臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)

臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)當(dāng)前1頁，總共82頁。教學(xué)內(nèi)容：

1、循證醫(yī)學(xué)的基本概念。

2、臨床證據(jù)產(chǎn)生的基本方法。

3、尋找和提出臨床問題的方法。

4、臨床證據(jù)的資源及檢索方法。

5、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的個體化原則與方法。

6、臨床實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué)。當(dāng)前2頁，總共82頁。第一篇循證醫(yī)學(xué)總論當(dāng)前3頁，總共82頁。

循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）是近十年來在臨床醫(yī)療實(shí)踐中發(fā)展起來的一門新興現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，旨在促進(jìn)將當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)（成果），應(yīng)用于臨床醫(yī)療實(shí)踐，以此推動醫(yī)療質(zhì)量的提高和臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。當(dāng)前4頁，總共82頁。第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的基本概念

一、循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師對患者的診斷和治療必須基于當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個人的經(jīng)驗(yàn)和來自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，三者缺一不可，從而保證患者得到當(dāng)前最好的治療效果。當(dāng)前5頁，總共82頁。二、循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)

“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。高質(zhì)量的證據(jù)指來自采用了防止偏倚的措施，確保了試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性的臨床研究，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。高質(zhì)量的系統(tǒng)評價結(jié)果或高質(zhì)量的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)論，是循證醫(yī)學(xué)最高級別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。當(dāng)前6頁，總共82頁。當(dāng)前7頁，總共82頁。三、高素質(zhì)臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件

循證醫(yī)學(xué)提倡將醫(yī)師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與從外部得到的最好臨床證據(jù)結(jié)合，為診治患者做出最佳決策。忽視臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師即使得到了最好的證據(jù)也可能用錯，因?yàn)樽詈玫呐R床證據(jù)在用于每一個具體患者時，必須因人而異，根據(jù)患者的臨床、病理特點(diǎn)、人種、人口特點(diǎn)、社會經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)和試驗(yàn)措施應(yīng)用的可行性靈活運(yùn)用，切忌生搬硬套外部證據(jù)。當(dāng)前8頁，總共82頁。四、充分考慮患者的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素

循證醫(yī)學(xué)提倡醫(yī)師在重視疾病診斷、治療的同時，力求從患者的角度出發(fā)了解患者患病的過程及感受，尤其是對疾病的疑慮與恐懼，疾病對機(jī)體與身心功能的影響，對治療方案的期望與選擇等。在診治過程中，醫(yī)患間平等友好合作，形成醫(yī)患診治聯(lián)盟，才能取得患者的高度依從，使患者獲得最佳的治療和預(yù)后效果。

當(dāng)前9頁，總共82頁。五、臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究方法是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)

在臨床實(shí)踐過程中，要篩選最佳證據(jù)，必然要看其研究的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理；要評價文獻(xiàn)的質(zhì)量，務(wù)必要掌握臨床流行病學(xué)對研究質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)；要分析醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的結(jié)果真實(shí)性，就必須分析文獻(xiàn)是否存在偏倚和混雜因素的影響；當(dāng)前10頁，總共82頁。臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)患者參與循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐最佳研究成果

素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生當(dāng)前11頁，總共82頁。第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展

一、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生是社會和科學(xué)發(fā)展的需要和必然，循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展又促進(jìn)了社會和科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。當(dāng)前12頁，總共82頁。1989年一項(xiàng)震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的,即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)當(dāng)前13頁，總共82頁。無效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)50年代起,醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｋ篮蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。從60年代到90年代的9個隨機(jī)對照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。當(dāng)前14頁，總共82頁。

某些療法雖有充分證據(jù)證明有效，卻長期未被采用心肌梗死的溶栓療法在20世紀(jì)70年代已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)其有效，卻在80年代才被廣泛應(yīng)用。當(dāng)前15頁，總共82頁。美國前總統(tǒng)科學(xué)顧問：二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)最大的發(fā)現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)了人類多么無知。當(dāng)前16頁，總共82頁。這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論推理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。當(dāng)前17頁，總共82頁。(一)臨床研究方法學(xué)的發(fā)展

