醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核評分標準

閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。閱讀使人充實，會談使人敏捷，寫作使人精確。——培根學問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉穼W問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?日?法拉茲****縣醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全考核評分標準（人民醫(yī)院）項目考核內(nèi)容考核標準與扣分標準1科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（分）1科主任按要求開本科室科務(wù)會（分）科主任每月至少開次科務(wù)會，記錄在科務(wù)會記錄本中科務(wù)會記錄內(nèi)容要落實，要在科室后續(xù)管理中有體現(xiàn)，落實效果要在下次科務(wù)會記錄中有記錄無會議記錄不得分有會議記錄，無參會人簽名或無落實證據(jù)扣分、質(zhì)控員按排班要求按時參加每月質(zhì)量考核工作（分）3科室排班考勤記錄完整（分）4有科室人員品字架構(gòu)圖（醫(yī)療、護理）C分），職責分工（）科室人員緊急替代方案（分）科室評審工作小組組長、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責清晰（分）有二甲復(fù)評要求建設(shè)科室人員檔案（分）查看《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本》、業(yè)務(wù)學習和全員培訓（三年以上副主任醫(yī)師不用參加）（分）各科室“三基三嚴”培訓季度計劃（分），全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓所用材料（自行準備）（分）“三基三嚴”培訓考核檔案完備真實，有每人參加考試的試卷等（分）業(yè)務(wù)學習本記錄全員服務(wù)質(zhì)量和安全教育培訓、重點文件學習、核心制度學習等內(nèi)容，參加培訓人員簽字，要求參加培訓率達（分）考核檔案完備真實得分標準為：有真實考核試卷（理論、技能），至少季度考次可得分，無試卷或試卷不真實不得分。安全培訓學習記錄至少月次，可得分，無記錄不得分

業(yè)務(wù)學習記錄本（分）科室業(yè)務(wù)學習記錄本要求每月至少記錄次，每缺次扣分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書扣分2醫(yī)療核4制度知曉情況分）項核心制度知曉性考試準備核心制度試卷，隨機抽考名住院醫(yī)師、名主治醫(yī)師現(xiàn)場閉卷考試。按得分折算分數(shù)3會診制度（分）、科室有會診記錄本，記錄包括其他科室來本科室會診及本科室去其他科室會診有關(guān)信息（會診病歷號、所在科室、會診時間、目的、處理意見、落實情況）。（共分，無會診記錄本不得分，記錄不完整每處扣分）、會診申請單內(nèi)容填寫詳實，請會診目的明確（分），簽發(fā)無代簽名（分）、檢查會診申請單請會診時間和會診到位時間，會診到位時間符合要求（分）會診醫(yī)師未寫時間扣分。4檢查會診后醫(yī)囑落實情況（分）、檢查會診意見及醫(yī)囑是否在在病程府體現(xiàn)（分）、會診申請單會診醫(yī)師意見填寫具體，有指導意義（分）7會診醫(yī)師須是主治及以上醫(yī)師（分）。抽查份病歷，內(nèi)科為住院天左右病歷，外科為術(shù)后病歷4三級醫(yī)師負責制（分）內(nèi)科為住院天左右病歷，外科為術(shù)后病歷、檢查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架（分）2檢查運行病歷中是否有三級醫(yī)師查房（根據(jù)科室實際情況，份病歷缺級醫(yī)師查房扣 分；上級醫(yī)師查房記錄中未體現(xiàn)的份病歷扣分

分）3檢查運行病歷中診療計劃l分）、特殊檢查l分）是由上級醫(yī)師審核確認5查房制度（分）1檢查科（副）主任（主任醫(yī)師）查房是否做到次周。（分）、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中體現(xiàn)。（分）（份不合格扣分）、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病人入院小時內(nèi)是否查房記錄（分）（份不合格扣分）4病程記錄上級醫(yī)師簽名（分），發(fā)現(xiàn)處無簽名扣分，累至扣至分病歷同上6醫(yī)囑制度（分）查醫(yī)囑改動是否在病程記錄中有記錄說明，處無說明扣分。病歷同上7危重病人搶救制度（分）、檢查病危、病重運行病歷病危、病重醫(yī)囑下達是否及時、級別合適（分），份不及時、或級別不合適扣分2檢查有無搶救記錄（分），記錄是否在搶救結(jié)束后小時內(nèi)補記完畢（分），檢查搶救是否有上級醫(yī)師參加搶救（分）項不符合扣分8疑難危重病例討論制度I分）檢查病房疑難、危重運行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況（分）要求疑難、^（周以上診斷不明、病重、病危病人）病例進行病例討論（分），要求月至少記錄次，漏討論例扣分，累計扣至分。檢查全科所有疑難、危重運行病歷

