產(chǎn)后壞死性子宮肌炎的治療體會

關于產(chǎn)后壞死性子宮肌炎的治療體會第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日

美是到處都有的，對于我們的眼睛，不是缺少美，而是缺少發(fā)現(xiàn)。

羅丹第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日

患者31歲，孕6產(chǎn)2，因“引產(chǎn)后反復陰道多量流血3天”于2011年11月7日由外院轉入我院?；颊?002年剖宮產(chǎn)1次，之后人工流產(chǎn)4次，否認基礎疾病病史及妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥。平素月經(jīng)規(guī)律，本次妊娠末次月經(jīng)第1天是2011年3月25日。

CASE第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日11月4日11月4日患者孕28+周，因“胎膜早破（破膜至分娩時間約10h）”在當?shù)卦\所給予縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程進展順利，胎盤胎膜完整（未送病理檢查）娩出后2小時陰道流血1000ml，伴頭暈、大汗淋漓、四肢冰冷、胸悶、心悸氣促，無發(fā)熱畏寒，促宮縮止血效果差，以失血性休克轉入醫(yī)院。

第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日入院時血壓40/20mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈搏細數(shù)，立即抗休克基礎上行清宮術。術中清出積血300ml，會陰Ⅰ°裂傷予以縫合。術后給予促宮縮、輸血、頭孢呋辛鈉預防感染等治療，陰道出血明顯減少。11月7日因超聲提示宮腔內有異常增強回聲轉入我院。11月7日第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日★入院時患者體溫37.4℃，血常規(guī)示：白細胞13.04×109/L，中性粒細胞84.4%，血紅蛋白85g/L，C-反應蛋白(C-reactiveprotein，CRP)14.52mg/L。11月8日復查超聲示：子宮增大，宮腔內有一大小約28mm×18mm×36mm不均質回聲光團。繼續(xù)給予抗感染及促宮縮治療1d，陰道出血量減少，體溫37.2℃，患者要求自動出院，出院帶藥克林霉素和米索前列醇，各口服3d。各種檢查第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日11月15日★11月15日患者因陰道流血伴凝血塊約800ml第2次入院，檢查宮底平臍，子宮收縮差，余無特殊不適及陽性體征。體溫37℃，白細胞16.12×109/L，中性粒細胞95.9%，血紅蛋白100g/L，CRP15.82mg/L，凝血功能正常。考慮胎盤胎膜殘留，在補液抗休克基礎上行超聲引導下清宮術，清出組織物30g，術中出血800ml，術后宮腔內放置水囊、輸血、促宮縮、抗感染治療，出血明顯減少，24h后取出水囊。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日于11月16日復查超聲示：宮腔內未見占位病變，子宮增大，實質回聲欠均勻，子宮前壁下段肌層厚2.9mm(4.3mm，子宮內膜厚11mm，彩色多普勒血流顯像（colordopplerflowimaging，CDFI）內未見血流信號。血清β-人絨毛膜促性腺激素1.5IU/L，孕酮0.32nmol/L。11月18日，患者體溫36.6℃，白細胞9.33×109/L，中性粒細胞81.6%，血紅蛋白75g/L，CRP8.43mg/L，病情好轉出院。各種檢查第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日11月22日★11月22日患者再次因陰道多量流血第3次住院，體溫37.3℃，脈搏110次/min，血壓53/34mmHg，神志清，面色蒼白，四肢冰冷，腹軟，無壓痛及反跳痛，觸及宮底臍下3cm?！锍暀z查示宮頸管及陰道內有一70mm×62mm×51mm不均質回聲光團，在無菌條件下卵圓鉗鉗夾宮頸管內組織物送病理檢查。結果示大塊子宮肌層組織壞死，周圍見炎性滲出物。

第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日11月27日凌晨1點再次陰道流血約800ml，緊急宮腔內水囊填塞、促宮縮、輸血、抗感染、補液治療。11月28日入手術室在全麻下行宮腔鏡檢查，取出水囊后宮頸口有中等量鮮紅血液流出，置入宮腔鏡見宮底后壁及右側壁有大量“胎盤胎膜樣”組織，邊界不清，與宮腔粘連緊密，觸之出血洶涌，分離過程子宮穿孔，遂轉開腹行子宮探查術。11月27日第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日術中見腹腔內血性液體200ml，子宮增大、軟，如布袋狀，宮底全層組織結構紊亂，漿膜層暗紅色，宮體及宮頸未見明顯異常。楔形切除胎盤樣組織附著處的宮底部，關閉子宮后行雙側輸卵管結扎，經(jīng)腹壁留置腹腔引流管。切除宮底病理回報：肌層內血管壁黏液變性和玻璃樣變性，未見絨毛組織,內膜處見變性壞死的蛻膜樣組。手術中見第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日12月7日12月7日患者第5次陰道大量出血1300ml，抗休克基礎上急診行剖腹探查術，術中見切口皮下組織內有一直徑3cm膿腫，盆腔廣泛炎性充血、滲出，原子宮切口處無出血，最終行子宮切除術。切除的子宮病理示：宮腔內凹凸不平，內膜欠清，子宮肌層組織壞死，皮下組織化膿性炎癥。腹腔引流液未培養(yǎng)出需氧和厭氧細菌，白帶檢查無異常。

第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日體溫36.4℃，白細胞8.2×109/L，中性粒細胞79.7%，血紅蛋白102g/L，CRP1.43mg/L?；颊哂?2月20日治愈出院。出院診斷：（1）子宮內膜炎，壞死性子宮肌炎；（2）失血性休克；（3）晚期產(chǎn)后出血；（4）腹部皮下膿腫；（5）雙側輸卵管結扎術后；（6）子宮全切術后；（7）輕度貧血；（8）瘢痕子宮。體格檢查第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日討論：1.

