慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢阻肺急性加重，最新版專家共識(shí)怎么說(shuō)AECOPD概述：AECOPD定義為呼吸病癥急性惡化，導(dǎo)致需要額外的治療。臨床上AECOPD是一種急性起病的過(guò)程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)病癥出現(xiàn)急性加重典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病（例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。通過(guò)治療，呼吸系統(tǒng)病癥的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的病癥將在幾天至幾周內(nèi)緩解。AECOPD的誘因：AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴病癥的突然變化基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍。2021年GOLD報(bào)告提及血嗜酸粒細(xì)胞可作為預(yù)測(cè)急性加重的生物標(biāo)志物，較高的血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可預(yù)測(cè)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的增加，可以指導(dǎo)慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素的個(gè)體化治療，但是還需要進(jìn)一步研究血嗜酸粒細(xì)胞的臨界值。由于AECOPD的異質(zhì)性，目前不太可能指望發(fā)現(xiàn)單一的生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)AECOPD，以后期待有一組生物標(biāo)記物可以用來(lái)進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。鑒別診斷：10%-30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對(duì)于這些病例應(yīng)重新評(píng)估是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起病癥加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD區(qū)分開來(lái)。實(shí)驗(yàn)室檢查：包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)檢查、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ軠y(cè)定、心電圖（ECG）和超聲心動(dòng)圖（UCG）、血液生化檢查、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)等。AECOPD的嚴(yán)重程度評(píng)估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、病癥、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比擬，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度表1）。表1AECOPD的臨床評(píng)估：病史和體征病史FEV.I的嚴(yán)重程度體征嶄麗初而fl雅參與呼吸運(yùn)動(dòng)病情詢重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間胸腹矛.盾運(yùn)動(dòng)既往加電次數(shù)(急性加章.住院)進(jìn)行性加戒或新出現(xiàn)的中心性紫軍合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰羯征象反應(yīng)退鈍通常AECOPD分為：①輕度：?jiǎn)为?dú)使用短效支氣管擴(kuò)張劑(SABD)治療;②中度：使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素;③重度：患者需要住院或急診、ICU治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。AECOPD的臨床分級(jí)：AECOPD的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性，患者的急性加重嚴(yán)重程度可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷，目前住院AECOPD患者的急性加重嚴(yán)重程度，根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級(jí)方法。無(wú)呼吸衰竭：呼吸頻率20-30次/min;未應(yīng)用輔助呼吸肌群;無(wú)精神意識(shí)狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧或文丘里(Venturi)面罩28%-35%濃度吸氧而改善;無(wú)PaCO2升高。為AECOPDI級(jí)。急性呼吸衰竭-無(wú)生命危險(xiǎn)：呼吸頻率＞30次/min;應(yīng)用輔助呼吸肌群;無(wú)精神意識(shí)狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過(guò)文丘里面罩25%-30%吸氧濃度而改善;高碳酸血癥即PaCO2較根底值升高或升高至50-60mmHg。為AECOPD□級(jí)，適合普通病房治療。

(3)急性呼吸衰竭-有生命危險(xiǎn)：呼吸頻率＞30次/min;應(yīng)用輔助呼吸肌精神意識(shí)狀態(tài)急劇改變低氧血癥不能通過(guò)文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧濃度而改善高碳酸血癥即PaCO2較根底值升高或＞60mmHg或存在酸中毒(pH＜7.25)為AECOPDIII級(jí)，需要入住ICU治療表2)。最2AECUPU的儡柬分繾和珍斷檢一碩口間通目1維共團(tuán)拱痢f令樣犒)#++++4-++瑚挺怠性加++++此謙幼力學(xué)￡1定除定檜定應(yīng)JI1珈皿呼暇齦葉一郵咀1札乖Jt++斗++HJ峰借療日、部狀麻緘#在丸+++++診斷栓在顧II氧曲卻度a是是百地地是是?必就時(shí)是凱莉布度瞠焉果口用世噂，華說(shuō)林和電耕輕辱｝如魔沽馨皿.呢由塾QII果甯耍典涂片和奄培養(yǎng)心電樺足it：+少SLe1+可能#札；+++1|：常5世存定nWfl：加機(jī)時(shí)依#手世的姓原枕梆；充血惜土，山斯帽、a心俄、網(wǎng)燃析和m作巾惟AECOPD的住院治療指征和分級(jí)治療根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度和/或伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先監(jiān)測(cè)氧飽和度或血?dú)夥治?