妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)的診治

關(guān)于妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)的診治第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

下丘腦

TRH-

+↓

垂體

TSH-

+↓

甲狀腺

T4

↙↘

rT3T3

第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

甲狀腺球蛋白(含110個(gè)酪氨酸殘基)

經(jīng)碘化

↙↘

T4T3

(大部份)(僅10-20%)

進(jìn)入血循環(huán)

與蛋白結(jié)合

(99.95%及99.5%以上)

(80%-90%與TBG，其余與白蛋白)

T4

↙↘

T3rT3

(80-90%)

第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

定義臨床綜合征，病因多種

分類甲狀腺性甲亢

垂體性甲亢

異源TSH綜合征

卵巢甲狀腺腫

僅有甲亢癥狀而甲狀腺功能

高(甲狀腺炎、藥源性甲亢)

第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

診斷

典型病例

T3、T4分泌過多癥狀群

甲狀腺腫診斷

眼征

不典型病例(輕癥、小兒、老年等)易誤診

(1)老年病人可以心臟病表現(xiàn)為主，如心衰、房纖

(2)胃腸道癥狀為主，如厭食、腹瀉、消瘦等(淡漠

型甲亢)

(3)周期性麻庳、重癥肌無力、嚴(yán)重肌萎縮

(4)單側(cè)突眼

(5)合并DM、妊娠等

須輔以必要的甲狀腺功能檢查方可確診

第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血清甲狀腺激素測定

1、FT3、FT4不受血中TBG的影響，直接反

映甲狀腺功能(生物活性成份)

2、TT4受TBG的影響

3、TT3常與TT4平行，但較敏感，甲亢與復(fù)

發(fā)早期、T3型甲亢、治程中觀察較好

淡漠型和久病者可不高

TBG

妊娠、雌激素、病毒性肝炎升高

雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素下降

4、rT3無生物活性，與T4及T3維持一定比例，

甲亢或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高

第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

T3型甲亢

(1)TT3、FT3升高，131I升高且不受抑制

(2)FT4、TT4正?；蚪档?/p>

(3)見于早期、病程中、復(fù)發(fā)早期

T4型甲亢

1)TT4、FT4升高，rT4升高

2)FT3、TT3可不高

3)見于淡漠型甲亢、伴其它嚴(yán)重疾病時(shí)

第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

二、甲狀腺功能檢查

1、甲狀腺對放射性碘的攝取率

2uci3、24小時(shí)，符合率達(dá)90%，攝碘率

增高，高峰前移

(1)升高：長期使用女性避孕藥、缺碘性甲狀

腺腫(T3抑制試驗(yàn))

(2)降低：食物及藥物影響:抗甲狀腺藥物、

溴劑、保泰松

亞急性甲狀腺炎、醫(yī)源性甲亢、甲狀腺腫

樣卵巢瘤

▲孕婦及哺乳期禁用

▲不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中病情變化

2、甲狀腺顯象第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

三、下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能估計(jì)

1、TSH：甲狀腺性甲亢時(shí)降低，與垂體性甲亢鑒別

2、TRH興奮試驗(yàn)：IV200ugTRH，

TSH升高可排除甲亢，不升

高則支持甲亢。副作用少，對冠心病或甲亢心者較安全

第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

3、T3抑制試驗(yàn)：甲狀腺素60mg,tid×8天

如吸碘率下降<50%→甲亢

意義：鑒別甲亢或單純性甲狀腺腫、停藥

指征之一

禁忌：冠心病、甲亢心

4、甲狀腺抗體測定

TG、TM：明顯升高則考慮合橋本病，手術(shù)后易復(fù)發(fā)，但又易甲低，不考慮手術(shù)及同位素

TSAb(甲狀腺刺激性抗體)：早期診斷、判

斷病情、復(fù)發(fā)、停藥

病因診斷

第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

治療

一、一般治療

休息、飲食、情緒安定

避免含碘豐富食物。

二、甲亢的治療

抗甲狀腺藥物及輔助藥物

放射性碘

手術(shù)治療

第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

1、抗甲狀腺藥物治療

最常用、基礎(chǔ)治療，但復(fù)發(fā)率高

常用藥物：硫脲類(PTU、MTU)、咪唑類(他巴唑、

甲亢平)

