APACHE危重病人的評分標(biāo)準

APACHE危重病人的評分標(biāo)準第1頁/共40頁

APACHE的發(fā)展過程1978年在美國健康治療財政署(U.S.HealthCareFinacialAdministration)的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-Ⅰ)。第2頁/共40頁APACHE-Ⅰ由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴重程度的急性生理學(xué)評分(acutephysiologyscore,APS)，它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗為基礎(chǔ)；其二是患病前的慢性健康狀況評分(chronichealthscore,CHS)。第3頁/共40頁APACHE-Ⅰ在推薦使用過程中，發(fā)現(xiàn)因參數(shù)多(34項)，有些難以采集，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰，因此影響APACHE評分的準確性。APACHE-Ⅱ于1985年推出，簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅲ1989年在APACHE-Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進，設(shè)計更為科學(xué)。第4頁/共40頁APACHE-Ⅰ評分方法在患者入ICU后的前32h內(nèi)，檢查并記錄其34項生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進行評分，每項參數(shù)的分值0~4分，各項分值之和即為急性生理狀況評分(APS)，最低0分，最高128分。第5頁/共40頁慢性健康狀況評分(CHS)則是指患者入ICU前3~6個月的健康狀況，以字母A~D表示：A－健康，無功能障礙；B－輕至中度活動受限的慢性疾??；C－癥狀嚴重，但不嚴重限制活動的慢性疾?。籇－活動嚴重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE-Ⅰ的總分值，其范圍為0～A至128～D。APACHE-Ⅰ評分方法第6頁/共40頁APACHE-Ⅰ評分法存在的問題Knaus等將APACHE-Ⅰ用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅰ分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測個體患者存活率或治療需求時，其誤差可高達11%。因此APACHE-Ⅰ適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測。第7頁/共40頁①項目多(34項)，數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣②某些項目記分欠明確或權(quán)重欠妥③適用于群體患者，而不宜用于個體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測④受治療因素影響大APACHE-Ⅰ評分法存在的問題第8頁/共40頁APACHE-Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進行了改進，以使APACHE系統(tǒng)進一步完善，更加實用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改――APACHE-Ⅱ。APACHE-Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況和年齡三部分組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。第9頁/共40頁APACHE-Ⅱ的改進與APACHE-Ⅰ比較，APACHE-Ⅱ主要有如下改進將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、CVP及尿量等刪去，由原來的34項變成12項，更方便實用。APS記錄患者入ICU后前24h內(nèi)(原是32h)最差值，縮短檢測時間，減少評分結(jié)果受治療的影響。第10頁/共40頁調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強調(diào)有關(guān)損害對預(yù)后的影響，如將格拉斯哥(Glasgow)昏迷評分(GCS)單獨記分，再以15減去實際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時將Cr計分加倍。將年齡和既往健康狀況也計算成具體的分值，納入APACHE-Ⅱ總分。更換部分檢測項目，如將血尿素氮改為血肌酐(Cr)，在無血氣分析時將動脈血pH改為靜脈血碳酸氫根(HCO3)測定等。第11頁/共40頁A項：即急性生理學(xué)評分(APS)，共12項生理參數(shù)。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成APACHE-Ⅱ的結(jié)構(gòu)和使用方法第12頁/共40頁A項共12項，前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標(biāo)構(gòu)成，各項指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1~4分，正常為0分。第12項為GCS。在評價肺氧合功能時，如FiO2＜0.5，用PaO2作為評分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差[(A-ａ)O2]作為評分指標(biāo)。第13頁/共40頁對血液酸堿度的測定仍以動脈血pH值最好，如無血氣分析則以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將Cr項的記分加倍。第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常(滿分)為15分。而APACHE-Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得分后再計入APS，以符合APACHE-Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！A項第14頁/共40頁參數(shù)取得時間問題如果APACHE-Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24h內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。第15頁/共40頁B項即年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。第16頁/共40頁C項即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。①心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標(biāo)準。第17頁/共40頁②呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓(＞5.33kPa)，或需呼吸機支持。③肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。第18頁/共40頁④免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。⑤腎臟：接受長期透析治療。第19頁/共40頁Knaus等認為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計分。以上A、B、C三項之和即為APACHE-Ⅱ評分(0～71分)第20頁/共40頁APACHE-Ⅱ的臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE-Ⅱ評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風(fēng)險監(jiān)護收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預(yù)測和實際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護。⑴評估病情，有利于制定治療方案第21頁/共40頁某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎是否需要手術(shù)？選擇何時手術(shù)？

