再障的診斷和治療

再障的診斷和治療第1頁/共38頁一、定義

指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細胞減少和貧血、出血、感染。不包括化療或放療等繼發(fā)引起者。第2頁/共38頁二、病因和發(fā)病機制病因不明。病毒、化學因素（個體敏感）機制：

1、造血干祖細胞缺陷種子學說

2、造血微環(huán)境異常土壤學說

3、免疫異常蟲子學說第3頁/共38頁貧血、皮膚黏膜出血或視網(wǎng)膜出血為主要表現(xiàn)，感染相對少見。一般無淋巴結及肝脾腫大。兒童及年輕患者如出現(xiàn)身材矮小、咖啡斑及骨骼異常，提示可能為先天性再障。三、臨床表現(xiàn)第4頁/共38頁出現(xiàn)黏膜白斑病、指甲營養(yǎng)障礙及皮膚色素沉著，則可能是另一種先天性再障——先天性角化不良，中位發(fā)病年齡約7歲。第5頁/共38頁發(fā)病前有黃疸史(常在病前2～3月)，提示可能為肝炎后再障。許多藥物及化學物質與再障發(fā)病有關，但缺乏確鑿證據(jù)。仔細詢問發(fā)病前6個月內(nèi)的服藥情況。第6頁/共38頁二、診斷1987第四屆全國再障會議的診斷標準：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。一般無脾大。骨髓至少1個部位增生減低或重度減低，如增生活躍需有巨核細胞明顯減少。骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織增加。除外引起全血細胞減少的其他疾病。一般抗貧血藥物治療無效。第7頁/共38頁三、鑒別診斷巨幼貧，PNH，MDS，MM，脾亢，低增生白血病，APL，毛白，骨髓纖維化，骨髓壞死，結締組織病，結核，第8頁/共38頁四、治療輸血支持推薦血小板計數(shù)<10×109/L（發(fā)熱時<20×109/L）預防性輸注血小板。預防出血的方法：口腔衛(wèi)生、口服氨甲環(huán)酸和用激素控制月經(jīng)過多等措施。第9頁/共38頁造血生長因子尚無安全可靠的造血生長因子支持再障患者的紅細胞和血小板生長。應用重組人EPO治療再障的無對照試驗表明，EPO是無效的，大多數(shù)再障患者血清EPO水平是明顯升高的。第10頁/共38頁EPO與環(huán)孢素聯(lián)用有引起高血壓等潛在危害。故不推薦再障患者常規(guī)應用EPO。尚缺乏再障患者應用TPO的臨床研究。第11頁/共38頁預防感染再障患者可以發(fā)生細菌及真菌感染。重癥再障患者由于中性粒細胞嚴重降低期的延長可發(fā)生致命性的曲霉菌感染。第12頁/共38頁門診患者不必常規(guī)預防性應用抗生素。對于嚴重粒缺患者(中性粒細胞<0.2×109/L)，需預防性應用抗生素及抗真菌藥物并且注意飲食避免細菌及真菌污染。中度粒缺(0.2～0.5)×109/L者尚無預防用藥的確切依據(jù)。應據(jù)患者既往感染頻率及嚴重程度決定。第13頁/共38頁治療感染原因不明的發(fā)熱需立即住院。按中性粒細胞減少發(fā)熱的治療指南處理。聯(lián)合使用抗生素如氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類。再據(jù)藥敏結果針對性選擇抗生素。如發(fā)熱呈持續(xù)性，則推薦早期應用全身性抗真菌治療。第14頁/共38頁曾有真菌感染或證實為真菌感染或懷疑，都應全身應用一線抗真菌藥物。重癥再障患者肺部感染和鼻竇感染可以作為可能存在真菌感染的信號。第15頁/共38頁重癥感染、抗生素及抗真菌治療不理想，可考慮短期應用G-CSF5μg/(kg.d)。骨髓尚有粒細胞系殘留者，應用G-CSF會有暫時中性粒細胞增加。如用藥1周后仍無效，則停藥。第16頁/共38頁不推薦將GM-CSF用于再障重癥感染的治療，因為其可能導致嚴重出血及其他嚴重毒性反應。血清鐵蛋白>1000μg/L時考慮應用去鐵胺治療。第17頁/共38頁

特殊提示：⑴再障患者診斷之后何時開始治療?