1948年，英國醫(yī)學(xué)研究委員會領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)，由英國著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家希爾評估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。當(dāng)前18頁，總共82頁。(二)相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)阿奇·考科倫的力作“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施?！薄皯?yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！薄动熜c效益，健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》當(dāng)前19頁，總共82頁。1987年，考科倫等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30%~50%，從而成為RCT和系統(tǒng)評價方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。當(dāng)前20頁，總共82頁。

1992年由GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的加拿大McMASTER大學(xué)臨床流行病教學(xué)組首次在JAMA上提出循證醫(yī)學(xué)的名字，1995年由被稱為循證醫(yī)學(xué)之父的薩基特等書寫專著陳述循證醫(yī)學(xué)含義及方法。

當(dāng)前21頁，總共82頁。1995年，薩基特教授在英國牛津創(chuàng)建了世界上第一個循證醫(yī)學(xué)中心，親自開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，親臨臨床一線，實(shí)踐床旁循證。1997年，他結(jié)合自己早期科研與實(shí)踐的第一手資料，出版了巨著《Evidence-BasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》。當(dāng)前22頁，總共82頁。二、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史(一)疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)

臨床醫(yī)師不應(yīng)該滿足于僅僅依靠動物實(shí)驗(yàn)、體外實(shí)驗(yàn)、個人經(jīng)驗(yàn)，更要借鑒從全人類治療同類疾病的大量臨床實(shí)踐中提取、證實(shí)的有效證據(jù)，針對臨床問題，開展高質(zhì)量臨床研究，尋求新的療效判定指標(biāo)，再結(jié)合患者需求，做出最佳決策。當(dāng)前23頁，總共82頁。(二)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

20世紀(jì)末，醫(yī)療模式從“以疾病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式向“以患者為中心”的心理、社會、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。當(dāng)前24頁，總共82頁。(三)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)、Cocchrane協(xié)作網(wǎng)、衛(wèi)生技術(shù)評估(HealthTechnologyAssessment，HTA)組織和循證醫(yī)學(xué)中心(CentreforEvidence-BasedMedicine,CEBM)等國際組織不斷結(jié)合臨床和醫(yī)療保健問題發(fā)揮各自優(yōu)勢，共同深入研究臨床試驗(yàn)的方法和評價指標(biāo)，共同生產(chǎn)和傳播高質(zhì)量的臨床證據(jù)，促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)不斷向深度和廣度發(fā)展。當(dāng)前25頁，總共82頁。(四)信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實(shí)用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播

Cochrane圖書館(CochraneLibrary)、最佳證據(jù)(BestEvidence)、循證醫(yī)學(xué)雜志(JournalofEvidence-BasedMedicine)、臨床證據(jù)(ClinicalEvidence)、循證醫(yī)學(xué)評價(Evidence-BasedMedicineReview)等證據(jù)的電子數(shù)據(jù)庫和文字版本，方便第一線的臨床醫(yī)師獲取最佳證據(jù)。網(wǎng)絡(luò)、光盤和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展和實(shí)用化，使加工好的循證信息能最快、最方便地被全球各地醫(yī)護(hù)人員選擇。當(dāng)前26頁，總共82頁。(五)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解

循證醫(yī)學(xué)的方法和原理正在成為發(fā)達(dá)國家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)。英國、澳大利亞、荷蘭、美國等國依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定國家/地區(qū)的臨床實(shí)踐指南。美國和加拿大相繼成立循證實(shí)踐中心為國家的重大醫(yī)療保健問題、重大衛(wèi)生決策和臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。當(dāng)前27頁，總共82頁。(六)世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)192個成員國循證篩選基本藥物

世界衛(wèi)生組織(WHO)從2000年開始逐漸接受循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，2003年首次邀請Cochrane協(xié)作網(wǎng)的循證醫(yī)學(xué)專家參與循證篩選基本藥物目錄，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)論成為解決爭議的最高級別證據(jù)。除基本藥物處外，WHO生殖健康處、衛(wèi)生技術(shù)評估處等也先后啟動了循證制定相關(guān)政策，循證指導(dǎo)相關(guān)實(shí)踐的工作，并倡導(dǎo)192個成員國循證決策與實(shí)踐，不斷提高決策的科學(xué)性和實(shí)踐的成本-效果。當(dāng)前28頁，總共82頁。(七)發(fā)展中國家推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

