《安全生產事故案例分析》課堂筆記(16)-事故案例分析21-22-23

考試吧(E)-第一個極力推崇人性化服務的綜合考試網站！一、大綱要求

檢驗應考人員對典型事故案例的報告、調查、取證、分析、性質認定、責任劃分與處理、整改措施與總結的熟悉程度。

二、重點、難點：

1、掌握典型安全生產事故的調查、分析和處理方法；

2、掌握事故調查、分析、處理、提出整改和預防措施等方面的有關知識。

三、內容講解：

案例21

某建筑坍塌事故

一、事故經過

某市電視臺演播中心工程由市電視臺投資興建，某大學建筑設計院設計，某建設監(jiān)理公司對工程進行監(jiān)理。該工程在市招標辦公室進行公開招投標，該市某建筑公司于1月13日中標，并于3月31日與市電視臺簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項目經理部，史某任項目經理，成某任項目副經理。4月1日工程開工，計劃竣工日期為第二年7月31日。工地總人數約250人，民工主要來自南方各地。

市電視臺演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34

000m2，采用現澆框架剪力墻結構體系。演播中心工程的大演播廳總高38

m(其中地下8．70m，地上29

.30m)，面積為624

m2。7月份開始搭設模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290

t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應處、某物資公司提供或租用。原計劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預計10月25日16：00完成混凝土澆筑。

在大演播廳舞臺支撐系統(tǒng)支架搭設前，項目部在沒有施工方案的情況下，按搭設頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了三個演播廳、門廳觀眾廳的搭設模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結構施工組織設計”，并于當月30日經項目副經理成某和分公司副主任工程師趙某批準實施。

7月22日開始搭設施工后時斷時續(xù)。搭設時設有施工方案，沒有圖紙，沒有進行技術交底。由項目副經理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設尺寸按常規(guī)(即前五個廳的支架尺寸)進行搭設，由項目部施工員丁某在現場指揮搭設。搭設開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項目副經理成某作了匯報，成答復還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務公司組織進場的朱某工程隊進行搭設(朱某是市標牌廠職工，以個人名義掛靠在該建筑公司勞務公司事故發(fā)生時朱某工程隊共17名民工6月份進入施工工地從事腳手架搭設，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25~29

m最上邊一段由木工工長孫某負責指揮木工搭設。10月15日完成搭設，支架總面積約624m2，高度38m。搭設支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設完畢后未按規(guī)定進行整體驗收。

10月17日開始進行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項目部副經理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土時仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。

10月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項目部資料質量員姜×才補填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現場由項目部混凝土工長邢某負責指揮。該建筑公司的混凝土分公司負責為本工程供應混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18

cm，用兩臺混凝土泵同時向上輸送(輸送高度約40

m、泵管長度約60

m×2)。澆筑時，現場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺3名工作人員(為拍攝現場資料)等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機械設備一直運行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139

m3

10：10，當澆筑混凝土由北向南單向推進，澆至主次梁交叉點區(qū)域時，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

事故發(fā)生后，該建筑項目經理部向有關部門緊急報告事故情況。聞訊趕到的領導，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現場工人實施了緊急搶險工作，將傷者立即送往醫(yī)院進行救治。最后，造成正在現場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡、35人受傷(其中重傷11人)，直接經濟損失70

.78萬元。

二、事故原因

(1)支撐體系搭設不合理。在主次梁交叉點區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數應為6根，實際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大有的立桿受荷最大達4

t多；有部分立桿底部無掃地桿、步距過大達2.

6

m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動等影響，使節(jié)點區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動相鄰立桿失穩(wěn)；

(2)模板支撐與周圍結構連結點不足，在澆筑混凝土時造成了頂部晃動，加快了支撐失穩(wěn)的速度。

(3)未按《建筑法》的要求，對專業(yè)性較強的分項工程——現澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進行搭設。

(4)沒有按照規(guī)范的要求，對扣件或鋼管支撐進行設計和計算，因此，在后補的施工方案中模板支架設計方案過于簡單，且無計算書，缺乏必要的細部構造大樣圈和相關的詳細說明。即使按照施工方案施工，現場搭設時也是無規(guī)范可循。

(5)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質，工程監(jiān)理組沒有對支架搭設過程嚴格把關，在沒有對模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認可的情況下同意施工，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴重失職，導致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