病例討論要求有各級醫(yī)師參加討論、必要時請護士長及責任護士參加，最后主持人審核簽字確認（分）根據(jù)科室實際情況，次討論缺級醫(yī)師扣分，缺主持人審核簽字扣分，累計扣至分。病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見（分）。次討論缺主持人結(jié)論見扣分9值班、交接班制度l分）、對照科室排班表，檢查在崗情況，科室內(nèi)一定要有值班醫(yī)師（分），值班醫(yī)師外出或手術(shù)但無替班者不得分。檢查值班人員是否符合資質(zhì)（分）、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明（分）。無明確注明扣分、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及電話號碼（分）。不知曉姓名扣分4要求、病危等重點病人、當日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進行交接（分）5交接班記錄本每項 分（分）6檢查名床邊交班病人（分）檢查方法：對照運行病歷檢查交接班記錄本，按上述要求，漏交一名病人扣分，累計扣至分。檢查方法：交接班記錄缺次（個白班或個夜班）扣 分，累計扣至分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)容簡單，未能交代病例要點和"事項、未記錄病情變化和處理經(jīng)過的，扣分、患情評估（分）新入院患者是否在入院小時內(nèi)進行了評估，無則直接扣分、危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度（分）1查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄（分）、查有無告知患者、家屬及簽署意見（分）、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會診意見（分）查一份轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出病歷、醫(yī)療技要求有創(chuàng)操作前進行病情告知，并簽署知情

術(shù)臨床應(yīng)用管理制度（分）同意書（分），要求高風險有創(chuàng)操作前進行術(shù)前討論（分）、患者知情同意（分）、要求入院記錄規(guī)范應(yīng)用病史屬實，病人或親屬簽名及簽署日期無漏項（分）、要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需的知情同意書、告知書齊全（分）抽查運行病歷份，發(fā)現(xiàn)入院記錄例患者或授權(quán)親屬漏簽扣分，無簽署日期扣分，累計扣至分。應(yīng)具備的同意書、告知書缺項（或告知書簽字不齊全）扣分。累計扣至分、醫(yī)患溝通制度（分）、隨機詢問名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師（分）、隨機詢問名患者或家屬是否知曉貴重耗材價格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報銷目錄外的項目知曉情況（分）、除去有保護性醫(yī)療要求的^,隨機詢問名患者或家屬是否Y解疾病狀況、治療情況（分，每項分）5單病種、臨床路徑l分）單病種質(zhì)量管理（分）1診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；型設(shè)備檢查陽性率（、、線）（分）、治療質(zhì)量指標：好轉(zhuǎn)率、病死率（分）（一項達不到標準扣至 分）3效率指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日（分）（每項較前升高，可直接扣至分）（）常用指標：平均住院費用、手術(shù)費用（分）（每項較前升高，可直接扣至分）

臨床路徑嶼管理（分）、效率指標：平均住院日、平均住院費用（分）（每項較前升高，可直接扣至分）、上月度符合進入臨床路徑的患者入組率三（分）、上月度符合進入臨床路徑的患者完成率三（分）、醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反應(yīng)上報（分）、按要求進行醫(yī)療不良事件上報工作（分）、按要求進行藥品、器械不良反應(yīng)上報工作，并在病程記錄中記錄。（分）、日常病歷書寫及時性（分）未按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量考核評分標準》相關(guān)規(guī)定時間完成病歷書寫，每份丙級病歷扣分，非丙級病歷扣分、危急值報告及處理措施（分）、要求科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用項目數(shù)值、報告程序。要求《危急值報告及處理措施登記本》填寫完整檢查《登記本》最近天登記資料，次接聽記錄不完整扣 分、提問當班醫(yī)師危急值定義、常用項目數(shù)值、報告程序，提問人，人次回答不完整扣分，回答不出扣分、科室質(zhì)量與安全管理小組工作（分）、科室有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人（分）制定小組職責（分），質(zhì)管小組成員接受皿管理學習培訓，有學習培訓記錄（分）。2有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃（