大衛(wèi)·薩基特教授在2002年第10屆考科倫年會上語重心長地告誡:“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據(jù)時，一定不要忘記結(jié)合自己的國情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國家的效果?！边@是發(fā)展中國家學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)諸多障礙中最容易被忽略的關(guān)鍵，也是最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。當(dāng)前29頁，總共82頁。

我國于1996年正式成立了中國循證醫(yī)學(xué)中心及Cochrane中心，組織了對全國臨床醫(yī)生和相關(guān)專業(yè)的人員培訓(xùn)，開展了廣泛的國際國內(nèi)合作。這一事業(yè)的健康發(fā)展，無疑會推動臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與繁榮。當(dāng)前30頁，總共82頁。第三節(jié)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)

的基本條件和方法

一、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本條件

(一)政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實(shí)踐循

證醫(yī)學(xué)的前提。(二)高質(zhì)量的證據(jù)、高素質(zhì)的醫(yī)師和患者的參與是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。(三)必要的硬件設(shè)備。(四)明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)以致用，持之以恒是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的源動力。當(dāng)前31頁，總共82頁。二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟和方法

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)主要包括以下5個步驟稱“五步曲”:(一)提出明確的臨床問題。(二)系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)。（三)嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)。(四)應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。(五)后效評價循證實(shí)踐和結(jié)果。當(dāng)前32頁，總共82頁。三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的1、加強(qiáng)臨床醫(yī)生的臨床訓(xùn)練，提高專業(yè)能力，緊跟先進(jìn)水平。2、弄清疾病的病因和發(fā)病的危險因素3、提高疾病早期的正確診斷率當(dāng)前33頁，總共82頁。4、幫助臨床醫(yī)生為患者選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價值且實(shí)用的治療措施；指導(dǎo)臨床合理用藥，避免藥物不良反應(yīng)。5、改善患者預(yù)后6、促進(jìn)衛(wèi)生管理決策：應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，可促進(jìn)管理決策的科學(xué)化。當(dāng)前34頁，總共82頁。四、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可能存在的問題和困難

(一)循證醫(yī)學(xué)尚需要在實(shí)踐中不斷完善

Cochrane圖書館中2000余個系統(tǒng)評價中僅1/3能肯定該干預(yù)措施有效還是有害，2/3的結(jié)論是尚需進(jìn)一步研究。

當(dāng)前35頁，總共82頁。(二)循證醫(yī)學(xué)的常見誤解

1.循證醫(yī)學(xué)是否否定經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)并非否定經(jīng)驗(yàn)，是對經(jīng)驗(yàn)的補(bǔ)充和完善。2.循證醫(yī)學(xué)是否能解決所有臨床問題循證醫(yī)學(xué)與臨床問題相依而生、相伴而行，不指望也不可能同時回答所有的臨床問題。當(dāng)前36頁，總共82頁。3.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是否一定會降低醫(yī)療費(fèi)用

循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和追求的是利大于害、價有所值的醫(yī)療服務(wù)，以臨床治療的終點(diǎn)指標(biāo)(如生存質(zhì)量)和醫(yī)療服務(wù)的成本-效果作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。價廉只有和有效、安全連在一起，才有價值。當(dāng)前37頁，總共82頁。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的差異當(dāng)前38頁，總共82頁。