作用機(jī)制：

(1)抑制甲狀腺激素合成:抑制甲狀腺過

氧化物酶，阻斷碘氧化成活性碘，阻斷酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶聯(lián)。

▲顯效需4～12周

▲禁補(bǔ)碘及含碘豐富食物

▲PTU半衰期2小時(shí)，他巴唑4～6小時(shí)

(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3：重癥及甲亢危象

(3)抑制免疫球蛋白合成(TSAb下降)：需較長時(shí)間達(dá)

到，主張長療程

第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日適應(yīng)證

(1)病情輕、甲狀腺小

(2)<20歲、孕婦或不能手術(shù)者

(3)術(shù)前準(zhǔn)備

(4)術(shù)后復(fù)發(fā)

(5)放射性碘的輔助治療。

劑量和療程：

初治期、減量期、維持期

總療程約2-2.5年

第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日▲加用甲狀腺素問題:阻斷替代治療

目的:提高長期緩解率?

方法:抗甲狀腺藥物用至維持量時(shí)加用

L-T4，50～100ug/d(抑制垂體)，

當(dāng)抗甲狀腺藥物1年半后，單用L-T41年半。

機(jī)制:1)L-T4抑制TSH，使TRAb減少

2)L-T4直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生TRAb

3)L-T4直接抑制甲狀腺抗原物質(zhì)的產(chǎn)生(TSH受體或其它)

第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

Tapazol

初治期:

10mg(個(gè)別可用至150mg)，tid，約6-8周，臨床癥狀明顯減輕或消失，血T3、T4恢復(fù)正常。

減量期:每2-4周減一次，每次5-10mg，至5-10mg/日。

維持量期:5-10mg/日(甚至2.5mg/日)，約維持2年。

在期間酌情加用甲狀腺素(尤其甲狀

腺腫大、突眼加重時(shí))。

第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

停藥與復(fù)發(fā)

(1)甲狀腺大小

(2)T4與T3的比例

(3)TG、TM

(4)維持劑量的大小

(5)T3抑制試及TRH興奮試驗(yàn)正常

(6)用藥時(shí)間

(7)血TSAb明顯下降或陰轉(zhuǎn)(關(guān)鍵)

第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

副作用

(1)粒細(xì)胞減少及粒細(xì)胞缺乏

多見于初用藥2-3個(gè)月或復(fù)治的頭2-3周，也可以見于任何時(shí)間，急驟減少或漸減少

①定期復(fù)查血白細(xì)胞，如<3×109/L或粒細(xì)胞

5×109/L則停藥。

▲如白細(xì)胞減少，可換用另一種藥物

▲如粒細(xì)胞缺乏，則不能再用

②如發(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛則應(yīng)查白細(xì)胞

③治療前血WBC低的處理

▲處理:1)停用抗甲狀腺藥物

2)如白細(xì)胞<2000/m3或粒細(xì)胞缺乏，使用惠爾血或升白能，150ug/d

3)如發(fā)熱，使用抗生素

(2)藥疹：剝脫性皮炎，換用另一種

(3)中毒性肝炎：用藥前檢查肝功能

第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

其它藥物

復(fù)方碘：僅用于甲亢危象及術(shù)前準(zhǔn)備

心得安：輔助治療，治療早期用改善

心血管癥狀、抑制

T4→T3(40mg,Qid時(shí))

▲心衰時(shí)慎用，與洋地黃合用

選擇性β受體阻滯劑(倍他樂克)

碳酸鋰：

0.2,tid，副作用大。

第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

2、放射性碘治療

作用機(jī)理：甲狀腺高度攝碘、I131放出B射線(2mm)─腺泡上皮細(xì)胞破壞，甲狀腺內(nèi)LC產(chǎn)生抗體減少

適應(yīng)證：(1)年令>30歲、中度甲亢

(2)不能使用抗甲亢藥物或不宜手術(shù)

(3)術(shù)后復(fù)發(fā)