分），科室有每月醫(yī)療質(zhì)量安全控制重點（分）。3月質(zhì)控病歷 （分）；每周抽查項以上核心制度情況，每月項核4制度必須抽查遍（分）。、科室質(zhì)量與安全工作每月一次自衍記錄（分）；每月對科室質(zhì)量安全控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作總結(jié)，綜合本月所有質(zhì)量安全控制信息對月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室質(zhì)量與安全管理小組會議討論，提出改進措施，有工作落實，持續(xù)改進有成效（分）、有對本科室相關(guān)質(zhì)量與安全指標的資料收集與分析（分）、能夠運用順管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進（分）、臨床輸血管理（分）1嚴格掌握臨床輸血指征（或輸血適應(yīng)癥）并記入病歷（分）、病人實行輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向病人及家屬（代理人）告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播感染疾病的可能性，醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》（分）、病人同意輸血后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫《輸血申請單》按規(guī)定審核簽字后報送輸血科（分）、輸血前要進行“輸血前五項”檢查（分）、輸血過程記錄（包括護理接受輸注時雙簽輸血過程記錄（包括護理記錄及病歷記錄）輸血療效評價輸血不良反應(yīng)回報

名、輸血過程觀察及護理記錄，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)輸血護理記錄單把輸血過程記入病歷，有無輸血不良反應(yīng)都應(yīng)記錄并反饋到輸血科）（分）、輸血不良反應(yīng)回報（有沒有輸血不良反應(yīng)都應(yīng)填寫輸血不良反應(yīng)回報單，如有不良反應(yīng)，應(yīng)交代清楚處理措施）（分）、輸血療效評價（病歷中必須有此記錄，輸血無效時應(yīng)說明原因及處理措施）（分）、醫(yī)療投訴分一起投訴事件責任科室不積極配合、激化矛盾，扣分一起無效投訴事件（提前上報者不扣分），扣分一起有效投訴事件，扣分一起投訴事件，賠償W萬元，扣分一起投訴事件，賠償>萬w萬元，扣分一起投訴事件，賠償>萬w萬元，扣分一起投訴事件，賠償>萬w萬元，扣分一起投訴事件，賠償>萬元，扣分、臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量（分）一、組織管理（分）、科室有醫(yī)院感染管理小組，職責明確。、院感制度健全，醫(yī)務(wù)人員熟悉本崗位相關(guān)的院感工作制度、流程等。、每月自查并對資料進行匯總分析，每半年組織召開院感專題會議一次。一項不合要求扣 分考核一人不合格扣 分

二、培訓（分）1本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染培訓率 。、醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定參加院感科組織的院內(nèi)培訓和考試。一項不合要求扣 分三、手衛(wèi)生規(guī)范（分）1科內(nèi)洗手池、洗手液、干手設(shè)備、洗手圖等洗手設(shè)施設(shè)備齊全。、洗手液、快速手消劑、干手紙使用量與實際工作量相符，開啟的手消毒劑注明開啟及失效時間。3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率 ；手衛(wèi)生依從性 ；洗手正確率 。4每月對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，有整改措施。一項不合要求扣 分考核一人不合格扣 分四、職業(yè)防護l分）、診療操作中嚴格執(zhí)行標準防護，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)工作危險程度采取分級防護，措施適宜。2防護用品配備齊全、足量、定點放置，醫(yī)務(wù)人員能正確使用。3凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)戴手套。、醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率 。一項不合要求扣 分考核一人不合格扣 分五、消毒隔離（分）、無菌物品有效期內(nèi)使用，一次性用品不重復(fù)使用。、按產(chǎn)品說明書正確使用消毒液，消毒器械。、對傳染病及多重耐藥病人采取有效隔離防一項不合要求扣 分考核一人不合格扣 分

