住院病案首頁(yè)填寫(xiě)與質(zhì)控

關(guān)于住院病案首頁(yè)填寫(xiě)與質(zhì)控第一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日第一部分

病案首頁(yè)的作用及設(shè)計(jì)思想

一、病案首頁(yè)的作用及目前應(yīng)用概況(一)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（二）四川省衛(wèi)計(jì)委（三）醫(yī)院科室個(gè)人二、病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想第二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日（一）國(guó)家衛(wèi)計(jì)委--病案首頁(yè)數(shù)據(jù)應(yīng)用1、醫(yī)院評(píng)審:現(xiàn)場(chǎng)、日常2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績(jī)效評(píng)估、危重病例救治能力3、重點(diǎn)?？圃u(píng)審：申報(bào)書(shū)、評(píng)價(jià)指標(biāo)和方式DRGs研究與應(yīng)用4、醫(yī)保付費(fèi)：DRGs付費(fèi)、單病種付費(fèi)5、單病種、臨床路徑管理6、《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》--《醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)》(HQMS)7、《全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度》----衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表4-18、上報(bào)：腫瘤、婦幼、慢性病、….9、……第三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日（二）四川省衛(wèi)計(jì)委1、四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《四川省住院病案首頁(yè)（2011）》的通知川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕6號(hào)2、四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)四川省住院病案首頁(yè)(2014)的通知2014年新版住院病案首頁(yè)及填報(bào)說(shuō)明（西醫(yī)）.doc第四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日1、醫(yī)院評(píng)審2、日常監(jiān)管評(píng)價(jià)--三級(jí)綜合醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)3、省重點(diǎn)專科申報(bào)評(píng)審4、單病種、臨床路徑5、腫瘤病人上報(bào)（疾病中心）、婦幼報(bào)表6、慢病管理

四川省衛(wèi)計(jì)委—應(yīng)用第五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日數(shù)據(jù)及來(lái)源：評(píng)價(jià)所用數(shù)據(jù)均來(lái)源于每季度三級(jí)合醫(yī)院報(bào)送的住院病案首頁(yè)信息。省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心對(duì)所有上報(bào)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性校驗(yàn)。所有進(jìn)入評(píng)價(jià)的病例信息是經(jīng)過(guò)校驗(yàn)并且住院時(shí)間低于500天及住院費(fèi)用高于100元的數(shù)據(jù)?；緶y(cè)評(píng)工具：按照《國(guó)際疾病分類（ICD-10）》疾病類目分組（DRGs）的方法

三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方案設(shè)計(jì)第六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日我市報(bào)送的病案首頁(yè)情況2015年2季度西醫(yī)住院病案首頁(yè)各地區(qū)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分第七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日我市報(bào)送的病案首頁(yè)情況2015年2季度西醫(yī)住院病案首頁(yè)90分以上二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單第八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日醫(yī)院、科室管理授權(quán)管理(手術(shù)分級(jí))績(jī)效考核：質(zhì)（RBRVS、CMI等）+量（出院人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次….)醫(yī)保付費(fèi)醫(yī)教研…..

二、醫(yī)院、科室、個(gè)人第九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第23屆學(xué)術(shù)年會(huì)

主題--病案信息與醫(yī)院的精細(xì)化管理（2014年9月西寧）中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)劉愛(ài)民主委、劉春玲副主委，上海病案主任委員黃平院長(zhǎng)，南京醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黨委書(shū)記、院長(zhǎng)季國(guó)忠，圍繞“病案信息管理專業(yè)的未來(lái)--沒(méi)有圍墻的科室”進(jìn)行高端對(duì)話。第十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方）醫(yī)療統(tǒng)計(jì)：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來(lái)源醫(yī)療服務(wù)：臨床研究：醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、績(jī)效考核、質(zhì)量評(píng)價(jià)、分級(jí)授權(quán)、人力資源…….醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、DRGs…..法律書(shū)證；醫(yī)療糾紛、生死、傷殘…. …….住院病案首頁(yè)作用依據(jù)支撐：科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費(fèi)方式改革…..第十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日病歷首頁(yè)醫(yī)院+科室+個(gè)人--名片

第十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、病案首頁(yè)的設(shè)計(jì)思想可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集?？茖W(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義