(6)在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進行支架加固是造成事故傷亡人員擴大的原因之一。

(7)該建筑公司領導安全生產意識淡薄，個別領導不深入基層，對各項規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對重點部位的施工技術管理不嚴，有法有規(guī)不依。施工現場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對民工未進行三級安全教育。

(8)施工現場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質量管理把關不嚴，部分鋼管和扣件不符合質量標準。

(9)建筑安全管理部門對該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導不力；對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。

三、事故責任劃分及處理

(1)該建筑公司項目部副經理成某，具體負責大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設頂部模板支架，在知道支撐系統(tǒng)的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時，不與工程技術人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發(fā)生應負主要責任，送交司法機關追究其刑事責任。

(2)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓某，違反“市項目監(jiān)理實施程序”中的規(guī)定沒有對施工方案進行審查認可，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗收，對施工方的違規(guī)行為沒有下達停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對事故的發(fā)生應負主要責任，送交司法機關追究其刑事責任。

(3)該建筑公司項目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設支架，對事故的發(fā)生應負重要責任，送交司法機關追究其刑事責任。(4)朱某，違反國家關于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設支架，對事故的發(fā)生應負直接責任，送交司法機關追究其刑事責任。

(5)該建筑分公司兼項目部經理史某，負責電視臺演播中心工程的全面工作，對該工程的安全生產負總責，對工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關工程技術人員對施工方案進行認真的審查，對施工現場用工混亂等管理不力．對這起事故的發(fā)生應負直接領導責任，給予史某行政撤職處分。

(6)監(jiān)理公司總經理張某，違反建設部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊試行辦法”(第18號令)的規(guī)定，嚴重不負責任，委任沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓某擔任電視臺演播中心工程的總監(jiān)理工程師；對駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴重失職，應負有監(jiān)理方的領導責任。有關部門按行業(yè)管理規(guī)定對該監(jiān)理公司給予在某市停止承接任務1年的處罰和相應的經濟處罰。

(7)該建筑公司總工程師郎某，負責公司的技術質量全面工作，并在公司領導內部分工負責電視臺演播中心工程，深人工地解決具體的施工和技術問題不夠，對大型或復雜重要的混凝土工程施工缺乏技術管理，監(jiān)督管理不力，對事故的發(fā)生應負主要領導責任，給予行政記大過處分。

(8)該建筑公司安技處處長李某，負責公司的安全生產具體工作，對施工現場安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發(fā)生應負安全管理上的直接責任，給予行政記大過處分。

(9)該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負責分公司技術和質量工作，對模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴，缺少計算說明書、構造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對施工方案進行交接，對事故的發(fā)生應負技術上的直接領導責任，給予行政記過處分。

(10)項目經理部項目工程師茅某，負責工程項目的具體技術工作，未按規(guī)定認真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設計”進行細化，未按規(guī)定組織模板支架的驗收工作，對事故的發(fā)生應負技術上重要責時誤碰該探針而跳閘，造成事故。

(2)事故發(fā)生后，值班長陳某沒有看清楚跳閘保護信號，即按復歸信號按鈕，向副站長匯報三側跳閘沒有任何信號，副站長陳某沒有如實向中調匯報在瓦斯繼電器處工作情況，只匯報沒有任何保護信號，給中調運行值班員判斷事故帶來困難，延誤送電。

事故調查中，現場工作人員隱瞞當天的違章作業(yè)，直至第十二天才承認當時處理瓦斯繼電器滲油。

2.

110

kV戊丙線線路故障原因

(1)由于甲站主變跳閘沒有恢復運行，造成南網失去甲站主變中性點的接地點；110

kV戊丙線遭雷擊，A相接地短路，甲站主變跳閘后，該地區(qū)電磁環(huán)網解環(huán)，該市電網的零序阻抗及短路的零序電流在各線路上的分布及大小均發(fā)生極大的變化。110

