患者基線資料調(diào)查問(wèn)卷（2023-1-29版）

患者基線資料調(diào)查問(wèn)卷（2023-1-29版）基本信息1.姓名[填空題]*_________________________________2.您的年齡段：[單選題]*○18歲以下○18~25○26~30○31~40○41~50○51~60○60以上3.您目前從事的行業(yè)：[單選題]*○IT/軟硬件服務(wù)/電子商務(wù)/因特網(wǎng)運(yùn)營(yíng)○快速消費(fèi)品(食品/飲料/化妝品)○批發(fā)/零售○服裝/紡織/皮革○家具/工藝品/玩具○教育/培訓(xùn)/科研/院校○家電○通信/電信運(yùn)營(yíng)/網(wǎng)絡(luò)設(shè)備/增值服務(wù)○制造業(yè)○汽車及零配件○餐飲/娛樂(lè)/旅游/酒店/生活服務(wù)○辦公用品及設(shè)備○會(huì)計(jì)/審計(jì)○法律○銀行/保險(xiǎn)/證券/投資銀行/風(fēng)險(xiǎn)基金○電子技術(shù)/半導(dǎo)體/集成電路○儀器儀表/工業(yè)自動(dòng)化○貿(mào)易/進(jìn)出口○機(jī)械/設(shè)備/重工○制藥/生物工程/醫(yī)療設(shè)備/器械○醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生○廣告/公關(guān)/媒體/藝術(shù)○出版/印刷/包裝○房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)/建筑工程/裝潢/設(shè)計(jì)○物業(yè)管理/商業(yè)中心○中介/咨詢/獵頭/認(rèn)證○交通/運(yùn)輸/物流○航天/航空/能源/化工○農(nóng)業(yè)/漁業(yè)/林業(yè)○其他行業(yè)4.性別[單選題]*○男○女5.出生體重（公斤kg，保留小數(shù)點(diǎn)后一位）[填空題]*_________________________________6.身高，"米"為單位，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位[填空題]*_________________________________7.體重，"公斤“”為單位，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位[填空題]*_________________________________8.腹圍，單位厘米，保留小數(shù)點(diǎn)后一位[填空題]*_________________________________9.臀圍，單位厘米，保留小數(shù)點(diǎn)后一位[填空題]*_________________________________10.曾經(jīng)最大體重（公斤kg，保留小數(shù)點(diǎn)后一位）[填空題]*_________________________________11.祖籍[填空題]*_________________________________12.居住地[單選題]*○安徽○北京○重慶○福建○甘肅○廣東○廣西○貴州○海南○河北○黑龍江○河南○香港○湖北○湖南○江蘇○江西○吉林○遼寧○澳門○內(nèi)蒙古○寧夏○青?！鹕綎|○上海○山西○陜西○四川○臺(tái)灣○天津○新疆○西藏○云南○浙江○海外○選項(xiàng)1413.父親身高（米為單位，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位）[填空題]*_________________________________14.父親體重（公斤kg，保留小數(shù)點(diǎn)后一位）[填空題]*_________________________________15.父親最大體重（公斤kg，保留小數(shù)點(diǎn)后一位）[填空題]*_________________________________16.母親身高（以米為單位，保留小數(shù)點(diǎn)后兩位）[填空題]*_________________________________17.母親體重（公斤kg，保留小數(shù)點(diǎn)后一位）[填空題]*_________________________________18.母親最大體重（公斤kg，保留小數(shù)點(diǎn)后一位）[填空題]*_________________________________19.本人聯(lián)系電話[填空題]*_________________________________20.存在特殊服藥史：胺碘酮、甲氨蝶呤他莫昔芬、糖皮質(zhì)激素等[單選題]*○是○否21.月經(jīng)是否規(guī)律[單選題]*○規(guī)律○不規(guī)律○2-3個(gè)月未來(lái)○3-6個(gè)月為來(lái)月經(jīng)○半年以上未來(lái)月經(jīng)依賴于第4題第2個(gè)選項(xiàng)22.面部有、無(wú)痤瘡[單選題]*○有○無(wú)○不確定23.有無(wú)性功能障礙[單選題]*○有○無(wú)依賴于第4題第1個(gè)選項(xiàng)24.有無(wú)多囊卵巢綜合征[單選題]*○有○無(wú)(請(qǐng)?zhí)恋?6題)25.是否因多囊卵巢綜合癥生育困難[單選題]*○有○無(wú)26.有無(wú)糖尿病[單選題]*○有○無(wú)○不確定27.