禁忌證：絕對：妊娠、哺乳

相對：兒童、胸骨后甲狀腺腫和或巨大甲狀腺、重度浸潤性突眼、甲狀腺攝碘功能不好

第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

劑量與用法

先抗甲狀腺藥物治療，癥狀控制后停藥3-5天

服后2-4周癥狀減輕，3-6個(gè)月療效高峰癥狀未

控制者輔以藥物治療

并發(fā)癥

(1)甲減：國內(nèi)頭一年約5%，以后每年1-2%

亞臨床甲減

發(fā)生與(A)劑量(笫一年發(fā)生率有關(guān)，遠(yuǎn)期無關(guān))

(B)甲狀腺大小

(C)TM升高

(D)I131前抗甲狀腺藥物治療早期發(fā)生率下降，對晚發(fā)甲低發(fā)生率無明顯影響，一旦發(fā)生須用甲狀腺激素治療

(2)放射性甲狀腺炎：可誘發(fā)甲亢危象，一般認(rèn)為與年令大、病程長、病情重或伴嚴(yán)重全身疾病有關(guān)

第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日妊娠合并甲亢的診治第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

妊娠期甲狀腺功能的改變

●TBG的代謝改變：TBG半衰期延長→TT3、

TT4增加，F(xiàn)T3、FT4多數(shù)不變

●碘缺乏：碘清除增加、碘向胚胎轉(zhuǎn)運(yùn)增多

胎兒與母爭碘——母占優(yōu)勢

●人絨毛膜促性腺激素↑：具有與TSH相同的α

亞單位、相似的β亞單位和受體→妊早期類似

甲亢改變

●甲狀腺激素的脫碘：胎盤內(nèi)滅活T3、T4的Ⅲ型

脫碘酶使妊后期T3、T4水平下降

第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日妊娠婦女甲狀腺功能的生化評價(jià)

●評價(jià)母親甲狀腺功能：測FT3、FT4

●決定是否改變劑量：主要依據(jù)FT4

●妊后期T4下降，可伴TSH增高：

增加了母體自我儲備

Ⅱ型脫碘酶增加→使細(xì)胞內(nèi)T4向T3轉(zhuǎn)化增強(qiáng)

第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

母體甲功對胎兒甲功的影響

●

胎兒10周前腦發(fā)育依賴母體的T4在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)為T3

●

碘化物可透過胎盤

●胎兒甲狀腺第7周有聚碘功能，第10周

開始產(chǎn)生甲狀腺激素，此后母體T4很少到達(dá)胎兒

●

妊娠36周胎兒FT4、TT4達(dá)成人水平，但

T3水平低（由于外周T4向T3轉(zhuǎn)化不足和

胎盤的T3脫碘）

第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

妊娠劇吐——短暫的生化甲狀

腺毒癥

●hCG↑—刺激TSH受體所致

●40%患者可出現(xiàn)FT4↑和/或TSH↓，

嘔吐消失后恢復(fù)正常——自限性

●治療：糾正嘔吐引起的代謝紊亂

無需使用抗甲狀腺藥物

●注意排除真正的甲狀腺功能亢進(jìn)

第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日妊娠甲狀腺毒癥的發(fā)病率和特點(diǎn)

●

約12/1000，其中95%為Graves病

●典型Graves病的表現(xiàn)出現(xiàn)在妊早期

和產(chǎn)褥期，

●妊中晚期緩解，約30%可終止抗甲

狀腺藥物治療

●產(chǎn)后大多數(shù)患者需增加劑量或開始

治療

第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的Graves病

的診斷

●正常妊娠可有代謝亢進(jìn)和臨床表

現(xiàn)，應(yīng)與甲亢鑒別

●應(yīng)測FT3、FT4

●禁忌作甲裝腺掃描或攝碘率檢查第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日●妊娠期甲狀腺疾病活動(dòng)性的評價(jià)較困難