，并觀察對(duì)氧療的反響，并判斷是否為威脅生命的急性加重。1.普通病房住院治療指征：(1)病癥顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難;重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)；有嚴(yán)重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常)；初始藥物治療急性加重失??；高齡患者；診斷不明確；院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。入住ICU的指征：嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反響差；意識(shí)狀態(tài)改變(如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等)；經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和/或嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)；需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。AECOPD的分級(jí)治療：將AECOPD的嚴(yán)重程度分為3級(jí)：AECOPD嚴(yán)重程度分級(jí)目前尚無(wú)統(tǒng)一的、臨床適用的客觀標(biāo)準(zhǔn)，為了便于臨床操作，根據(jù)2004年ATS/ERS慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)以及2021GOLD報(bào)告，I級(jí)，無(wú)呼吸衰竭AECOPD患者的處理俵3);□級(jí)，無(wú)生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的處理(表4);皿級(jí)，有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的處理(表5)。表3無(wú)呼吸衰竭AECOPD患者的姓理皿局患者教育檢查吸入技術(shù).考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短致命受體激動(dòng)劑和/或應(yīng)用儲(chǔ)霧罐或濕化器定量吸入異丙托漠訶考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素（實(shí)際應(yīng)用劑域可能有所不同）彼尼松30?40mg.口服9-14d：考慮使用吸入樵皮質(zhì)激素（應(yīng)用不同吸入裝置和吸入技術(shù)｝抗菌藥物建設(shè)使用抗茵藥物.按照患者痍液特征的改變,開始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)通耐藥的情況選用抗茵藥物表4重癥AECOPD（無(wú)生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭）

患者普通病房住院的處理s祝氧療和系列測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?靜脈血?dú)夂兔}搏血氧泡和度測(cè)量支氣管擴(kuò)張劑增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應(yīng)用短效激動(dòng)劑和抗膽堿藥物當(dāng)病情趨于穩(wěn)定，考慮應(yīng)用長(zhǎng)效土氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用儲(chǔ)霧器或氣動(dòng)霧化裝置建議口服糖皮質(zhì)激素，波尼松30-40mg/d，9-14d考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素當(dāng)有細(xì)菌感染表現(xiàn)時(shí)，考慮口服應(yīng)用抗菌藥物出現(xiàn)急性呼吸賓渴或者慢性呼吸哀竭急性加帝，建設(shè)使用無(wú)創(chuàng)通氣隨時(shí)注意監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓碧別聞治療合并癥（心力衰竭：心律不齊、肺栓塞等｝注，需要考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源.實(shí)用文檔.表51CU住院AECOPD患者（有生命危險(xiǎn)的急性呼吸衰竭）的處理"迸氧療或機(jī)械通氣支持支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用氣動(dòng)霧化裝置霧化吸入短效也受體用動(dòng)劑、異丙托漠鉉或復(fù)方驛丙托漠鍍*如果患者已經(jīng)進(jìn)行呼吸機(jī)治療.考?慮成用進(jìn)行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激素如果患者耐受.口服潑尼松30?40mg/L9-14d如果患者不耐受「1服，則可以H用相等劑建的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行靜脈滴注.9?Md考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物（■根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)曲一耐藥情況選用抗菌藥物）阿莫西林/克拉維酸.呼吸峰諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑布一錮綠假單胞前和/或其他腸道細(xì)菌感染,號(hào)虐抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的p內(nèi)酰胺類、同時(shí)可加用氨基糖有類抗菌藥物隨時(shí)注意監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射預(yù)防血栓鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護(hù)患者預(yù)后不良的獨(dú)立相關(guān)因素包括：因AECOPD住院治療的患者，其長(zhǎng)期預(yù)后不佳，5年病死率約50%。高齡、低體質(zhì)量指數(shù)、伴隨疾癇如心血管疾病或肺癌），因急性加重住院史，急性加重指標(biāo)的臨床嚴(yán)重程度、出院后是否需要長(zhǎng)期氧療以及藥物維持治療的依從性等。