內(nèi)科學(xué)冠心?。ㄐ慕g痛）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病主要內(nèi)容概念分型病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷輔助檢查治療預(yù)防及預(yù)后病例導(dǎo)入：陳××，男，66歲。因活動(dòng)后心前區(qū)疼痛2年，加重2月入院?；颊?年前開(kāi)始上4層樓時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)幾十秒至1分鐘，休息約l分鐘可緩解，每個(gè)月發(fā)作1～2次。2個(gè)月前開(kāi)始在用力、情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)達(dá)10分鐘，伴冷汗、頭昏、乏力，同時(shí)有整個(gè)左上肢酸痛或不適，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時(shí)發(fā)作、消失，有時(shí)左上肢疼痛較心前區(qū)疼痛先發(fā)l～2分鐘，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分鐘方可緩解，每個(gè)月發(fā)作5～6次。有原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳。嗜煙(20支／天，30年)，少量飲酒。概念

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使血管腔狹窄或阻塞，或(和)冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。危險(xiǎn)因素高齡吸煙高糖高脂高壓泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣化纖維斑塊復(fù)雜病變破裂

從十幾歲開(kāi)始

從30歲開(kāi)始

從40歲開(kāi)始主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原遷移、增殖斑塊破裂

血栓形成內(nèi)皮功能不全動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程臨床分型

（分5型）隱匿型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病冠心病猝死型冠心病急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

三種病癥的共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊，只是伴發(fā)了不同程度的繼發(fā)性病理改變，包括血栓形成和血管痙攣等。臨床分型（分2型）慢

性

冠

脈

病：穩(wěn)定型心絞痛無(wú)癥狀心肌缺血缺血性心肌病穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛

穩(wěn)定型心絞痛

概述是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時(shí)性的缺血缺氧，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，多向左臂內(nèi)側(cè)放射，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后緩解或消失冠脈供血心肌需血不能滿足心肌代謝的需求一過(guò)性缺血缺氧心絞痛(AP)發(fā)病機(jī)制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣心絞痛

癥狀：發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感、誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷。持續(xù)時(shí)間：3～5min，不超過(guò)15min。緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快、奔馬律等。臨床表現(xiàn)靜息心電圖在正常范圍，可有陳舊性心肌梗死改變或非特異性ST-T改變。發(fā)作時(shí)心電圖一過(guò)性ST段呈水平型或下垂型壓低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)早期診斷冠心病的方法動(dòng)態(tài)心電圖心電圖顯示缺血性ST-T改變，而當(dāng)時(shí)無(wú)心絞痛發(fā)作時(shí)，稱為無(wú)癥狀性心肌缺血。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查靜息心電圖實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查運(yùn)動(dòng)后心電圖實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心肌灌注顯像隨冠狀動(dòng)脈血流放射性核素很快被正常心肌攝取，而缺血心肌可顯示灌注缺損心腔造影顯示局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）對(duì)心肌血流灌注和代謝顯像匹配分析可準(zhǔn)確評(píng)估心肌的活力。冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的重要手段造影的主要指征

1.胸痛似心絞痛不能確診者。

2.內(nèi)科治療無(wú)效的心絞痛，需明確冠狀動(dòng)脈病變情況而考慮冠脈介入治療或搭橋手術(shù)者。冠狀動(dòng)脈造影診斷1.典型的癥狀和體征，含用硝酸甘油后緩解，冠心病易患因素。2.心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變。發(fā)作不典型者則需作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。3.診斷有困難者則可考慮作放射性核素檢查和選擇性冠狀脈造影。治療原則

減低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，同時(shí)積極防治動(dòng)脈硬化治療一、發(fā)作時(shí)的治療：1．休息。2．藥物治療：（1）硝酸甘油0.3-0.6mg，舌下含化。1－2分鐘起效，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用可產(chǎn)生耐受性，停用10小時(shí)以上可恢復(fù)。（2）硝基異山梨酯（消心痛，）5-10mg，舌下含化。二、緩解期治療1.硝酸酯制劑2.β受體阻滯劑（注意：與硝酸酯類藥物有協(xié)同作用，用量應(yīng)偏小，防止直立性低血壓等副作用及禁忌癥）3.鈣通道阻滯劑治療三、介入治療

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、冠狀血管內(nèi)支架置入術(shù)等左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失治療四、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適用于藥物治療效果不好，介入治療又屬禁忌證或預(yù)計(jì)介入治療遠(yuǎn)期療效較差者

預(yù)后穩(wěn)定型心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生