kV戊丙線戊側短路電流667

A增加為793

A(零序11段定值330

A，1

s)，而丙側短路由3243

A減少為1758

A(零序I段定值2340

A，0

s)，達不到定值，開關沒有跳閘；110

kV甲丙線甲側短路電流由3175

A減少為1636A(零序II段定值2520

A，0.5

s)，也沒有達到開關跳閘值；110

kV乙甲線乙側短路電流由414

A增大至1047

A(零序1段定值1176

A，0

s)．110

kV南甲線南側短路電流也由233

A增大至589

A(零序I段定值660

A，0

s)而跳閘，最后110

kV庚丙線庚側開關切斷小水電電源，造成事故擴大。

(2)110

kV戊站主變零序電流保護時間繼電器調整接點接錯，造成戊站主變跳閘，擴大停電范圍。

三、事故責任劃分

(1)變電工區(qū)電修班班長韓某，對瓦斯繼電器的作用了解不深，造成工作中誤碰跳閘，應負甲站主變三側跳閘事故的直接責任。

(2)變電站副站長陳某在現場配合，檢修人員不辦理工作票就同意工作，不做任何安全措施，甲站主變三側跳閘后，又首先隱瞞違章作業(yè)真相，沒有如實向中調匯報主變瓦斯繼電器有人工作的情況，造成中調值班員不能快速準確判斷故障，拖延了事故的處理和恢復送電時間，留下甲站主變中性點不接地的隱患，致使110

kV戊丙線故障，保護越級跳閘，擴大停電范圍。在故障調查中又不如實反映情況，多次欺騙調查組說5月18日沒有檢修人員工作，給事故調查帶來很多困難，對甲站主變三側跳閘和擴大停電事故負主要責任。

(3)變電工區(qū)副主任李某(分管檢修)，帶隊檢修不嚴格執(zhí)行工作票制度，不辦理工作票，不交代安全措施，對檢修人員監(jiān)護不力；5月21日的調查分析會上調查組指出主便跳閘和線路事故是兩次事故后，仍不交代在主變瓦斯繼電器工作的真實情況。應負違章作業(yè)的主要責任。

(4)變電工區(qū)副主任張某，在檢修現場，對不辦票違章作業(yè)，沒有制止，負有監(jiān)督不力的領導責任?！猎?1日調查分析會上被詢問當天是否有檢修工作時，仍不交待，隱瞞在主變瓦斯繼電器工作的真實情況，在事故調查中對隱瞞違章作業(yè)應負主要責任。

(5)運行值班長陳某，在發(fā)生事故后，現場管理混亂，不懂檢查保護，保護信號也不看清楚，就復歸了重瓦斯信號。向副站長匯報沒有任何保護信號，也給中調值班員判斷事故帶來一定的困難，影響了事故的處理和恢復送電時間。事故調查中，仍隱瞞說自己沒有按復歸按鈕。應對甲站主變三側跳閘后擴大停電負重要責任。

(6)甲變電站站長羅某，擅自離開工作崗位，工作責任感不強，管理不到位，發(fā)生事故時沒有及時趕回展處理事故。事故發(fā)生后，又不認真組織對事故進行調查分析，應對這次事故負有重要責任。

(7)市電業(yè)公司領導，事故發(fā)生后，不認真查找甲站主變三側跳事故原因．不深入細致地了解甲站主變工作情況，對事故的嚴重性認識不足，在省公司領導重視和調查組不斷深入工作的情況下，12天才了解到變電站當前有人工作，查出現場工作人員隱瞞違章作業(yè)，對職工安全生產責任心教育不夠，違章作業(yè)無票操作的習慣性違章依然存在，對這次南網大面積停電應負有領導責任。

四、處理意見

(1)變電工區(qū)副主任李某

(分管檢修)和電修班班長韓某，不嚴格執(zhí)行兩票三制，不辦票工作，違章作業(yè)，是主變跳閘的主要責任者和直接責任者。事故調查中，隱瞞違章作業(yè)，不反映真實情況，拖了12天才承認，性質嚴重，決定撤銷李某變電工區(qū)副主任的職務，給予韓某行政記過處分。

(2)副站長陳某，在現場配合檢修人員處理瓦斯繼電器滲油，先違章同意檢修人員工作，甲站主變三側跳閘后又首先隱瞞違章作業(yè)真相，沒有如實向中調匯報有人在主變瓦斯繼電器工作的情況，拖延了事故的處理和恢復送電時間，造成大面積停電，事故調查中又不如實反映情況，多次欺騙檢查組說×月18日沒有檢修人員工作，給事故調查帶來了很多困難，對甲站主變三側跳閘和擴大停電事故負主要責任，給予陳某行政記大過處分。

(3)變電工區(qū)主任張某，身為工區(qū)一把手，在檢修現場，檢修人員不辦票工作不給予制止，監(jiān)督不力，管理不嚴；在事故調查中，又不交代真情，調查組5月21日分析主變跳閘和線路故障是兩次事故后，仍繼續(xù)隱瞞違章作業(yè)，12天后，領導找其談話才承認，情節(jié)嚴重，給予張某行政記過處分。