有無(wú)口服降糖藥物史[單選題]*○有○無(wú)(請(qǐng)?zhí)恋?9題)28.因糖尿病服用藥物名稱和劑量[填空題]*_________________________________依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)29.有無(wú)胰島素注射史[單選題]*○有○無(wú)(請(qǐng)?zhí)恋?1題)30.胰島素注射劑量[填空題]*_________________________________31.有無(wú)利拉魯肽注射史[單選題]*○有○無(wú)(請(qǐng)?zhí)恋?3題)32.利拉魯肽注射劑量[填空題]*_________________________________33.有無(wú)高血壓[單選題]*○有○無(wú)(請(qǐng)?zhí)恋?6題)○不確定(請(qǐng)?zhí)恋?4題)34.有無(wú)服用降壓藥物史[單選題]*○有○無(wú)(請(qǐng)?zhí)恋?6題)35.因高血壓服用藥物名稱和劑量[填空題]*_________________________________依賴于第33題第1個(gè)選項(xiàng)36.有無(wú)高血脂[單選題]*○有○無(wú)(請(qǐng)?zhí)恋?9題)○不確定37.有無(wú)服用降脂藥物[單選題]*○有○無(wú)(請(qǐng)?zhí)恋?9題)38.降脂藥物名稱和劑量[填空題]*_________________________________39.有無(wú)脂肪肝[單選題]*○有○無(wú)○不清楚40.患脂肪肝時(shí)長(zhǎng)[單選題]*○幾個(gè)月○1年○2年○2年以上○不清楚依賴于第39題第1個(gè)選項(xiàng)41.有無(wú)打鼾現(xiàn)象[單選題]*○嚴(yán)重，會(huì)憋醒○嚴(yán)重，但沒(méi)有憋醒過(guò)○輕微○不確定○無(wú)42.有無(wú)退行性骨關(guān)節(jié)病，頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)靜息痛，關(guān)節(jié)腫脹疼痛？[單選題]*○有○無(wú)○不確定43.有無(wú)冠心病[單選題]*○有○無(wú)○不確定44.有無(wú)痛風(fēng)發(fā)作史[單選題]*○有○無(wú)(請(qǐng)?zhí)恋?6題)45.因痛風(fēng)服用藥物[單選題]*○非布司他○立加利仙○別嘌醇○其他_________________依賴于第44題第1個(gè)選項(xiàng)46.有無(wú)反流性食管炎，反酸燒心癥狀[單選題]*○有○無(wú)47.反酸燒心的頻率[單選題]*○偶爾○經(jīng)常○吃特殊食物時(shí)依賴于第46題第1個(gè)選項(xiàng)48.有無(wú)因反酸性食管炎服用藥物[單選題]*○有_________________○無(wú)○不確定依賴于第46題第1個(gè)選項(xiàng)49.有無(wú)便秘[單選題]*○有○無(wú)50.有無(wú)心理疾病[單選題]*○無(wú)○有_________________*51.其他疾病或手術(shù)史[單選題]*○無(wú)○有_________________*52.吸煙頻率[單選題]*○從不吸煙○曾經(jīng)吸煙，已戒煙1年以上○偶爾○經(jīng)常，每天10-20支煙○每天20支以上53.飲酒的頻率[單選題]*○從不飲酒○曾經(jīng)酗酒，已經(jīng)戒酒○曾經(jīng)飲酒，已戒酒1年以上○偶爾喝酒○經(jīng)常喝酒○酗酒54.是否服用過(guò)一下藥物：胺碘酮、甲氨蝶呤他莫昔芬、糖皮質(zhì)激素等[單選題]*○是○否55.出生年、月、日[填空題]*_________________________________依賴于第54題第2個(gè)選項(xiàng)56.您是以哪種形式得知本中心信息？[單選題]*○親友介紹○微信公眾號(hào)○醫(yī)生介紹○抖音○微博○快手○今日頭條○百度貼吧○美篇○電視○其他_________________*57.發(fā)胖原因[多選題]*□無(wú)（從小就胖）□外傷（需制動(dòng)）后發(fā)胖□內(nèi)科疾病用藥室（激素）□情志所致發(fā)胖□生活方式改變后發(fā)胖□不規(guī)律的飲食習(xí)慣引起□孕、產(chǎn)后發(fā)胖58.請(qǐng)您選出下列符合您自己的飲食習(xí)慣[多選題]*□喜歡吃甜食□喜歡吃肉食□喜歡吃油炸食品□喜歡喝甜飲料□經(jīng)常吃零食□每頓飯的食量很大□吃的很撐才覺(jué)得飽，飽食多食讓我有滿足感□喜歡吃自助餐□三餐不規(guī)律□喜歡吃夜宵□吃飯速度快□暴飲暴食□不喜歡吃蔬菜□不開(kāi)心就吃東西來(lái)讓自己開(kāi)心59.運(yùn)動(dòng)的頻率[單選題]*○除日常生活工作以外，無(wú)運(yùn)動(dòng)○除日常生活工作以外，每天運(yùn)動(dòng)30min以上○除日常生活工作以外，每天運(yùn)動(dòng)1h以上60.您選擇減重手術(shù)的動(dòng)力，可多選[多選題]*□改變外在形象□提高擇偶標(biāo)準(zhǔn)□找到更好的工作□配偶或家人或朋友希望我外形更好（我自己覺(jué)得無(wú)所謂）□配偶或家人或朋友希望我外形更好（自己也想改變）□肥胖的外形使我失去婚姻我想改變現(xiàn)狀□肥胖使我失去工作