糖尿病圍手術(shù)期管理

圍手術(shù)期糖尿病患者的觀察與處治當(dāng)前1頁(yè)，總共50頁(yè)。

主要內(nèi)容：1234

糖尿病的流行病學(xué)糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中監(jiān)護(hù)5術(shù)后護(hù)理當(dāng)前2頁(yè)，總共50頁(yè)。一、糖尿病的流行病學(xué)當(dāng)前3頁(yè)，總共50頁(yè)。中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第一2013年中國(guó)糖尿病患病人數(shù)為0.98億，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居世界第一IDF.IDFDiabetesAtlas6theditionupdate20132013年糖尿?。?0-79歲）患者數(shù)量在前10位的國(guó)家/地區(qū)中國(guó)印度美國(guó)巴西俄羅斯聯(lián)邦墨西哥印度尼西亞德國(guó)埃及日本單位：百萬當(dāng)前4頁(yè)，總共50頁(yè)。中國(guó)近30年來糖尿病患病率大幅增加隨經(jīng)濟(jì)和人口的快速增長(zhǎng)，中國(guó)近30年來糖尿病患病率大幅增加MaRC,etal.LancetDiabetesEndocrinol2014Sep10中國(guó)糖尿病發(fā)生率發(fā)展趨勢(shì)患病率（%）當(dāng)前5頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病并發(fā)癥主要包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥，其中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率為：大血管并發(fā)癥：高血壓：40-50%；冠心病患者中有80%存在糖代謝異常。腦血管?。?0-30%；下肢血管疾?。?0-20%；下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍！微血管并發(fā)癥：

糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥：30%；是成人失明的主要原因。糖尿病腎臟并發(fā)癥：40%；糖尿病神經(jīng)病變：50%中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前6頁(yè)，總共50頁(yè)。傳統(tǒng)分類：

1、2型糖尿?。?0%）；2、1型糖尿?。?%）；3、其他類型糖尿?。?.7%）；4、不同地區(qū)妊娠糖尿病的患病率達(dá)8-20%?，F(xiàn)代觀點(diǎn)：人們發(fā)現(xiàn)了越來越多的糖尿病混合形態(tài)，如2型糖尿病伴胰島素缺陷、亞洲瘦型2型糖尿病、非洲趨酮癥性糖尿病、LADA、青少年的成年發(fā)病型糖尿病/線粒體糖尿病等。糖尿病的分類EASD2014Prof.Prof.T.TuomiPresidentation（OralPresentation#1363）中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前7頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.1—7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖＜7.8mmol/L;糖耐量減低（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8—11.1mmol/L；妊娠期糖尿?。嚎崭寡恰?.1mmol/L，或OGTT后1h血糖≥10.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥8.5mmol/L（1個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)血糖高于標(biāo)準(zhǔn)即可確定診斷）。當(dāng)前8頁(yè)，總共50頁(yè)。

二、糖尿病與手術(shù)的密切關(guān)系當(dāng)前9頁(yè)，總共50頁(yè)。1、糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多，高達(dá)11.6%；2、不同地區(qū)妊娠期糖尿病的患病率已經(jīng)達(dá)到8-20%；3、40%-50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)，如周圍血管疾病,眼底視網(wǎng)膜病變,合并膽囊疾病,胃臟疾病、腫瘤等；4、50%的糖尿病手術(shù)者年齡皆>50歲以上；5、外科病人中糖代謝異常者占30-50%，某些心血管手術(shù)科室可高達(dá)70%；6、手術(shù)后多容易伴發(fā)尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及電解質(zhì)紊亂,造成傷口難以愈合、病程遷延；7、住院日期較非糖尿病患者長(zhǎng)30%～50%；8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。