(4)值班長陳某，事故發(fā)生后，對事故現場管理混亂，事故處理失誤，沒有看清保護信號的情況下，慌忙復歸按鈕，業(yè)務素質差，影響了恢復送電時間，給予行政記過處分。

(5)給予甲變電站站長羅某警告、降級處分。

(6)給予市電業(yè)公司經理陳某和副經理田某(分管生產)警告處分。

五、事故教訓及整改措施

(1)此起南部電網大面積停電事故，起因是違章作業(yè)，擴大是現場工作人員沒有如實向中調匯報。如果有關人員如實向中調匯報，重新合上甲主變220

kV和110

kV開關閉環(huán)，完全可以避免事故擴大。但是，甲站副站長隱瞞違章作業(yè)，導致事故擴大，使南網大面積停電。要以此事故教育全體職工，兢兢業(yè)業(yè)，忠誠老實，決不能隱瞞違章作業(yè)，否則一旦發(fā)現將按規(guī)定嚴加查處。

(2)這起事故暴露了職工思想松懈，安全生產責任心不強的問題，要認真吸取事故教訓，對全體職工加強安全教育，提高廣大職工的責任感，領導更要帶頭自覺執(zhí)行規(guī)程制度，才能確保電網安全運行。

(3)組織全體職工學習《電業(yè)安全工作規(guī)程》，對工作負責人、工作票簽發(fā)人、工作監(jiān)護人及工作許可人進行安規(guī)考試，嚴格執(zhí)行兩票三制。

(4)加強設備運行管理和提高設備維護水平，對蓄電池、二次保護、故障錄波器制定出管理制度，定時檢查，定時維護。

(5)加強線路巡視檢查，對不合格的瓷瓶，要及時更換，清理線路走廊的樹木，確保線路安全供電。

(6)變電站值班人員要認真做好運行記錄和設備巡視檢查。進入變電站工作，必須嚴格辦理變電站第一、二種工作票。

(7)收集齊全變電站設備資料、圖紙，修編現場運行規(guī)程，加強培訓和反事故教育。

(8)這起事故各變電站匯報的開關跳閘時間及調度值班人員記錄的時間混亂，對分析事故極為不利，如此次線路A相接地故障，中調記錄是乙站09：31，戊站09：45，電廠09：43，最多相差14

min。各廠站必須定時與調度核對時鐘，并將事故錄波屏的基準時間調整準確。案例23

特大吊裝事故

一、事故經過

某年某月某日上午08：00左右，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔安裝600

t起重量、跨度為170

m的巨型龍門起重機，在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1.起重機吊裝過程

事故前3個月，該工程公司施工人員進入造船廠開始進行龍門起重機結構吊裝工程，2個月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

事故前12日，該中心進行主梁預提升，通過60負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。

事故前4日，該中心將主梁提程式離開地面，然后分階段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47.

6

m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現場指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長留下局面工作安排，明確事故當日早晨放松剛性腿內側纜風繩，為該中心08：00正式提升主梁做好準備。

2.事故發(fā)生經過

事故當日07：00，公司施工人員按現場指揮的布置，通過陸側(遠離江河一側)和江側(靠近江河一側)卷揚機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風繩，現場測量員通過經緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準靶標志(調整時，控制靶位標志內外允許擺動20

mm)，并通過對講機指揮兩側卷揚機操作工進行放纜作業(yè)。放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，

通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態(tài)并已被推出上小車

機房頂棚。此后，又使用相同方法和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整

為完全松弛狀態(tài)，約07：55，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發(fā)現基準標志逐漸外移，并逸出經緯儀觀察范圍，還有現場人員也發(fā)現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

3．人員傷亡和經濟損失情況

事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人)，造船廠23人。

事故造成經濟損失約l億元，其中直接經濟損失8

000多萬元。

二、事故原因

事故發(fā)生后，黨和國家十分重視。國家安全生產監(jiān)督管理局立即組成調查組趕赴現場進行調查處理。

1．剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因

事故調查組在聽取工程情況介紹、現場勘查、查閱有關各方提供的技術文件和圖紙、收集有關物證和陳述筆錄的基礎上，對事故原因作了認真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎沉陷移位、剛性腿結構本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力(地震、颶風等)的影響等可能引起事故的多種其他原因后，重點對剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡問題進行了深入分析，經過有關專家對吊裝主梁過程中剛性腿處的力學機理分析及受力計算，提出了《市某特大事故技術原因調查報告》，認定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