第二篇循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前39頁，總共82頁。一、臨床問題的類型大致概括為以下幾方面問題：1、一般性的問題涉及所患疾病的基本問題，如所管的具體患者主要臨床表現(xiàn)是什么，何時發(fā)病等。2、特殊的臨床問題是臨床醫(yī)師對患者的診治過程中，充分掌握了患者的病史、臨床體征、有關(guān)檢查資料之后，經(jīng)臨床綜合分析，從專業(yè)角度所找到的問題。當(dāng)前40頁，總共82頁。（1）患者存在的特殊問題這些問題不解決就會造成對病人的正確臨床處理。例如一肝硬化患者，近期腹水明顯增多，對這個患者提出“其腹水有無感染”就是一個十分重要的臨床問題，因?yàn)椋荒艽_定其是否合并自發(fā)性腹膜炎，就無法對其進(jìn)行正確的治療。當(dāng)前41頁，總共82頁。（2）干預(yù)如何做出相應(yīng)的干預(yù)，往往涉及病因、危險因素的暴露干預(yù)、診治、預(yù)后等。例如對一消化性潰瘍患者進(jìn)行治療時，必須先對病因提出問題，患者有無幽門螺桿菌感染，有無服用非甾體消炎藥的病史，這些都影響到治療方案的選擇。當(dāng)前42頁，總共82頁。（3）干預(yù)措施的選擇干預(yù)措施可能有許多種，每一種措施都有利弊。例如對惡性腫瘤患者采取手術(shù)還是化療，還是介入性治療或放療，這不僅要根據(jù)疾病病情的分析，以解決關(guān)鍵問題，將各種措施的利與弊羅列出來進(jìn)行比較，同時還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)能力與家屬溝通進(jìn)行決策。當(dāng)前43頁，總共82頁。（4）干預(yù)的最后結(jié)局問題結(jié)局可以是癥狀體征的改善，可以是生存率、死亡率和致殘率，使用不同的結(jié)局指標(biāo)，找出的問題也不盡相同。以上四個環(huán)節(jié)是一個整體，作為EBM實(shí)踐者在發(fā)現(xiàn)臨床問題時，要牢牢掌握。當(dāng)前44頁，總共82頁。3、患者所關(guān)心的問題要結(jié)合患者的具體情況提出問題.

同一疾病的不同年齡段的患者所關(guān)心的問題是不同的.

例如一項(xiàng)1012名乳腺癌婦女的研究發(fā)現(xiàn),不同年齡段的婦女關(guān)心的治療結(jié)局是不同的.70歲以上的婦女最關(guān)心的是癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性;小于50歲的婦女關(guān)心的是治療對其性功能的影響;有陽性家族史的婦女最關(guān)心的是該病是否有遺傳性.

因此應(yīng)針對不同患者的不同情況提出臨床需要解決的問題當(dāng)前45頁，總共82頁。高質(zhì)量的研究證據(jù)應(yīng)有以下共同特性（一）明確證據(jù)擬解決的主要問題最佳的證據(jù)需要解決的問題可涉及多方面問題，如：病因與危險因素、診斷、治療和預(yù)防。當(dāng)前46頁，總共82頁。病因和危險因素理想的血壓范圍預(yù)后最好:

收縮壓120~133mmHg

舒張壓65~78mmHg血壓>134/79mmHg和<119/64mmHg增加心血管和非心血管死亡率的危險Japan,2001Toidentifyreferencevaluesfor24-hourABPin