糖尿病——外科無法回避的麻煩ActaChirIugosl.2006;53(1):51-5DiabetesMetab.2013Oct;39(5):454-8.當(dāng)前10頁(yè)，總共50頁(yè)。外科手術(shù)對(duì)糖代謝的不利影響（1）（一）血糖的增高，一般認(rèn)為：中小手術(shù)可以使血糖升高1.11mmol/L；大手術(shù)可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L；麻醉劑可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L；（二）糖尿病酮癥傾向：正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，圍手術(shù)期禁食或沒有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加；手術(shù)時(shí)各種應(yīng)激導(dǎo)致升糖激素升高、細(xì)胞因子增加等刺激脂肪分解；手術(shù)術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍；AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103當(dāng)前11頁(yè)，總共50頁(yè)。外科手術(shù)對(duì)糖代謝的不利影響（2）（三）低血糖發(fā)生增加：腸道及中、大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食；手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求；麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低；胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整等；AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103當(dāng)前12頁(yè)，總共50頁(yè)。應(yīng)激是圍手術(shù)期血糖波動(dòng)的主要因素循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速血糖胰島素FFA、酮體、乳酸免疫功能異常細(xì)胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率

ROSNF-kB

細(xì)胞因子及介質(zhì)感染擴(kuò)散AGEs

當(dāng)前13頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病對(duì)外科手術(shù)的不利影響（1）（一）糖尿病可增加誤診：糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆；老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療；（二）低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加：

1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大、高低交替；2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長(zhǎng)、對(duì)低血糖反應(yīng)的感知性減退；（三）讓手術(shù)的條件更嚴(yán)格：血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒；血糖過低，術(shù)中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖；（四）糖尿病增加手術(shù)死亡率：

糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者；當(dāng)前14頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病對(duì)外科手術(shù)的不利影響（2）（五）糖尿病可顯著增加手術(shù)并發(fā)癥：

1.麻醉意外增加；2.切口不愈合或延遲愈合：血管病變的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱；

3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的吞噬異物能力和趨化性；

4.自身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高：1）.腎臟病變→腎功能不全；

2）.神經(jīng)病變→心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等；

3）心血管病變→高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；

4）腦血管病變→短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等；

5）周圍血管病變→動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等；當(dāng)前15頁(yè)，總共50頁(yè)。

糖尿病患者血糖控制與手術(shù)預(yù)后手術(shù)患者血糖控制不良代謝紊亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減低組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加手術(shù)并發(fā)癥多風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長(zhǎng)死亡率高

2-3倍當(dāng)前16頁(yè)，總共50頁(yè)。三、術(shù)前準(zhǔn)備當(dāng)前17頁(yè)，總共50頁(yè)。一般原則重視術(shù)前評(píng)估降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.全面評(píng)價(jià)糖代謝水平：未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術(shù)患者的完整術(shù)前評(píng)估均應(yīng)包括糖代謝水平的檢測(cè)。

2.充分評(píng)估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)糖尿病患者的手術(shù)治療應(yīng)以安全、簡(jiǎn)單為基本原則，術(shù)前對(duì)患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評(píng)估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。3.需要內(nèi)分泌科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師協(xié)同處理：了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心腎功能）、治療情況和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及手術(shù)類別、麻醉方式等；制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后），做好圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、告知，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的防范措施；NutrHosp.2013Mar;28Suppl2:47-52.

中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前18頁(yè)，總共50頁(yè)。了解手術(shù)類別及糖尿病患者手術(shù)危險(xiǎn)因素手術(shù)類別：小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時(shí)完成：局部麻醉，不需禁食；中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食；危險(xiǎn)因素:患者年齡＞65歲;糖尿病病程超過5年;合并心腦血管疾病或糖尿病腎病;手術(shù)時(shí)間＞90min;全身麻醉等。當(dāng)前19頁(yè)，總共50頁(yè)。糖尿病患者術(shù)前的血糖要求術(shù)前血糖濃度強(qiáng)調(diào)個(gè)體化；擇期手術(shù)一般空腹＜7.8,餐后＜10mmol/L為宜；空腹血糖＞10mmol/L，或隨機(jī)血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞8.5%，則建議推遲非急診手術(shù)；眼部手術(shù)較嚴(yán)格，宜5.8-6.7mmol/L；妊娠期糖尿病宜6.7mmol/L以下；急診手術(shù)宜控制在13.9mmol/L以下；酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前20頁(yè)，總共50頁(yè)。擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備1、擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇：1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)；2）長(zhǎng)期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長(zhǎng)期控制欠佳的患者，應(yīng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險(xiǎn)的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評(píng)估；3）選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)：糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，隨機(jī)或餐后2小時(shí)≤216mg/dl(12mmol/L)為宜*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前21頁(yè)，總共50頁(yè)。擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

