布特點(diǎn)細(xì)胞水腫,細(xì)胞外液減少,以組織間液減少更明顯。當(dāng)前33頁，總共93頁。脫水征：

因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。易發(fā)生低容量性休克飲水：減少→增加尿量：多尿→少尿尿鈉：與病因有關(guān)CNS功能障礙：神經(jīng)細(xì)胞水腫低滲性脫水臨床表現(xiàn)當(dāng)前34頁，總共93頁。防治的病理生理基礎(chǔ)去除原發(fā)病因適當(dāng)補(bǔ)液原則上予以等滲液予以恢復(fù)細(xì)胞外液容量治療休克低滲性脫水當(dāng)前35頁，總共93頁。（二）高容量性低鈉血癥水中毒水潴留血鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L體鈉總量正?；蛟龆喈?dāng)前36頁，總共93頁。水中毒1.原因和機(jī)制水的攝入過多水排出減少急性腎功能衰竭ADH分泌過多腎功能良好時一般不發(fā)生當(dāng)前37頁，總共93頁。水中毒2.對機(jī)體的影響——低滲液在體內(nèi)潴留血液稀釋細(xì)胞內(nèi)水腫：細(xì)胞外液向內(nèi)轉(zhuǎn)移中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：顱內(nèi)壓升高、疝水潴留主要部位：細(xì)胞內(nèi)當(dāng)前38頁，總共93頁。水中毒3.防治的病理生理基礎(chǔ)去除原發(fā)病因輕癥患者：停止或限制水的攝入重癥患者：

嚴(yán)格限制水的攝入補(bǔ)高滲鹽水（減輕細(xì)胞水腫）促進(jìn)水分排出當(dāng)前39頁，總共93頁。授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫當(dāng)前40頁，總共93頁。四、高鈉血癥低容量高容量等容量當(dāng)前41頁，總共93頁。（一）低容量性高鈉血癥高滲性脫水失水多于失鈉血鈉＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液量均減少當(dāng)前42頁，總共93頁。水的攝入不足水源斷絕不能喝水食道病變中樞病變一日不飲水，體液喪失2%體液丟失＞15%，可導(dǎo)致死亡水的丟失過多呼吸道不顯性蒸發(fā)皮膚大量排汗腎臟失水ADH分泌不足脫水劑高蛋白飲食胃腸道丟失吐、瀉、消化道引流原因和機(jī)制高滲性脫水沒有及時補(bǔ)充水分當(dāng)前43頁，總共93頁。對機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓升高高滲性脫水當(dāng)前44頁，總共93頁。調(diào)節(jié)滲透壓醛固酮滲透壓感受器ADH飲水與否水的移動當(dāng)前45頁，總共93頁。對機(jī)體的影響細(xì)胞外液滲透壓升高水轉(zhuǎn)移出細(xì)胞ADH口渴、飲水增加醛固酮細(xì)胞脫水CNS障礙少尿、高比重尿尿鈉減少晚期明顯脫水熱高滲性脫水口渴中樞興奮醛固酮變化不明顯優(yōu)先維持血容量！當(dāng)前46頁，總共93頁。體液分布特點(diǎn)細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液均減少,以細(xì)胞內(nèi)液減少更明顯高滲性脫水當(dāng)前47頁，總共93頁。

脫水熱:多發(fā)生于高滲性脫水，嬰幼兒較常見。因汗腺細(xì)胞脫水，汗液分泌減少，散熱功能降低；同時，體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水，功能減弱，體溫升高。高滲性脫水血壓下降的發(fā)生較少飲水：增加尿量：少尿尿鈉：變化不明顯→明顯減少CNS功能障礙：神經(jīng)細(xì)胞脫水、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前48頁，總共93頁。3.防治的病理生理基礎(chǔ)去除原發(fā)病因適當(dāng)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)鉀當(dāng)前49頁，總共93頁。比較高滲性脫水與低滲性脫水1.概念2.體液分布的特點(diǎn)3.對機(jī)體的影響當(dāng)前50頁，總共93頁。授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、低鈉血癥四、高鈉血癥五、水腫當(dāng)前51頁，總共93頁。當(dāng)前52頁，總共93頁。概念水腫

過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚

積水當(dāng)前53頁，總共93頁。水腫的分類按水腫波及的范圍

全身性水腫、局部性水腫按原因心性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性水腫炎性、淋巴性水腫、血管神經(jīng)性水腫按發(fā)生水腫的器官組織

皮下水腫、腦水腫、肺水腫當(dāng)前54頁，總共93頁。五、水腫（一）水腫的發(fā)病機(jī)制（二）水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響當(dāng)前55頁，總共93頁。（一）水腫的發(fā)病機(jī)制局部水腫血管內(nèi)外體液交換體內(nèi)外液體交換全身性水腫失平衡（組織液過多）失平衡（鈉水潴留）當(dāng)前56頁，總共93頁。1.血管內(nèi)外