（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。

客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過(guò)HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過(guò)其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)、錄入完成采集。第十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日衛(wèi)生部2011版住院病案首頁(yè)中：修訂9項(xiàng)：醫(yī)院--醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病室-病房、ICD-10--疾病編碼、尸檢---死亡患者尸檢、……增加20項(xiàng)：組織機(jī)構(gòu)代碼、健康卡號(hào)、新生兒出生體重、新生兒入院體重、現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級(jí)別、離院方式

...刪除15項(xiàng)：入院時(shí)情況、入院診斷、入院后確診日期……調(diào)整5項(xiàng)：出院診斷表格、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級(jí)、住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、血型調(diào)整到第一頁(yè)第十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二部分

衛(wèi)生部《住院病案首頁(yè)》各項(xiàng)目定義及填寫(xiě)要求

一、基本要求二、各項(xiàng)定義及填寫(xiě)要求第十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日依據(jù)：1.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕84號(hào)）2.《衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行〈全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度〉等5項(xiàng)制度的通知》（衛(wèi)辦發(fā)[2012]83號(hào)）3.衛(wèi)生部《住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明》培訓(xùn)課件第十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

一、住院病案首頁(yè)--填寫(xiě)基本要求1

1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項(xiàng)必在其中選一）。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。不能空項(xiàng)。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。2.

簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。第十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、住院病案首頁(yè)--填寫(xiě)基本要求2疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。4.病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。

第十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

一、住院病案首頁(yè)--填寫(xiě)基本要求35.全國(guó)統(tǒng)一的住院病案首頁(yè)項(xiàng)目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項(xiàng)目。

注：首頁(yè)整體風(fēng)格（特別是首頁(yè)正面）不允許隨意改動(dòng)，可視具體情況微調(diào)第十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息

(二)患者基本信息---患方提供住院病案首頁(yè)(三)醫(yī)療信息---醫(yī)務(wù)人員

(四)住院費(fèi)用---財(cái)務(wù)部門（更新費(fèi)用）二、住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目定義及填寫(xiě)要求

第二十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼：經(jīng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的，并按照特定編碼體系填寫(xiě)的代碼。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成?！度珖?guó)組織機(jī)構(gòu)代碼證》我院首頁(yè)已將醫(yī)院名稱及組織代碼印制好第二十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日三臺(tái)縣人民醫(yī)院45122624－4第二十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(二)患者基本信息--醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。

9.其他。第二十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日我院病案首頁(yè)付費(fèi)方填寫(xiě)說(shuō)明1.職工醫(yī)保

2.城鎮(zhèn)醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)三無(wú)）

3.新型農(nóng)合（包括五保、低保病人）

4.貧困救助（三無(wú)－無(wú)任何醫(yī)療保險(xiǎn)）

5.商業(yè)保險(xiǎn)

6.公費(fèi)醫(yī)療（離休）

7.自費(fèi)醫(yī)療8.其他社保（異地社保）

9.其他費(fèi)用

第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(二)患者基本信息

--健康卡號(hào)、第次住院、病案號(hào)健康卡號(hào)：患者持有的“中華人民共和國(guó)健康卡”的編號(hào)，或“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼，或暫不填寫(xiě)“第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)病案號(hào)：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。

住院號(hào)：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)

第二十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(二)患者基本信息

--姓名、性別、出生日期、國(guó)籍姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱性別：1.男2.女

《人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）0未知的性別9未說(shuō)明的性別）出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期國(guó)籍：《世界各國(guó)和地區(qū)名稱代碼

》

GB/T2659-2000第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(二)患者基本信息--年齡

指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月15天新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。

第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(二)患者基本信息--新生兒體重新生兒出生體重：

(1)指患兒出生后第1小時(shí)內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克

(2)產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫(xiě)。新生兒入院體重:

(1)患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。

(2)新生兒期住院的患兒填寫(xiě)。

第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(二)患者基本信息---民族、婚姻民族：中國(guó)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼(GB/T3304-1991)婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他；

（GB/T2261.2-2003）第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(二)患者基本信息---身份證號(hào)身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。

《身份證件類別》WS364.3-2011CV02.01.101）第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(二)患者基本信息---職業(yè)職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè)。

按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)。共13種：

11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。第三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(二)患者基本信息---地址出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。

----?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）籍貫：指患者祖居地或原籍。---?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼工作單位及地址：指患者就診時(shí)工作單位及地址--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼

第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

(二)患者基本信息

---聯(lián)系人聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。

(1)參照《家庭關(guān)系代碼》（GB/T4761-2008）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。(3)對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。地址：--?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）--縣（區(qū)）--鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）---村（街、路、弄等）--門牌號(hào)碼

第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第三十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第三十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

(三)醫(yī)療服務(wù)信息第三十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院途徑入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源.