2、病情評(píng)估：

1）糖尿病患者術(shù)前應(yīng)對(duì)其病情進(jìn)行全面評(píng)估，除常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評(píng)估外，尚要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是糖尿病患者的隱匿性心肌梗死、自主神經(jīng)病變等易被忽視而易發(fā)生危險(xiǎn)。

2）術(shù)前的評(píng)估還應(yīng)包括確認(rèn)糖尿病的類型，目前的藥物治療方案，飲食狀況，運(yùn)動(dòng)水平，低血糖發(fā)生情況及手術(shù)的類型，麻醉方法，手術(shù)開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等。*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前22頁(yè)，總共50頁(yè)。擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備3、術(shù)前處理原則：1）避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖；2）供給足夠糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。術(shù)前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原儲(chǔ)藏充沛；3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用；4）保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前23頁(yè)，總共50頁(yè)。擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備4、一般處理方式：術(shù)前口服藥治療者：1）小型手術(shù)：凡服用短效口服藥（如糖適平等），可在手術(shù)當(dāng)天停服一次，晚餐前再給；磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好停用24h；服用長(zhǎng)效口服藥（如達(dá)美康等），應(yīng)停藥一天，轉(zhuǎn)天再服；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素。*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)AnesthesiolClin.2014Jun;32(2):329-339

中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前24頁(yè)，總共50頁(yè)。擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備4、一般處理方式：術(shù)前胰島素治療者：*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前25頁(yè)，總共50頁(yè)。擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備4、一般處理方式：停用原用皮下胰島素方案的指征：1）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后當(dāng)日仍無法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。監(jiān)測(cè)血糖水平，需要時(shí)使用持續(xù)靜脈輸注胰島素

*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前26頁(yè)，總共50頁(yè)。擇期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備5、麻醉劑的選擇：

1）局麻藥、全麻藥、骨骼肌松弛藥的代謝減慢，耐量下降，更易發(fā)生局麻藥中毒、全麻蘇醒延遲，因此各種麻醉藥物用量應(yīng)適當(dāng)減少。2）糖尿病患者禁用低壓麻醉，因?yàn)樾?、腎、肝臟、胰腺等重要臟器血流灌注進(jìn)一步減少，進(jìn)一步加重功能障礙，血糖進(jìn)一步升高，因此麻醉過程中血壓要保持平穩(wěn)。3）麻醉種類相比較，全身麻醉對(duì)血糖影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影響較小，尤其是針刺麻醉，影響更小，宜于采用。*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前27頁(yè)，總共50頁(yè)。急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備完善血糖、酮體、電解質(zhì)、血?dú)?、肝腎功能、心電圖及肺片等檢查；胰島素替代治療：胰島素是控制圍術(shù)期高血糖的唯一藥物；隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予GIK混合液（葡萄糖-胰島素-鉀）或生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測(cè)血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時(shí)4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至＜11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù)；合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)；如果推遲手術(shù)有生命危險(xiǎn)，可在手術(shù)中處理酮癥酸中毒，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前28頁(yè)，總共50頁(yè)。四、術(shù)中監(jiān)護(hù)當(dāng)前29頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)中監(jiān)護(hù)1、術(shù)中血糖控制目標(biāo)：

1）不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中血糖控制在5mmol/L~11.0mmol/L較為合適；

2）血糖長(zhǎng)期升高者圍術(shù)期不宜下降過快：與高血糖相比，血糖波動(dòng)時(shí)圍術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平建立個(gè)體化目標(biāo)。

3）整形手術(shù)對(duì)傷口愈合要求高，建議血糖目標(biāo)適當(dāng)降低至6.0mmol/L~8.0mmol/L以減少術(shù)后傷口感染；

4）腦血管疾病患者對(duì)低血糖耐受差，目標(biāo)值可放寬至≤12.0mmol/L；最高不超過13.9mmol/L。*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)BrJAnaesth.2013Dec;111Suppl1:i18-34.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前30頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)中監(jiān)護(hù)2、術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)：

1）監(jiān)測(cè)方法：床旁快速血糖儀測(cè)量指血（毛細(xì)血管血）血糖用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者；動(dòng)脈或靜脈血?dú)夥治鍪菄g(shù)期血糖監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)；在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準(zhǔn)確性下降，應(yīng)使用動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)血糖。