甲狀腺疾病癥狀與妊娠期表現(xiàn)的重疊

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妊娠甲亢甲低

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怕熱√

食欲增加√

惡心√

心悸√

心動(dòng)過速√

顫抖√

出汗√

手掌溫暖√

甲狀腺腫大√√

閉經(jīng)√

體重增加√

水潴留√

便秘√

注意力減低√√

疲乏√√

————————————————————

第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)的治療

●妊娠期未控制的甲亢的危險(xiǎn)性：母嬰并發(fā)癥高

一、胎兒低出生體重危險(xiǎn)性

妊娠甲亢的回顧性分析（N=118）

與正常對照組比較

甲狀腺功能正常（N=34）：OR為1.0

甲亢但妊娠期得到控制（N=90）：OR為2.4

甲亢但妊娠期未得到控制（N=57）：OR為9.2

二、其它危險(xiǎn)

與組一相比：組2早產(chǎn)OR為2.8

組3早產(chǎn)OR為16.5，子癇OR4.7

第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日●妊娠期甲亢未控制甲亢的危險(xiǎn)性

另一報(bào)道（Davis）：

未經(jīng)治療甲亢婦女的胎兒50%為死胎

36例治療后甲功正常的婦女生產(chǎn)的胎兒

無一例死胎

62%未經(jīng)治療的甲亢妊婦發(fā)生充血性心

故建議甲亢控制后才受孕

妊娠期甲亢也應(yīng)積極治療第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

一、放射性碘治療

妊娠期、哺乳期、最近準(zhǔn)備懷孕的婦女禁止此治療

已行放射性碘治療者建議至少半年內(nèi)（有建議2年內(nèi)）不懷孕

二、手術(shù)：極少用

常在妊娠中期進(jìn)行

適用于：藥手治療失敗

甲狀腺腫大壓迫

疑（確）診為甲狀腺癌

第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

三、藥物治療

一般認(rèn)為妊娠期應(yīng)用ATD是安全的，不會增加胎兒畸形的發(fā)生率，至少由此造成的先天異常的機(jī)會比未控制或部份控制甲亢要少

第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日選擇PTU或MMI？

人類和動(dòng)物試驗(yàn)

胎兒或臍血藥水平和母親血藥濃度

MMI為0.7-1.0

PTU為0.27-0.35

PTU通過胎盤率較低

藥物與白蛋白結(jié)合率：PTU》MMI

藥物脂溶性有關(guān)

但最近有研究顯示PTU和MMI在通過胎盤方面無差異

第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

可能與藥物相關(guān)的先天畸形

●尚未發(fā)現(xiàn)與PTU相關(guān)的先天畸形

●MMI可能與以下先天畸形有關(guān)

真皮發(fā)育不良

后鼻孔閉塞

氣管-食管漏等

首選PTU

第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

何時(shí)開始ATD治療

●僅FT4輕微增高，無明顯臨床癥狀者——不用抗甲狀腺藥物，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪

●FT4水平高于正常上限較明顯時(shí)則

應(yīng)開始治療（如FT4正常上限為

2.5ng/dl,如高于2.5ng/dl）

第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

如何用藥？

●診斷中或重度甲亢時(shí)，PTU100mg,tid

●如妊前使用MMI者，妊前或妊娠前三個(gè)

月改用PTU

●基礎(chǔ)心率最好不<80次/分

●每月監(jiān)測甲功一次，以FT4維持在正常

上限水平

●TSH正?？赡苄铚p量

●甲功改善后，PTU漸減量

●PTU減至50-100mg/d，而TSH正常時(shí)，

可停用PTU。

第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

●PTU引起胎兒甲低的風(fēng)險(xiǎn)與藥物的

劑量相關(guān)不強(qiáng)，故如母親甲狀控制

不好時(shí)應(yīng)加大PTU的劑量

●PTU劑量偏大可導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫

大和甲低

●約10-20%的新生兒出現(xiàn)短暫無癥狀

的甲低，第5天緩解，1-2%的新生

兒有較小的甲狀腺腫，迅速消失第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期日

是否需要PTU+甲狀腺激素？

薈萃分析

聯(lián)合治療的新生兒甲狀腺腫發(fā)生

率低于單獨(dú)PTU者

另一項(xiàng)研究

聯(lián)合治療或單獨(dú)PTU治療的新生兒臍血T4、