該公司施工現場指揮在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩需要更改施工方案時，違反吊裝工程方案中關于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進行調整必須通過一定的程序以保證整個施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改局面作業(yè)指令和逐級報批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內側的兩根纜風繩，導致事故發(fā)生。

3.吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因

由該公司編制，其上級公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩(wěn)定驗算資料不規(guī)范、不齊全；對造船廠600

t龍門起重機剛性腿的設計特點，特別是剛性腿頂部外傾710

mm后的結構穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對主梁提升到47．6

m時，主梁上小車碰剛性腿內側纜風繩這一可以預見的問題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領。

吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖經規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發(fā)現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。

4.施工現場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因

(1)施工現場組織協(xié)商不力。在吊裝工程中，施工現場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調機構對現場進行嚴格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機提升組織體系”，由于機構職責不明、分工不清，并沒有起到施工現場總體的調度及協(xié)調作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風繩后，未正式告知現場施工各方采取相應的安全措施；甲方也未明確將事故當日的作業(yè)具體情況告知乙方。導致造船廠23名在剛性腿內作業(yè)的職工死亡。

(2)安全措施不具體、不落實。事故發(fā)生前1個多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會議，在制定有關安全措施時沒有針對吊裝施工的具體情況由各方進行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關安全要求中既投有對各單位在現場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關于現場人員如何進行統(tǒng)一協(xié)調管理的條款。施工各方均未制定相應程序及指定具體人員對會上提出的有關規(guī)定進行具體落實。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實。

綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。

三、事故責任劃分及處理

這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。

起重機結構吊裝施工現場由該公司擔負指揮和施工現場指揮。在發(fā)生主梁上小車碰到纜風繩情況時，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級報批程序，違章指揮導致事故發(fā)生，該公司應負主要方面責任。

(1)該公司職工，600

t龍門起重機吊裝工程事故當日施工現場指揮。作為當日的施工現場指揮，不按施工規(guī)定進行作業(yè)，對于主梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排人放松剛性腿內側纜風繩，導致事故發(fā)生。是造成這次事故的直接責任者，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職處分，交司法機關依法處理。

(2)公司副經理，作為600

t龍門起重機吊裝工程項目經理，忽視現場管理，未制定明確、具體的現場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內側纜風繩，也未提出采取有效保護措施，且事發(fā)時不在現場。對事故負有主要領導責任，犯有重大工程安全事故罪，給予開除公職、開除黨籍處分，交司法機關依法處理。

(3)對其他12名特大事故相關責任人，根據職務、職責，分別給以開除黨籍、留黨察看、黨內嚴重警告、撤銷黨內職務等黨紀處分和開除公職、行政撤職、行政降級、行政記過、行政警告處分等行政處罰，對涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機關依法處理。

責成該三個單位的行政主管部門依據調查結論對與事故有關的其他責任人給予嚴肅處理。

四、事故教訓及整改措施

(1)工程施工必須堅持科學的態(tài)度，嚴格按照規(guī)章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經驗辦事和僥幸心理。此次事故的主要原因是現場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實施過程中都未對600

t。龍門起重機剛性腿的設計特點給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風繩的“經驗”處理這次纜風繩的干涉問題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風繩的做法，現場有關人員均未提出異議，致使該公司現場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時糾正。此次事故的教訓證明，安全規(guī)章制度是長期實踐經驗的總結，是用鮮血和生命換來的，在實際工作中，必須進一步完善安全生產的規(guī)章制度，并堅決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當然、憑經驗、靠僥幸是安全生產的大敵。

今后在進行起重吊裝等危險性較大的工程施工時，應當明確禁止其他與吊裝工程無關的交叉作業(yè)，無關人員不得進入現場，以確保施工安全。

(2)必須落實建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來施工隊伍和勞動力的管理。

這次事故的最大教訓是以包代管。為此，在工程的承發(fā)包中，要堅決杜絕以包代管、包而不管的現象。首先是嚴格市場的準人制度，對承包單位必須進行嚴格的資質審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應當對安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調管理。在工程合同的有關內容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責任做出明確的規(guī)定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實際工作中得到落實。

同時，在社會主義市場經濟條件下，由于多種經濟成分共同發(fā)展，出現利益主體多元化、勞動用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中目前大量使用外來勞動力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來施工隊伍及臨時用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓考核、發(fā)證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業(yè)在進行重大施工之前，應主動向所在地安全生產監(jiān)督管理機構備案，各級安全生產監(jiān)督管理機構應當加強監(jiān)督檢查。

