醫(yī)療保健病歷分析報(bào)告

20XX醫(yī)療通用病例分析分享者：XXX目錄患者現(xiàn)病史入院后完成輔助檢查其他輔助檢查總結(jié)分析CONTENTS01PARTONE患者現(xiàn)病史患者現(xiàn)病史患者季某，男，66歲，退休中學(xué)教師；因頭痛5天，頭昏、行路不穩(wěn)1天入院；訴5天前晨起時(shí)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頭痛，為全頭部持續(xù)性地脹痛，中重度，以雙顳枕部、頸后為甚，夜間疼痛明顯，加重時(shí)伴惡心、眼脹，無(wú)明顯嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊、聽力下降?；颊攥F(xiàn)病史患者大小便失禁、肢體麻木、肢體活動(dòng)障礙，到門診就診，行頭顱CT未見明顯異常、頸椎MRI示頸髓異常信號(hào)。于今晨起床后出現(xiàn)頭昏，昏昏沉沉感，行走不穩(wěn)，左搖右晃，需人攙扶，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)我院。起病以來(lái)精神、睡眠、食納欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕?；颊攥F(xiàn)病史既往史既往有痛風(fēng)，慢性胃炎，頸椎退行性變，高血壓病史2年，最高150mmHG，未曾服藥降壓治療，否認(rèn)前驅(qū)感染史。出生地：原籍，外地久居史：無(wú)。無(wú)血吸蟲病疫水接觸史。毒物接觸史：無(wú)。生活：規(guī)律，否認(rèn)治游史。吸煙史：有，平均40支/每天，已戒煙2年余。飲酒史：無(wú)?；橛?、家族史：無(wú)特殊個(gè)人史家族史患者現(xiàn)病史專科：神清，語(yǔ)禮，頸抗，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)可，雙側(cè)腱反射存在，病理征陰性。左克氏征可疑陽(yáng)性。指鼻，輪替，跟膝跳實(shí)驗(yàn)完成可，昂伯氏征睜眼陰性，閉眼陽(yáng)性，走一字路不穩(wěn)。雙側(cè)深淺感覺(jué)對(duì)稱正常。查體：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP143/88mmHg大內(nèi)科查體無(wú)特殊02PARTTWO入院后完成輔助檢查入院后完成輔助檢查血常規(guī)示：中性細(xì)胞值6.33

109/L

淋巴細(xì)胞值1.04

109/L淋巴細(xì)胞比率13.3%電解質(zhì)示：鉀離子2.91mmol/L心肌酶示：肌酸激酶41

U/L

檢查指標(biāo)入院后完成輔助檢查凝血功能、腎功能、腦鈉肽均正常；尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、輸血四項(xiàng)正常；甲狀腺功能示促甲狀腺素5.00ulu/ml；血脂示甘油三醇2.50

mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇92

mmol/L；總膽固醇/高密度5.00；同型半胱氨酸23.1

umol/L；入院后完成輔助檢查1.竇性心律；2.心電軸左偏-57°，左前分支傳導(dǎo)阻滯；胸部正側(cè)位片示：雙肺未見明顯異常；腹部B超示脂肪肝，左腎囊腫，右腎強(qiáng)光團(tuán)聲像，前列腺鈣化灶行程聲像；心臟彩超示升主動(dòng)脈增寬，彈性下降，左室收縮功能測(cè)值正常范圍，舒張功能減退；心電圖示頸椎動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸部動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚聲像，右鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成；BEAM示輕度異常EEG；視覺(jué)誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位示正常。入院后完成輔助檢查入院后完成輔助檢查2017-12-29腰穿壓力165mmHg腦脊液常規(guī)示顏色淡黃色；透明度微混；潘氏球蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性（+）；細(xì)胞總數(shù)1155

x

106L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)155

x

106L；多個(gè)核細(xì)胞比例5

%；單個(gè)核細(xì)胞比例95

%；CSF檢查腦脊液生化示總蛋白測(cè)定0.71g/L；乳酸脫氨酶52U/L；氯離子118.6mmol/L；乳酸3.2mmol/L；三大染色正常03PARTTHREE其他輔助檢查維生素B12示：＞1476pmol/L風(fēng)濕、狼瘡全套示正常腦脊液普通細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定示：經(jīng)三天普通培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌內(nèi)生長(zhǎng)腦脊液結(jié)核分歧桿菌DNA檢測(cè)陰性（-）；結(jié)合抗體陰性腦脊液梅毒明膠顆粒試驗(yàn)陰性（-），梅毒螺旋抗體陰性（-），快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)陰性（-）CSF和血清均未出現(xiàn)IgG型寡克隆區(qū)帶其他輔助檢查1.左側(cè)橫竇、乙狀竇管腔變窄、信號(hào)下降，考慮為先天發(fā)育所致改變。2.顱腦MR增強(qiáng)未見明顯異常。3.頸4-7水平頸髓空洞癥，建議結(jié)合臨床。頭顱MRI+頸椎MRI增強(qiáng)+顱腦MRV示其他輔助檢查04PARTFOUR總結(jié)分析流行性腮腺炎一病，根據(jù)接觸史、流行情況和臨床上腮腫以耳垂為中心，邊緣不清，皮膚不紅，按之漫腫酸痛等特征，是能夠確診的。本病是由外感腮腺炎時(shí)邪、侵襲少陽(yáng)經(jīng)脈，郁而不散結(jié)于腮部而成。邪犯少陽(yáng)屬輕證，熱毒蘊(yùn)結(jié)屬重證。輕證有的亦能自愈，或以疏風(fēng)清熱、散結(jié)消腫，用柴胡葛根湯加減治療，亦可用銀翹散加減，可促使早期痊愈。重證以清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)，用普濟(jì)消毒飲加減治療，同時(shí)要防止并發(fā)癥的發(fā)生，重視局部外治法的治療，有利于消腫止痛，也要注意預(yù)防和護(hù)理，防止流行，促進(jìn)早愈?？偨Y(jié)與分析CONCLUSION點(diǎn)擊輸入本次病歷的總結(jié)與分析內(nèi)容，請(qǐng)注意對(duì)文字內(nèi)容的精簡(jiǎn)，并保持條理性。點(diǎn)擊輸入本次病歷的總結(jié)與分析內(nèi)容，請(qǐng)注意對(duì)文字內(nèi)容的精