壞死性子宮肌炎的發(fā)病情況：2.壞死性子宮肌炎的病因分析：

3.壞死性子宮肌炎的臨床表現(xiàn)與診斷：4.壞死性子宮肌炎的治療方法：第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日1.壞死性子宮肌炎的發(fā)病情況：

臨床上壞死性子宮內膜炎、壞死性子宮肌炎罕見，多發(fā)生于產(chǎn)后胎盤胎膜殘留或流產(chǎn)后繼發(fā)感染，也可經(jīng)陰道上行感染子宮內膜進而蔓延至子宮肌層。Jovanovic‘等報道1例足月順產(chǎn)后反復大出血，子宮次全切后病理證實子宮肌炎。蔣莉也報道順產(chǎn)后1例，經(jīng)抗感染、止血保守治療成功，但因此引起繼發(fā)性閉經(jīng)。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日1.壞死性子宮肌炎的發(fā)病情況

Tseng等總結了6例產(chǎn)后出血行介入性子宮動脈栓塞導致子宮化膿性壞死，均行子宮切除術。全冬群搜集了2001至2011年10月國內文獻報道的宮腔積膿并發(fā)子宮穿孔病例35例，均為絕經(jīng)后女性，子宮全切及雙附件切除19例，子宮全切或次全切13例，行宮腔、腹腔引流2例，宮腔引流1例，臨床治愈率高達91.43%，但切口感染率高達46.67%。第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日2.壞死性子宮肌炎的病因分析：1.研究表明細菌性陰道炎與早產(chǎn)和胎膜早破密切相關，細菌可經(jīng)陰道上行感染子宮內膜。未足月胎膜早破絨毛膜羊膜炎發(fā)病率為20.9%，子宮內膜炎發(fā)病率為6.8%。本例患者曾行4次人工流產(chǎn)術，本次妊娠28+周時胎膜早破，多次陰道大量流血，產(chǎn)后24h內出血，考慮與子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷有關，但不能排除已存在宮內感染。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日2.壞死性子宮肌炎的病因分析：2.為盡快止血，進行宮腔內操作包括清宮術和宮腔內放置水囊，雖然采用足量抗生素抗感染治療，但患者持續(xù)低熱，中性粒細胞百分比波動在73.2%~95.6%，可能抗生素只抑制病原菌向宮旁組織、腹膜擴散，未能徹底被清除。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日3.壞死性子宮肌炎的臨床表現(xiàn)與診斷：壞死性子宮肌炎因無特異性的臨床表現(xiàn)診斷困難。文獻報道多以診刮或子宮切除后的病理確診，及早診斷需要根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合判斷。本例患者臨床表現(xiàn)為陰道反復多量流血，低熱，無壓痛等陽性體征，易懷疑胎盤植入。但產(chǎn)時胎盤娩出完整，自行剝離，且復查超聲CDFI內未見血流信號，基本可排除胎盤植入可能，最終確診依靠宮底病理結果，子宮肌層未發(fā)現(xiàn)絨毛組織。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日3.壞死性子宮肌炎的臨床表現(xiàn)與診斷：

胎膜早破患者，胎盤炎癥反應與產(chǎn)褥感染有相關性，胎盤病理檢查對防治產(chǎn)褥感染有重要的臨床價值。結合白細胞計數(shù)升高，血清CRP測定可在亞臨床期發(fā)現(xiàn)感染。超聲圖像表現(xiàn)為：子宮略增大，輪廓模糊，肌層回聲減低不均勻，子宮內膜增厚,回聲減低。CDFI顯示炎癥區(qū)血流較豐富，但超聲圖像存在非特異性表現(xiàn)，漏診率較高。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日3.壞死性子宮肌炎的臨床表現(xiàn)與診斷：

異常子宮出血應先做超聲檢查，了解盆腔大致情況，如不能除外內膜病變，均應在宮腔鏡下活檢，獲得病理診斷，有針對性地治療。磁共振T2WI顯示子宮感染病變最為敏感。子宮內膜炎磁共振表現(xiàn)為子宮內膜增厚，邊緣欠規(guī)則；病變侵及肌層則子宮肌肉內層低信號內見高信號影或子宮肌層信號不均勻；肌間小膿腫在稍高信號子宮肌層內見大小不等類圓形更高信號影，邊緣較清楚。

因此磁共振成像檢查在臨床上值得推廣。

第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日4.壞死性子宮肌炎的治療方法：

在產(chǎn)褥感染患者，宮腔分泌物檢查以革蘭陰性菌為主，TORCHES、GBS、大腸埃希菌、金黃色葡萄菌、肺炎克雷伯菌、衣原體及支原體。應盡早進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗,依據(jù)細菌的藥物敏感性應用抗生素。對于病情嚴重的患者，推薦抗生素靜脈靜注，臨床癥狀、體征改善后繼續(xù)靜脈應用24~48h后改口服，連用14d。當炎癥不能控制出現(xiàn)子宮內膜、肌層壞死時，可能發(fā)生子宮穿孔、急性腹膜炎甚至膿毒癥，危及患者生命。第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期日4.壞死性子宮肌炎的治療方法：

本例患者產(chǎn)后出血的主要病因可能是宮內感染導致子宮復舊不良。第2次產(chǎn)后出血考慮胎盤胎膜殘留，但清宮后組織物未送病理是一缺陷?；颊叩?次住院清宮后行超聲顯示宮腔內未見占位。但第3次出血，超聲顯示宮腔內占位，考慮為壞死脫落的子宮蛻膜或肌層，因此，應盡早予宮腔分泌物檢查及其細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，應用足量