液體交換平衡失調(diào)（一）水腫的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前57頁，總共93頁。正常組織液生成與回流平衡毛細(xì)血管流體靜壓20mmHg血漿膠體滲透壓25mmHg組織間隙流體靜壓－10mmHg組織膠體滲透壓15mmHg有效濾過壓20mmHg淋巴回流當(dāng)前58頁，總共93頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流當(dāng)前59頁，總共93頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑當(dāng)前60頁，總共93頁。毛細(xì)血管流體靜壓↑——靜脈壓增高?。?！心力衰竭——全身水腫腫瘤壓迫靜脈或靜脈血栓形成——局部水腫當(dāng)前61頁，總共93頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑當(dāng)前62頁，總共93頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑↓2.當(dāng)前63頁，總共93頁。血漿膠體滲透壓——血漿白蛋白含量減少?。。　铣烧系K——肝硬化、嚴(yán)重營養(yǎng)不良丟失過多——腎病綜合征分解增強(qiáng)——慢性消耗性疾病當(dāng)前64頁，總共93頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓組織間隙流體靜壓組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑↓2.當(dāng)前65頁，總共93頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑↓2.3.↑↑當(dāng)前66頁，總共93頁?！獫{蛋白濾出！??！微血管壁通透性組織膠體滲透壓↑↑血漿膠體滲透壓↓組織膠體滲透壓↑炎癥當(dāng)前67頁，總共93頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓淋巴回流平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流1.↑↓2.3.↑↑當(dāng)前68頁，總共93頁。毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性組織膠體滲透壓平衡失調(diào)的影響因素淋巴回流受阻1.↑↓2.3.↑↑4.淋巴性水腫惡性腫瘤、淋巴結(jié)清掃術(shù)后、絲蟲病當(dāng)前69頁，總共93頁。血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)原因毛細(xì)血管流體靜壓增高充血性心衰、腫瘤壓迫或炎癥時靜脈壓增高血漿膠體滲透壓降低血漿白蛋白含量減少合成障礙：肝病、營養(yǎng)不良喪失過多：腎病綜合癥蛋白尿分解代謝增強(qiáng)：慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核等微血管壁通透性增加見于各種炎癥淋巴回流受阻或代償不足惡性腫瘤、淋巴結(jié)清掃術(shù)后、絲蟲病當(dāng)前70頁，總共93頁。2.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

——鈉水潴留（一）水腫的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前71頁，總共93頁。球管平衡球-管平衡：

指通常腎小球?yàn)V過與腎近曲小管重吸收的關(guān)系。正常時比例比較恒定，濾過增多時，腎近曲小管的重吸收也相應(yīng)增多，自動調(diào)節(jié)鈉水排出量。當(dāng)前72頁，總共93頁。近曲小管重吸收腎小球?yàn)V過=60%～70%

87.5ml125ml/min=

105ml150ml/min=

70ml100ml/min球管平衡當(dāng)前73頁，總共93頁。球-管失平衡當(dāng)前74頁，總共93頁。影響因素腎小球?yàn)V過率下降當(dāng)前75頁，總共93頁。（1）腎小球?yàn)V過率下降廣泛的腎小球病變——濾過面積減少當(dāng)前76頁，總共93頁。（1）腎小球?yàn)V過率下降廣泛的腎小球病變——濾過面積減少有效循環(huán)血量明顯減少——腎血流量減少，有效濾過壓下降當(dāng)前77頁，總共93頁。GFR有效濾過壓＝毛細(xì)血管靜脈壓－血漿膠體滲透壓－囊內(nèi)壓血流量減少↓↓當(dāng)前78頁，總共93頁。影響因素腎小球?yàn)V過率下降近曲小管重吸收鈉水增多當(dāng)前79頁，總共93頁。（2）近曲小管重吸收鈉水增多心房肽（ANP）分泌減少——有效循環(huán)血量減少，ANP分泌減少，鈉水重吸收增加腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（FF）增加當(dāng)前80頁，總共93頁。濾過分?jǐn)?shù)（FF）增加FF=腎小球?yàn)V過率腎血漿流量120ml/min600ml/min==20%當(dāng)前81頁，總共93頁?！」苤匚赵黾印銮蛐用}收縮更明顯腎血流量減少—————腎小球?yàn)V過率相對增高入球小動脈收縮——FF↑——管周血漿膠滲壓↑有效循環(huán)血量減少流體靜壓↓當(dāng)前82頁，總共93頁。影響因素腎小球?yàn)V過率下降近曲小管重吸收鈉水增多遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加當(dāng)前83頁，總共93頁。（3）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增加醛固酮分泌增加

分泌增加——有效循環(huán)血量減少滅活減少——肝硬化抗利尿激素分泌增加

容量感受器刺激減弱——有效循環(huán)血量減少滲透壓感受器刺激——醛固酮當(dāng)前84頁，總共93頁。體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1.腎小球?yàn)V過率下降2.近曲小管重吸收鈉水增多3.遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多當(dāng)前85頁，總共93頁。結(jié)語以上是水腫發(fā)病機(jī)制中的基本因素。在各種不同類型的水