應(yīng)激性心肌病診斷

應(yīng)激性心肌病診斷【摘要】應(yīng)激性心肌病(TTS)是一種左室功能障礙可逆性的心肌病，發(fā)病率逐年升高，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢。應(yīng)激性心肌病早確診，及時(shí)治療對(duì)患者早日康復(fù)具有重要意義，本文針對(duì)應(yīng)激性心肌病診斷進(jìn)行綜述?！娟P(guān)鍵詞】應(yīng)激性心肌??；Takotsubo綜合征；超聲心動(dòng)圖應(yīng)激性心肌病又被稱為Takotsubo綜合征(TTS)、心碎綜合征、心尖球囊綜合征等，是一種獲得性的疾病，患者常見于受到嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下，生理因素發(fā)生變化，也可能是無明確誘因，導(dǎo)致左心室短暫的、暫時(shí)性的局部收縮功能障礙而引起的心肌病。其臨床通常表現(xiàn)為突發(fā)胸悶、胸痛和呼吸困難、暈厥、出冷汗，偶有惡心、嘔吐等癥狀，個(gè)別患者的癥狀可能與并發(fā)癥相關(guān)，如左心室流出道梗阻、心臟驟?；蝻@著二尖瓣關(guān)閉不全、心源性休克、引起嚴(yán)重二尖瓣反流，快速性心率失常、緩慢性心率失常，血栓形成、腦梗死、腎梗死心力衰竭、心室壁破裂、右心室受累等［1-3］早期因新發(fā)的心電圖異常以及心肌生物學(xué)標(biāo)志物的突然升高，類似于心肌梗死容易被誤診，但是沒有冠狀動(dòng)脈的阻塞。近幾年，隨著對(duì)該病認(rèn)知水平的提高，診斷率和治愈率已經(jīng)大大提高，患者早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理的科學(xué)治療，一般可在幾天或者幾周內(nèi)就可恢復(fù)，而且預(yù)后也較好，不易復(fù)發(fā)。診斷需要結(jié)合患者的癥狀，體征，檢查，病史誘因（近一段時(shí)期內(nèi)精神、身體和生理狀況，是否患有心、腦血管疾病，排除神經(jīng)性疾病和嗜銘細(xì)胞瘤干擾等），化驗(yàn)等環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合的評(píng)估判斷。1、相關(guān)檢查1心電圖檢查TTS患者心電圖最常見的表現(xiàn)為ST段抬高和T波對(duì)稱性倒置，TTS中ST段抬高的位置和程度與心肌損傷的解剖位置相對(duì)應(yīng)，類似急性心肌梗死。心電圖檢查V1-V6存有ST-T改變，典型病例ST段抬高出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，但亦可出現(xiàn)在肢體導(dǎo)聯(lián)。應(yīng)激性心肌病急性期心電圖表現(xiàn)為異常ST段抬高或壓低、深而廣泛的T波倒置。在發(fā)病24~72h通常伴有明顯的QT間期延長⑷。盡管TTS與急性心肌梗死ST段抬高部分具有一定差異性，但是仍然有很多重疊部分，仍需采用冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行緊急區(qū)分。2化驗(yàn)檢查TTS急性期需要通過對(duì)心肌酶、腦鈉肽、D-二聚體、白介素、腎上腺素等生物標(biāo)志物進(jìn)行化驗(yàn)分析。TTS患者通常情況下會(huì)呈現(xiàn)肌鈣蛋白、肌酸激酶會(huì)中度水平的升高，但峰值有別于急性心肌梗死；腦鈉肽和D-二聚體呈現(xiàn)不同程度的升高；白介素和腎上腺素水平也明顯升高。在2018年，歐洲心臟雜志（EHJ）發(fā)布“Takotsubo綜合征國際專家共識(shí)”中，Jaguszewski等人證明，包括miR-1、miR-16、miR-26a和miR-133a在內(nèi)的獨(dú)特信號(hào)在入院檢查時(shí)可代表一個(gè)可靠的生物標(biāo)志物，用于區(qū)分TTS與STEMI患者。此外，已知miR-16和miR-26a的上升與應(yīng)激性和情感性疾病有關(guān)丘。