relationtoprognosis當(dāng)前47頁，總共82頁。（二）明確證據(jù)所代表的對象臨床研究所產(chǎn)生的證據(jù)，一定是來自特定的研究對象。有著明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，因此能了解證據(jù)的研究對象的代表性及其臨床特點(diǎn)。但在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐應(yīng)用證據(jù)的時候，一定要結(jié)合自己患者的具體情況，看是否適用，符合者可用，否則僅供參考。當(dāng)前48頁，總共82頁。（三）明確證據(jù)的設(shè)計(jì)方案根據(jù)研究證據(jù)的所屬性質(zhì)，如病因、診斷、治療及預(yù)后等，明確產(chǎn)生原始證據(jù)的研究設(shè)計(jì)方案。常用的研究設(shè)計(jì)歸納如下：1、隨機(jī)對照研究隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontroltrial，RCT）是防治性研究的最佳方案，證據(jù)的論證強(qiáng)度和科學(xué)性最佳。當(dāng)前49頁，總共82頁。2、隊(duì)列研究方案隊(duì)列研究（cohortstudy）產(chǎn)生的證據(jù)和論證強(qiáng)度遜于RCT，是病因和危險因素以及預(yù)后研究證據(jù)的較科學(xué)的研究方案。3、病例—對照研究病例—對照研究（case-contralstudy）是臨床病因/危險因素及治療性回顧性研究產(chǎn)生證據(jù)的重要方法之一。當(dāng)前50頁，總共82頁。4、斷面研究設(shè)計(jì)方案斷面研究設(shè)計(jì)（cross-sectionalstudy）產(chǎn)生的證據(jù)僅反映疾病流行或患病率的現(xiàn)狀。5、臨床病例資料總結(jié)或報告這類證據(jù)缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)方法和嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，偏倚影響較大。因而，無論是前瞻性或回顧性的，其科學(xué)論證強(qiáng)度及重復(fù)性都較差當(dāng)前51頁，總共82頁。（四）干預(yù)措施與對照條件研究中的干預(yù)措施（藥物），一定是對其診治或預(yù)防的疾病有良好的效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，程度輕，有良好的安全性；對照組研究對象的條件應(yīng)與試驗(yàn)組相均衡，臨床基線應(yīng)無顯著差異。同時對照組的措施也應(yīng)明確，以和研究的假設(shè)相符。這樣最終的試驗(yàn)結(jié)果與證據(jù)才能回答原始研究的問題。當(dāng)前52頁，總共82頁。（五）影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚任何研究證據(jù)在其產(chǎn)生的整個過程中，都存在著各種相關(guān)偏倚因素，影響其真實(shí)性。要根本消除偏倚的影響是十分困難的，而且也是不可能的，但應(yīng)采取各種有效方法，盡可能消除或防止，減少其對真實(shí)性的影響，達(dá)到可接受的程度。如主動地預(yù)防或消除了偏倚的影響，其證據(jù)質(zhì)量就會提高。當(dāng)前53頁，總共82頁。（六）研究終點(diǎn)指標(biāo)及其意義研究的終點(diǎn)指標(biāo)是評價其臨床價值和意義的關(guān)鍵。如，某一措施治療效果是降低病死率、致殘率，提高痊愈率，延長生存率；診斷試驗(yàn)則為提高敏感度、特異度；疾病發(fā)生的相對危險度、絕對危險度等。從上述指標(biāo)的大小就能明確其臨床意義和價值，而不是依據(jù)中間指標(biāo)。當(dāng)前54頁，總共82頁。（七）合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與評價測試研究效應(yīng)的有關(guān)指標(biāo)，依其資料性質(zhì)、類型以及試驗(yàn)組別的設(shè)計(jì)，需正確選擇和應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析與評價，計(jì)算組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異水平，再結(jié)合臨床來評價干預(yù)效應(yīng)的臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)前55頁，總共82頁。（八）證據(jù)的應(yīng)用與推廣價值任何研究產(chǎn)生的證據(jù)，是特定的、具有一定代表性樣本量所總結(jié)的產(chǎn)物，有著共性特征。如真實(shí)可靠且有價值，再聯(lián)系患者的特性，遵循個體化原則來進(jìn)行決策。當(dāng)前56頁，總共82頁。二、證據(jù)的種類和分級從廣義的角度看,只要是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究或臨床上存在的知識，都可視為證據(jù)。RCT臨床試驗(yàn)得出的結(jié)果是證據(jù)，臨床病例觀察甚至個案報道也是證據(jù)；動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果是證據(jù)，實(shí)驗(yàn)室的觀察也是證據(jù)；正確的結(jié)果是證據(jù)，錯誤的結(jié)果也有可能被當(dāng)作正確的證據(jù)。當(dāng)前57頁，總共82頁。

從循證醫(yī)學(xué)的角度看，并非醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究或臨床上存在的知識，都可視為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)在實(shí)踐過程中的證據(jù)，一定要加有“最佳”限定詞。如何從大量的臨床文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)最佳的證據(jù)并加以應(yīng)用——Sackett等提出：根據(jù)證據(jù)可靠性進(jìn)行分級的評價法?？煽啃?，主要根據(jù)證據(jù)的類型、研究的設(shè)計(jì)、方案實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)性和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用來衡量。當(dāng)前58頁，總共82頁。當(dāng)前59頁，總共82頁。

證據(jù)的來源根據(jù)臨床證據(jù)的類型，證據(jù)的來源有兩方面：一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)或原始文獻(xiàn)）和二級來源證據(jù)（二次研究證據(jù)或二次文獻(xiàn)）。具體見下表：當(dāng)前60頁，總共82頁。目前世界公認(rèn)最好的臨床證據(jù)的來源來源網(wǎng)址一次來源

MEDLINENationalLibraryofMedicinedatabasewithcitationsfromapproximately4000journalsdatingbackto1996EMBASEDerivedfromExcerptaMedica,withsomecitationsinpharmaceuticalliteraturenotavailableinMEDLINE;Since1974

當(dāng)前61頁，總共82頁。來源網(wǎng)址CochraneLCentreforEvidence-BasedMedicinecebm.Jr2.ox.ac.ukACPJournalCBestEvidence