2）監(jiān)測(cè)頻率：術(shù)中1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次；重?；颊摺⒋笫中g(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60分鐘測(cè)一次血糖；體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次。血糖≤3.9mmol/L時(shí)每5~15分鐘監(jiān)測(cè)一次直至低血糖得到糾正。*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)HospMedClin.2012Oct1;1(4):e508-e519.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前31頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)中監(jiān)護(hù)3、術(shù)中血糖控制：

術(shù)前純飲食治療患者

1）僅需在手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察，個(gè)別在術(shù)中惡化的病人，需臨時(shí)使用胰島素。2）5%葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI6-8U靜滴，每4小時(shí)測(cè)定血糖一次，以監(jiān)測(cè)胰島素的用量。3）對(duì)肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要區(qū)別對(duì)待，肥胖患者胰島素可多給一點(diǎn)，老年患者因腎糖閾較高，胰島素用量可能偏低。*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)JClinEndocrinolMetab.2012Jan;97(1):16-38.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前32頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)中監(jiān)護(hù)3、術(shù)中血糖控制：

術(shù)前口服藥物治療患者

1）小型手術(shù)：前文已介紹。2）大、中型手術(shù)：停用口服藥，用胰島素；目前主張用葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀靜脈滴注法（G-I-K法）；即5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化鉀，每小時(shí)滴入100-125ml以保持血容量，葡萄糖：胰島素按2-4：1比例加入，然后根據(jù)每2小時(shí)測(cè)一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量，氯化鉀的用量為每1000ml中不宜超過1.5g。

3）GIK液優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生；②胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量；③輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前33頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)中監(jiān)護(hù)3、術(shù)中血糖控制：

術(shù)前胰島素治療患者

1）小型手術(shù)：早晨一次胰島素可停用，進(jìn)晚餐前給2/3早晨劑量；

2）大、中型手術(shù)：停用皮下注射胰島素，采用G-I-K液靜脈滴注法。這樣處理可避免低血糖及血糖過大波動(dòng)，胰島素的用量可根據(jù)病情、手術(shù)時(shí)間及最后一次胰島素劑量隨時(shí)調(diào)整；

3）大、中型手術(shù)患者，手術(shù)日應(yīng)禁食，測(cè)定血糖、尿糖及血生化；

4）術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血糖變化，具體監(jiān)測(cè)方法見前文。*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前34頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)中補(bǔ)葡萄糖的原因：外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高10－20％；術(shù)前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；術(shù)中補(bǔ)充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)。

術(shù)中監(jiān)護(hù)當(dāng)前35頁(yè)，總共50頁(yè)。五、術(shù)后護(hù)理當(dāng)前36頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)后護(hù)理一般原則1、一般狀況評(píng)估：

術(shù)后要盡早對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進(jìn)行評(píng)估；2、術(shù)后血糖控制3、預(yù)防感染4、促進(jìn)傷口愈合5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持6、糖尿病并發(fā)癥的防治JAmPodiatrMedAssoc.2014Jul;104(4):320-9.