臨床很少見到再障能自行恢復，因此一旦疾病確診，治療越早越好。第18頁/共38頁⑵免疫抑制治療之前必須先控制感染和出血，在BMT前亦應如此。⑶潑尼松龍不應用于再障的治療，因其不但無效且會誘發(fā)細菌及真菌感染。第19頁/共38頁五、HLA相合的同胞供者移植

第20頁/共38頁HLA相合同胞供者BMT適應證①重癥或極重癥再障患者；②年齡<40歲；③有HLA相合的同胞供者；重癥再障HLA相合同胞供者移植后大約75％～90％得到長期生存。第21頁/共38頁對于年齡超過40歲，應用ATG+環(huán)孢素治療失敗而又有HLA相合供者，如有好的醫(yī)療條件也可考慮BMT。第22頁/共38頁六、免疫抑制治療：ATG和環(huán)孢素適用于無相合同胞供者的再障患者：①輸血依賴性非重癥再障患者；②非輸血依賴的非重癥再障患者，明顯粒缺有罹患感染的危險；③年齡>40歲的重癥或極重癥患者；④沒有HLA相合供者的年輕重癥或極重癥再障患者；第23頁/共38頁兔ATG的用量為3.75mg/kgX5d,中心靜脈輸注12h～18h。先將2.5mgATG+100ml鹽水,輸注12h～18h,如有嚴重全身反應或過敏反應，則剩余ATG不能輸注。ATG給藥方案第24頁/共38頁用藥期間血小板應在>30×109/L，不能在輸ATG同時輸注血小板，因ATG有抗血小板活性?；颊邞綦x護理，任何發(fā)熱包括考慮可能與輸注ATG有關的發(fā)熱都應給予廣譜抗生素治療。第25頁/共38頁第一次治療無效或復發(fā)患者，推薦第二次使用ATG治療。兩次間隔不能少于3個月，因為通常3個月左右才顯示療效。30％～60％的患者在第二次治療后有效。第26頁/共38頁服用環(huán)孢素A環(huán)孢素5mg/(kg.d)口服,可和ATG治療一起開始，也可停后用。目標血藥濃度：成人150～250μg/L，兒童100～150μg/L。更高濃度的環(huán)孢素不能相應提高療效，反而增加藥物毒性。第27頁/共38頁環(huán)孢素減量過快顯著增加復發(fā)風險。推薦達最大療效后，在減藥之前應持續(xù)服藥至少12個月。緩慢減藥，每3個月減25mg。服用環(huán)孢素期間應定期檢測血壓、腎功能和肝功能。第28頁/共38頁治療效果ATG聯(lián)合環(huán)孢素的治療有效率在60～80％之間，5年生存率約75％～85％。重再患者ATG和環(huán)孢素聯(lián)合治療的無病生存及有效率明顯高于單用ATG。非重癥患者ATG和環(huán)孢素聯(lián)合治療生存率及有效率明顯高于單用環(huán)孢素。第29頁/共38頁ATG在老年患者中的應用是否應用ATG難以決策，需仔細評估患者可能遇到的風險。有效率和生存率都低于年輕患者。年齡>60、50～60歲及<50歲的有效率分別為37％、49和57％，5年生存率分別為50、57和72％。第30頁/共38頁老年患者可應用環(huán)孢素治療，但可有明顯腎毒性和高血壓的不良反應，建議血藥濃度在100～150μg/L之間?？盗埧赡苡行?。女性患者不易接受。第31頁/共38頁七、其他治療或臨床研究

1，大劑量CTX

不推薦使用第32頁/共38頁2，康力龍

☆在某些患者，康力龍?zhí)禺愋源碳ぜt系生長，但大多數(shù)患者為三系增生。

☆與ATG聯(lián)用較單用ATG作用強。

☆該藥可作為基礎用藥。可用于多療程

ATG和環(huán)孢素治療無效的患者，或無條件接受標準免疫抑制劑治療的患者。第33頁/共38頁八、妊娠再障的處理加強支持治療特別是成分輸血，可安全度過妊娠期。有報告：僅通過輸血維持血紅蛋白>80g／L、血小板>20×109／L，無一例孕婦死亡。告知患者及家人孕母和胎兒潛在風險，由患者最終決定是繼續(xù)妊娠還是終止。第34頁/共38頁妊娠期間予ATG是危險的，不可用?？煽紤]環(huán)孢素治療。對腎移植研究表明，應用環(huán)孢素是安全的