二次來源當(dāng)前62頁，總共82頁。

證據(jù)檢索的基本思路尋找符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基本思路可按照上文所提的證據(jù)級別進(jìn)行。檢索證據(jù)的前提是提出問題。一個理想的臨床問題應(yīng)包括患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局和對比四要素，圍繞問題尋找相關(guān)的證據(jù)以得出最接近四要素的答案。從檢索策略（searchingstrategy）的角度看，證據(jù)的檢索實(shí)際上就是一系列同義詞和關(guān)聯(lián)詞的串聯(lián)組合。當(dāng)前63頁，總共82頁。

用MEDLINE的檢索語言,就是把關(guān)于一種設(shè)計(jì)(或一類臨床問題)的所有可能的同義詞和關(guān)聯(lián)詞,用“或”連接起來進(jìn)行檢索。臨床試驗(yàn)的同義詞有：隨機(jī)臨床試驗(yàn)、隨機(jī)對照試驗(yàn)、對照試驗(yàn)、前瞻對照試驗(yàn)等，關(guān)聯(lián)詞包括：試驗(yàn)、隨機(jī)分組、盲法、雙盲、安慰劑等。當(dāng)前64頁，總共82頁。

得到檢索結(jié)果后還應(yīng)對其真實(shí)性（validity）、可靠性（reliability）和實(shí)用性（applicability）進(jìn)行評價，評價結(jié)果為最好證據(jù)則可進(jìn)行應(yīng)用。如評價結(jié)果不理想，則選擇第二個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行再檢索。通常數(shù)據(jù)庫的選擇順序?yàn)镸EDLINE、Cochrane圖書館、循證醫(yī)學(xué)評價、指南數(shù)據(jù)庫。當(dāng)前65頁，總共82頁。三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的個體化原則與方法

任何臨床的研究證據(jù)或成果，只要其真實(shí)性好，重要性大且又適用于對疾病的有效防治，都應(yīng)將其推廣用于臨床。

真實(shí)性好、重要性大、有實(shí)用性是循證醫(yī)學(xué)最佳臨床證據(jù)的三大特征。

當(dāng)前66頁，總共82頁。

然而，任何有價值的證據(jù)被應(yīng)用于臨床實(shí)踐時，一定要遵循個體化原則，

因?yàn)檠芯孔C據(jù)所反映的是疾病的共同特征，與個體患者有何共同性？又有何差異性？能否適用？這些都涉及許多生物、心理、社會和環(huán)境及疾病本身的病理特征。當(dāng)前67頁，總共82頁。第三篇臨床實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué)當(dāng)前68頁，總共82頁。一、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的關(guān)系檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Medline,CochraneDataBase)評價證據(jù)有可靠的證據(jù)直接利用缺乏可靠的證據(jù)立題并開展臨床研究提出問題臨床實(shí)踐當(dāng)前69頁，總共82頁。二.循證實(shí)踐決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后），并轉(zhuǎn)化為可以回答的問題。尋找最佳證據(jù)回答問題。評價證據(jù)的真實(shí)性，臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合病人實(shí)際，確定是否使用證據(jù)。評估實(shí)施情況，便于改進(jìn)。 當(dāng)前70頁，總共82頁。

病例舉例病史簡介:男性患者，56歲，既往有2型糖尿病病史10年，干部，體型偏胖，目前血糖控制良好,尚無糖尿病的并發(fā)癥。近三年發(fā)現(xiàn)血壓升高，平均158/94mmHg。就診的目的:是否應(yīng)該服降壓藥物?降壓藥物對他是否利大于害?Exampleone當(dāng)前71頁，總共82頁。提出問題對一56歲的2型糖尿病合并高血壓的患者,強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率?當(dāng)前72頁，總共82頁。

收集證據(jù)首先檢索系統(tǒng)評價的證據(jù)，如果沒有，則查詢單個隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果。方法:用“糖尿病”和“高血壓”和“隨機(jī)對照試驗(yàn)”組合的檢索策略對循證醫(yī)學(xué)評述數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。共檢出80篇文章，其中兩篇最有價值。結(jié)果如下:

對有輕中度高血壓的2型糖尿病患者用降壓藥物降低血壓,嚴(yán)格控制組較一