當(dāng)前37頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)后護(hù)理——血糖控制1）血糖控制目標(biāo):重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者，血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L較為合適；中小手術(shù)空腹宜＜7.8mmol/L，餐后宜＜10mmol/L；2）患者不能進(jìn)食，繼續(xù)應(yīng)用G-I-K液治療，糖與胰島素的比例為3-5g：1U，并定時(shí)測(cè)定血糖；3）患者能夠進(jìn)食，停用G-I-K液治療，改用皮下注射胰島素，三餐前各一次，劑量參考靜滴時(shí)的每日總量；4）對(duì)術(shù)前使用口服降糖藥者，胰島素需逐漸減量，不要立即停用；當(dāng)胰島素總量低于20U且血糖水平較好時(shí)，可恢復(fù)口服降糖藥治療。2013Dec;111Suppl1:i18-34.*中華麻醉學(xué)分會(huì)2014年指南：圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）當(dāng)前38頁(yè)，總共50頁(yè)。胰島素泵的優(yōu)勢(shì)：更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖；使用靈活方便、更安全；使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵；術(shù)前基礎(chǔ)量、術(shù)中基礎(chǔ)量70~100%、術(shù)后進(jìn)餐加餐前量；循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用。術(shù)后護(hù)理——血糖控制當(dāng)前39頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)后護(hù)理——預(yù)防感染糖尿病高糖促進(jìn)細(xì)菌增值巨噬細(xì)胞的趨化能力和吞噬能力減弱適應(yīng)性免疫反應(yīng)受損：T細(xì)胞介導(dǎo)的I型及II型免疫反應(yīng)均減弱炎癥反應(yīng)異常：IL-6,TNF,IL-10的釋放增多Gerontology.2013;59(2):99-104.更容易發(fā)生感染：同樣是糖尿病患者，HbA1c每增加1%，感染增加59%1）術(shù)后可能有感染風(fēng)險(xiǎn)的切口(如Ⅱ類切口以上)，應(yīng)使用預(yù)防性抗生素；2）術(shù)后并發(fā)感染者，應(yīng)根據(jù)引起感染的可能細(xì)菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果，使用足量抗生素。3）顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素JAmPodiatrMedAssoc.2014Jul;104(4):320-9.當(dāng)前40頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)后護(hù)理——促進(jìn)傷口愈合糖尿病TGF-β、IGF等生長(zhǎng)因子表達(dá)異常NO釋放異常ROS促進(jìn)氧化應(yīng)激內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，膠原合成障礙傷口正常的愈合過程：凝血期、炎癥期、增生期、修復(fù)期，各個(gè)階段發(fā)生異常，傷口愈合障礙！《生理科學(xué)進(jìn)展》2010年6期鐵璐等……1）HbA1c每升高1%，傷口不愈合風(fēng)險(xiǎn)增30%；2）血糖＞11mmol/L時(shí)，傷口愈合顯著減慢。JAmPodiatrMedAssoc.2014Jul;104(4):320-9.當(dāng)前41頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)后護(hù)理——促進(jìn)傷口愈合促進(jìn)傷口愈合的措施：1）基礎(chǔ)護(hù)理：注意床單及被套的清潔、干燥，定時(shí)為患者翻身，避免壓瘡的形成，密切觀察傷口情況，保證敷料的清潔；注意檢查傷口情況，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并保證引流管的暢通。2）血糖監(jiān)測(cè)：注意患者血糖波動(dòng)情況，加強(qiáng)術(shù)后的血糖監(jiān)測(cè)措施，根據(jù)患者自身血糖情況，對(duì)胰島素及降糖藥物進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。3）預(yù)防感染：合理使用抗生素；并及時(shí)換藥，換藥時(shí)注意無菌操作

。4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后患者因營(yíng)養(yǎng)缺失，血糖水平控制差，易出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后可給予患者合理飲食，注意對(duì)血糖的控制，適當(dāng)?shù)慕o予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以滿足患者身體的需要。當(dāng)前42頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)后護(hù)理——加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持1、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的重要性：現(xiàn)在，營(yíng)養(yǎng)支持的目的不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持病人的瘦肉體，而是為維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)器官組織的修復(fù)，加速病人的康復(fù)；2、美國(guó)ADA指南：住院的糖尿病患者每日的熱量要求最低25-35kcal/kg；3、可以進(jìn)食者：應(yīng)在保證每日熱量足夠的情況下均衡飲食，為減小血糖波動(dòng)，可適當(dāng)減小碳水化合物的比重，增加富含不飽和脂肪酸的脂肪比重；4、不能進(jìn)食者：目前臨床應(yīng)用最多的碳水化合物仍是葡萄糖，但近年果糖的應(yīng)用逐漸增多（因其代謝不依賴胰島素，血糖波動(dòng)小，尿糖少）；同時(shí)提供脂肪，能量占總能量的30-50%為合適。中國(guó)實(shí)用外科雜志2010.09CanJDiabetes38(2014)90-93當(dāng)前43頁(yè)，總共50頁(yè)。術(shù)后護(hù)理——糖尿病并發(fā)癥的防治(1)預(yù)防心血管并發(fā)癥：

1.1/3以上的糖尿病合并心血管疾病，多表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化和心臟植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差；2.

術(shù)前評(píng)估：是否合并冠心病以及分型、程度；是否有心?；驘o痛心梗史；心功能分級(jí)及有無心衰；3.

術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物；4.

術(shù)后入ICU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測(cè)。中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用2012；4當(dāng)前44頁(yè)，總共50頁(yè)。酮癥酸中毒或高滲昏迷：

原因：1.