護措施，所有轉(zhuǎn)院、出院及死亡病人必須經(jīng)過終末消毒處理，甲類傳染病死亡病人報院感科監(jiān)督處理。六、多重耐藥菌感染管理（分）1執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)章制度》，對 、泛耐的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等感染病人采取相應(yīng)措施：開出接觸隔離的長期醫(yī)囑。有條件的單間隔離，至少做到床邊隔離，有接觸隔離標識；加強手衛(wèi)生；一般醫(yī)療器械、用品如聽診器、體溫表和血壓計等應(yīng)專人專用；病人使用過的器械和用品、周圍物品和環(huán)境需每天或每次消毒；醫(yī)務(wù)人員做好個人防護；病人標本及廢物運送應(yīng)用密閉容器。）按要求登記。、醫(yī)務(wù)人員知曉《多重耐藥菌醫(yī)院感染管理規(guī)章制度》相關(guān)內(nèi)容。一項不合要求扣 分考核一人不合格扣 分七、醫(yī)院感染病例監(jiān)測（分）1散發(fā)院感病例應(yīng)小時上報院感科，科室醫(yī)院感染病例漏報率0、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率 ，科室發(fā)生例疑似醫(yī)院感染病例，立即電話報告院感科。3各種醫(yī)院感染監(jiān)測指標合格。一項不合要求扣 分考核一人不合格扣 分八、衛(wèi)生學監(jiān)測（分）、含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度，戊二醛應(yīng)每周監(jiān)測濃度并記錄。、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)全一項不合要求扣 分

部合格。九、醫(yī)療廢物管理（分）、醫(yī)療廢物收集點相對獨立，有醫(yī)療廢物標識。、使用專用包裝袋（盒）分類收集醫(yī)療廢物；針頭等損傷性物品必須裝入銳器盒；醫(yī)療廢物專用包裝袋（盒）出科室時必須填寫醫(yī)療廢物標簽（科室、產(chǎn)生日期、類別等）。3交接登記記錄完整，資料保存年。一項不合要求扣 分、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（分）1科室抗暗物使用率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。l分）考核方法：抽取份出院病歷進行統(tǒng)計，不達標者扣分。2科室抗菌藥物使用強度控制在規(guī)定值內(nèi)。（分）考核方法：抽取份出院病歷進行統(tǒng)計計算，不達標者扣分。3特殊級抗菌藥物使用規(guī)范（分）特殊級抗菌藥物使用病程記錄須有詳細使用指針和會診記錄；認真填寫特殊級抗菌藥物申請單并留存病歷；使用特殊級抗菌藥物病原學送檢率〉0考核方法：無病程記錄、會診記錄扣分，記錄不完全扣分；未填寫特殊級、抗菌藥物申請單扣分；使用特殊級抗菌藥物病原學送檢率〈扣分5I類切口抗菌藥物使用率控制在以內(nèi)，其中，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)

鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)使用抗菌藥物使用率W%、基本藥物使用管理（分）認真執(zhí)行國家基本藥物政策，優(yōu)先使用基本藥物目錄。各科室使用基本藥物比例三以上。（分）考核方法：看藥劑科統(tǒng)計科室基本藥物使用比例情況達標者扣分。、病歷管理（分）1出院病歷按時歸檔評審級指標：出院病歷在個工作日之內(nèi)回歸病案科三，在個工作日之內(nèi)回歸病案科 。超出個工作日未歸檔份病歷扣分2評審級指標：病案甲級率三0無內(nèi)級病歷，丙級病歷直接扣分、住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽名，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。病案首頁主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇合理性（分），病Q頁主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇合理率三0得分，每降低各百分點扣分，分扣完為止。醫(yī)師簽名不完整處扣分。1出院病歷超出個工作日未歸檔累計扣分不設(shè)上限2乙、丙級病歷累計扣分不設(shè)上限加強護理管理，提高護理質(zhì)量（分）健全護理管理體系。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置護理管理負責人或護理部，護理管理實行在院長、業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導下的護理部主任負責制。護理人