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鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)注冊

申請審批表申請人姓名：申請時(shí)間：年月_日

附件鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)注冊申請審批表姓名：性別：民族：近期免冠小二寸照片出生日期：年月曰身份證號(hào)：家庭地址：最高學(xué)歷：畢業(yè)學(xué)校：畢業(yè)專業(yè)：畢業(yè)年月：年月聯(lián)系電話：現(xiàn)是否在崗鄉(xiāng)醫(yī)證書編號(hào)：發(fā)證機(jī)關(guān)：原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)類別：聯(lián)系電話：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：注冊時(shí)間：年月日審批機(jī)構(gòu)：擬從業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：執(zhí)業(yè)類別：聯(lián)系電話：地址：個(gè)人工作簡歷起止年月單位名稱從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人變更注冊理由及需要說明的問題：本人確認(rèn)以上信息無誤，現(xiàn)申請變更鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊。申請人（簽名）：年月日

原從業(yè)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意見1（印章）‘負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)地村委會(huì)意見’（印章）負(fù)責(zé)人：年月日原注冊部門審批意見jl（印章）負(fù)責(zé)人：年月日擬從業(yè)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)意見1（印章）‘負(fù)責(zé)人：年月日擬從業(yè)地村委會(huì)意見’（印章）負(fù)責(zé)人：年月日擬從業(yè)地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院意見i（印章）負(fù)責(zé)人：年月日擬從業(yè)地縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門審批意見F1（印章）負(fù)責(zé)人：年月曰變更后鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼備注

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