3影像學(xué)檢查心電圖檢查ST段異常情況下，需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)于不能行冠狀動(dòng)脈造影的，可采用冠狀動(dòng)脈CT血管成像，有助于排除急性冠狀動(dòng)脈梗塞及冠狀相關(guān)的狹窄病變。目前冠狀造影和心室造影是TTS區(qū)別于STEMI和ACS的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動(dòng)圖評(píng)估心室形態(tài)及功能最常用的影像學(xué)工具，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測心功能狀況及指導(dǎo)治療。對(duì)TTS診斷具有重大作用，其影像學(xué)表現(xiàn)為心尖部球囊化，檢測到左室功能是否發(fā)生改變，如對(duì)稱性室壁運(yùn)動(dòng)異常等，超聲心動(dòng)圖還可以檢測所有急性TTS并發(fā)癥等。心臟磁共振成像主要用于TTS亞急性期，可評(píng)估心臟其他異常、并發(fā)癥和心臟組織特征等。與超聲心動(dòng)圖相比，還可提供更為完整的右心室視圖。此外，對(duì)于心尖球形樣改變的患者，心臟磁共振延遲增強(qiáng)與超聲心動(dòng)圖相比，在檢測左室血栓和區(qū)分周圍心肌血栓方面具有更強(qiáng)的特異性和敏感性。目前診斷存在的難點(diǎn)冠狀動(dòng)脈疾病可以觸發(fā)TTS，并且與TTS可以共存；年長者患者癥狀可能與左心室流出道梗阻、二尖瓣反流、嚴(yán)重心律失常、心源性休克等并發(fā)癥有關(guān)聯(lián)；年輕人患病通常是非典型的，無癥狀的，而且有傾向于神經(jīng)系統(tǒng)并存癥，這些都對(duì)TTS診斷帶來了難度。TTS研究與發(fā)展方向TTS最早病例發(fā)生在上世紀(jì)80年代，至今已有將近40年，但TTS患病機(jī)制尚未清楚，缺乏相應(yīng)病理生理學(xué)機(jī)制研究，還有個(gè)別患者出現(xiàn)以心臟驟停，肺水腫、腎絞痛、急性膽囊炎為首發(fā)癥狀就診，目前治療更多采取的是對(duì)癥治療方式，未采用設(shè)備進(jìn)行直接干預(yù)治療。這些都說明或者表明TTS是一個(gè)復(fù)雜多系統(tǒng)的疾病，對(duì)非典型或者并發(fā)癥引起的特殊案例診治時(shí)，需要醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)多學(xué)科合作，國家乃至國際間需要加強(qiáng)溝通與合作，數(shù)據(jù)、影像資料和治療經(jīng)驗(yàn)共享，并加強(qiáng)病理生理學(xué)研究，弄清患病機(jī)制，做到有效預(yù)防和治療，造福人類。參考文獻(xiàn)GianniM,DentaliF,GrandiAM,SumnerG,HiralalR,LonnE.ApicalballooningsyndromeorTakotsubocardiomyopathy:asystematicreview.EurHeartJ2006;27:1523-1529..LyonAR,BossoneE,SchneiderB,etal.CurrentstateofknowledgeonTakot-subosyndrome:aPositionStatementfromtheTaskforceonTakotsuboSyndromeoftheHeartFailureAssociationoftheEuropeanSocietyofCardiology[J].EurJHeartFail,2016,18(1):8-27.FrangiehAH,ObeidS,GhadriJ,etal.ECGcriteriatodifferentiatebetweentakotsubo(stress)cardiomyopathyandmyocardialinfarction[J].JAmHeartAssocCardiovascCerebrovascDis,2016,5(6):e003418.丁曉彤,張欣等.應(yīng)激性心肌病診治進(jìn)展[J]心血管病學(xué)進(jìn)展,2019,40(5):778-781