分為：1.急診（本院）2.門診（本院）3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他

第三十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

---入院時(shí)間、科別、病房入院時(shí)間：患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間入院科別：患者入院時(shí)入住的科室名稱入院病房：患者入院時(shí)，所住的病房。

入科時(shí)間？

第三十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別：（1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，（2）如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科出院科別：心外科超過(guò)一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科→血管外科→心外科第三十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院時(shí)間、科別、病房出院時(shí)間：患者實(shí)際辦理出院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間出院科別：患者出院時(shí)的科室名稱出院病房：患者入院時(shí)，所住的病房

出科時(shí)間？第四十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--實(shí)際住院天數(shù)

實(shí)際住院天數(shù)：（1）患者實(shí)際住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算1天如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（2）病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人,按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計(jì)算。

計(jì)算機(jī)計(jì)算第四十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--門（急）診診斷門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門（急）診診斷。疾病編碼：

第四十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

–病?；虿≈刈≡浩陂g是否告病危或病重□1.是2.否－－必須是醫(yī)囑上下了病?；虿≈?fù)尵?/p>

次，成功

次是否為疑難病例□1.是2.否第四十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷

◆出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1、主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。第四十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥及伴發(fā)疾病診斷并發(fā)癥指原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致機(jī)體臟器的進(jìn)一步損害。雖然與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞心炎等。伴發(fā)疾病指同時(shí)存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對(duì)機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響如腸蛔蟲(chóng)、齲齒等?！对\斷學(xué)》（第8版）（人民衛(wèi)生出版社，2013年3月）第四十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日（三）醫(yī)療服務(wù)信息

--出院診斷---主要診斷的選擇

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。

DRGs-PPS（ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制”，即對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。第四十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為4種。(1)有

：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。

(2)臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。第四十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息--入院病情（3)情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

(4)無(wú)

：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。

第四十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫(xiě)，不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷疾病編碼：ICD-10(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--損傷、中毒的外部原因第四十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息

--病理診斷、疾病編碼、病理號(hào)病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。

疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。

第五十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—藥物過(guò)敏、死亡患者尸檢藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，如有應(yīng)填寫(xiě)具體的過(guò)敏藥物，如：青霉素死亡患者尸檢：(1)指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。

(2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫(xiě)“-”。第五十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—血型血型：(1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型.(2)分為:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。(3)如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫(xiě)。Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。分為：1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查。第五十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名（醫(yī)師）科主任：在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負(fù)責(zé)醫(yī)師

住院醫(yī)師：管床醫(yī)生（我院核算藥品費(fèi)用）質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。第五十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名（護(hù)士）責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士

注：推薦填寫(xiě)出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士:指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。第五十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—病案質(zhì)控病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案終末質(zhì)量所做的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果。分為：1.甲2.乙3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)）質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查及評(píng)價(jià)的公元紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。

第五十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—日期、手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作日期：患者住院期間開(kāi)始實(shí)施手術(shù)及操作時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間。手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實(shí)施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（1+7）表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。主要手術(shù)及操作的選擇第五十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)級(jí)別手術(shù)級(jí)別：按照手術(shù)分級(jí)管理辦法，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同劃分的手術(shù)級(jí)別（CV05.10.024）(1)一級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)(2)二級(jí)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度(3)三級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(4)四級(jí)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄（2011年版）（征求意見(jiàn)稿）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號(hào)）《綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕87號(hào)）)第五十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作醫(yī)師術(shù)者：為患者實(shí)施手術(shù)的主要執(zhí)行人員Ⅰ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手Ⅱ助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手第五十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口

Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（體表無(wú)切口或介入性小切口）2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線。第五十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—麻醉醫(yī)師、麻醉方式麻醉醫(yī)師：對(duì)患者實(shí)施麻醉的醫(yī)師麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

第六十頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作編碼:(1)

ICD-9-CM-3

(2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。

第六十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—簽名(編碼員)編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。國(guó)際疾病分類與編目人員簡(jiǎn)介

第六十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—臨床路徑是否實(shí)施臨床路徑管理

□1.是2.否是否完成臨床路徑□1.是2.否，退出原因：

是否變異□1.是2.否，變異原因：第六十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日(三)醫(yī)療服務(wù)信息—離院方式離院方式：患者本次住院離開(kāi)醫(yī)院的方式。分6種形式1.醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)