(3)要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工時的安全管理，使產、學、研相結合走上健康發(fā)展的軌道。

在高等院?？萍汲晒虍a業(yè)化轉移過程中，高等院校以多種形式參加工程項目技術咨詢、服務或直接承接工程的現象越來越多。但從這次調查發(fā)現的問題來看，高等院校教職員工介入工程時一般都存在工程管理及現場施工管理經驗不足，不能全面掌握有關安全規(guī)定，施工風險意識、自我保護意識差等問題，而一旦發(fā)生事故，善后處理難度最大，極易成為引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素。有關部門應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質審核，在安全管理方面加強培訓；高等院校要對參加工程的單位加強領導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關工程管理及安全生產的法規(guī)和規(guī)章制訂完善的安全規(guī)章制度，并實行嚴格管理，以確保施工安全。

《案例》

烏魯木齊石油化工總廠熱電廠“2?25”特別重大事故

1999年2月25日凌晨1時40分左右，中國石油烏魯木齊石油化工總廠(以下簡稱烏石化)熱電廠3號發(fā)電機——變壓器組污閃，3號汽輪發(fā)電機組甩負荷。在當班操作人員進行事故處理時，發(fā)生汽輪機超速飛車的設備事故，同時發(fā)電機及機組油系統(tǒng)著火。事故無人員傷亡，設備直接經濟損失l

916萬元。

烏石化熱電廠3號汽輪發(fā)電機組的汽輪機為哈爾濱有限責任公司生產的CC50—8.83／4.02／1.27型高壓雙缸雙抽冷凝式汽輪機，發(fā)電機為哈爾濱電機廠生產的QF—60—2型發(fā)電機，總成設計為西北電力設計院，安裝、調試由新疆電力安裝公司承擔，投產日期為1997年1月30。1998年5月12日至6月18日進行了鑒定性大修。

事故發(fā)生后，新疆維吾爾自治區(qū)副主席吾甫爾?阿不都拉、中國石油天然氣集團公司總經理馬富才同志于當日趕赴現場，對防止事故擴大、盡快恢復生產和組織事故調查提出要求。國家經貿委安全生產局也派人趕赴現場，對事故調查作出具體安排。

【事故經過】：

1999年2月25日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間15名工人當班，其中3號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。

凌晨1時37分48秒，3號發(fā)電機——變壓器組發(fā)生污閃，使3號發(fā)電機組跳閘，3號機組電功率從4lMW甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯(lián)鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r／min后下降。曹磊令黃漢添到現場確認自動主汽門是否關閉，并確認轉速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到3號機機頭，看到黃漢添在調整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調速汽門關閉，轉速2960r／min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復位調壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至3號機控制室的顧宗軍，在看到3號控制屏光字牌后(3號機控制盤上光字牌顯示“發(fā)電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”)，向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，并將汽機熱工聯(lián)鎖保護總開關切至“退除”位置。隨后顧宗軍又趕到

3號機機頭，看到黃漢添正在退中壓調壓器，就令黃漢添去復位低壓調壓器，自己則復位中壓調壓器。黃漢添在復位低壓調壓器時，出現機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事后調查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網蒸汽倒流引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉速上升到3

300r／min時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉速仍繼續(xù)上升。薛良和馬新俊義數次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到3

800r／min時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉速為4500r／min。

約l時40分左右，3號機組發(fā)生超速飛車。隨即一聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅速趕至現場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設備和系統(tǒng)進行隔離。于凌晨4：20將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續(xù)向外噴出大量蒸汽，當將1.27MPa抽汽供外網的電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。

【事故原因】：

經調查，這是一起由于關鍵設備存在隱患及事故應急處理時無序操作導致飛車的責任事故。主要原因如下：

(一)1．2.7MPa抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。

通過調查表明，3號機發(fā)生超速飛車是在按正常程序恢復生產，復位低壓調壓器時，由于外管網低壓蒸汽倒流進入汽輪機所引起的。根據對1.27MPa抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結果證實，造成低壓蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。

(二)運行人員在發(fā)電機差動保護動作后，應先關閉抽汽電動門后解列調壓器。但依據制造廠資料編制的規(guī)程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，3號機組操作人員對操作順序不明確；同時操作時主觀相信抽汽逆止閥完好，未關閉電動門就解列調壓器，造成實際上的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。

(三)在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽電動閥系統(tǒng)實際處于開肩狀態(tài)，使之與閥碟