用動態(tài)危重疾病評分不僅可以觀察藥物療效和醫(yī)護措施是否的當(dāng)，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)。例如1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。⑶用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果⑵用評分選擇手術(shù)時機第22頁/共40頁病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴重程度，單純比較死亡率是不足以進行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE-Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進行合理評價。

⑷危重疾病評分與質(zhì)量控制第23頁/共40頁許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU(或特護)時間及住院時間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進行MODS評分，有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對于減少住院時間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生和加重都預(yù)示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關(guān)。⑸危重疾病評價與入住ICU時間第24頁/共40頁一份報告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費用等于其余85％患者的醫(yī)療費用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費用與疾病的嚴重程度明顯相關(guān)。⑹危重疾病的評分與醫(yī)療費用第25頁/共40頁在臨床科研工作中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實驗組和對照組以及實驗組之間疾病的嚴重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機分組，也很難實現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴重程度評分能夠篩選病例，來控制組內(nèi)和組間的可比性。⑺用危重疾病評分控制組間的可比性第26頁/共40頁⑻科研需要用評分了解病情的嚴重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系用評分作為評價疾病嚴重程度的統(tǒng)一標(biāo)準危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會診、病例討論、匯報和統(tǒng)計等方面，用評分結(jié)果可以較準確地描述疾病的嚴重程度，言簡意賅。在學(xué)術(shù)交流時，用評分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通第27頁/共40頁許多研究表明，疾病的嚴重程度與疾病的預(yù)后及并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態(tài)地進行疾病評價能夠促進并發(fā)癥的預(yù)防(例如ARDS、DIC、MODS)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于及早采取措施，防止并發(fā)癥的發(fā)展。⑼預(yù)測預(yù)后第28頁/共40頁判斷一個評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準確地預(yù)計病人個體或群體的死亡風(fēng)險率。Knaus等將APACHE-Ⅱ用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測正確率達86%，表明APACHE-Ⅱ是一種較好的疾病嚴重度評分系統(tǒng)。APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評價第29頁/共40頁APACHE-Ⅱ敏感性、特異性、準確性、預(yù)測陽性率和預(yù)測陰性率的計算公式分別為。敏感性=(預(yù)測死亡而實際死亡例數(shù)/總實際死亡例數(shù))×100%特異性=(預(yù)測生存而實際生存例數(shù)/總實際生存例數(shù))×100%第30頁/共40頁準確性=(預(yù)測正確的生存和死亡例數(shù)之和/總病例數(shù))×100%預(yù)測陽性率=(預(yù)測死亡而實際死亡例數(shù)/總預(yù)測死亡例數(shù))×100%預(yù)測陰性率=(預(yù)測生存而實際生存例數(shù)/總預(yù)測生存例數(shù))×100%第31頁/共40頁APACHE-Ⅱ評分不但全面考慮各個因素，并根據(jù)每個因素的變異程度進行評分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和臨床醫(yī)療實踐提供了可信的依據(jù)。⑽根據(jù)評分對病情進行分類，比較治療效果。第32頁/共40頁Conlton綜合了261個ICU的報告，發(fā)現(xiàn)所報道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時也可能是危重病人比例較高的緣故。如不分析病情的嚴重程度，單純比較死亡率是不足以進行醫(yī)療質(zhì)量評估的。而APACHE-Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進行合理評價。

⑾有助于評比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量第33頁/共40頁Knaus小組在對APACHE-Ⅱ的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進行研究的13個ICU中，實際死亡率有的高于預(yù)測值50%，而有的卻低于預(yù)測值50%，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒有APACHE-Ⅱ作基礎(chǔ)，是很難作出這種判斷的。第34頁/共40頁

APACHE-Ⅲ及其改進APACHE-Ⅲ由APS、年齡評分和CHS三部分組成，每一部分的評分細則(或項目)和分值權(quán)重作了比較大的改進。主要有以下幾個方面：①每項參數(shù)的分值及總分值均較APACHE-Ⅱ高(例如APS為0~252分，年齡為0~24分，CHS為0~23分，總分為0~299分)，且各項參數(shù)的最高分值不相等，同一個參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。擴大了急性生理學(xué)評分的項目，APS