呼吸系統(tǒng)病癥反復(fù)出現(xiàn)且病癥嚴(yán)重，生活質(zhì)量差，肺功能差，運(yùn)動(dòng)耐力低，CT掃描顯示肺組織密度低和支氣管壁增厚均增加慢阻肺患者急性加重后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。AECOPD患者的藥物治療1、控制性氧療:氧療是AECOPD住院患者的根底治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后易到達(dá)滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%)。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。2、支氣管擴(kuò)張劑：?jiǎn)我晃攵绦2受體沖動(dòng)劑，或短效P2受體沖動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。3、糖皮質(zhì)激素：AECOPD患者全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短康復(fù)時(shí)間，改善肺功能(FEV1)和氧合，降低早期反復(fù)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈應(yīng)用激素療效相當(dāng)。通常外周血嗜酸粒細(xì)胞增高的AECOPD患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反響更好。而糖皮質(zhì)激素對(duì)于血嗜酸粒細(xì)胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的根底上，加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療。但目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最正確療程尚沒有明確。表6.\ecopd應(yīng)帶械皮嘍魂洽療時(shí)肅旃存擱由fnrr程(20]7財(cái)mFRW/ATSAECDPD憧環(huán)抽*中學(xué)m會(huì)葉焰會(huì)懂m噂姓看擁阿<2t>i3年>itft?NET漪D中洞專*共識(shí)(2017垣顆敕)日本呷明皓口與束兩w胸科?爭(zhēng)會(huì)il,律宣曲科螳呻學(xué)會(huì)榷花度川夜底松誦ebAL括ve日LE門澄注井.IP議售期t^：I1dJ口映獨(dú)底他政移R-I尚送■建：i：-.-：r.：ii:』注：指由*理&唾座溟敷京耕肝，可身盛11相惦尚質(zhì)附M，淡W肆足3口」如mg治樣m-Hd坦爵甫jfl匡甩松SOWniK/d.潮TZ44門米儷或堰濤斯彌fm1財(cái)爪渤療7-11]d口累堀盛皿割素W-SD叫51.濟(jì)導(dǎo)5d"JtM說(shuō)我底童本峨遷Jid,普—戛逐漸M址』LI垠Iff由質(zhì)僵有、不匝以Ud.劑址A特麻口歟賠度而鼬肅euAL滸歡7-J.IA4、抗菌藥物：〔1)抗菌藥物的應(yīng)用指征：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細(xì)菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征:在AECOPD時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)以下三種病癥：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上三種病癥中的兩種但包括痰液變膿這一病癥；嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無(wú)痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物?！?）抗菌藥物的類型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機(jī)械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥?！?）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。〔4）初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下數(shù)點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮可能銅綠假單胞菌感染：①近期住院史。②經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1＞30%）。應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）。如患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素那么有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度，當(dāng)?shù)啬退帬顩r，費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對(duì)于有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的患者，如能口服，那么可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的&內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）?！?）初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者病癥，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間又要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD的頻度，延長(zhǎng)兩次發(fā)作的間期，將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%-20%的AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反響不佳。對(duì)于這局部初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的可能因素及其他原因。5、經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療：（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPDo（2）對(duì)疑有流感的AECOPD患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療時(shí)，需注意發(fā)病時(shí)間：2021年歐洲呼吸學(xué)會(huì)公布的"成人下呼吸道感染的診治指南（概述）〃特別指出：現(xiàn)在對(duì)于疑心流感感染的AECOPD患者