第七版婦產(chǎn)科重點(diǎn)筆記

第三章-女性生殖系統(tǒng)生理第一節(jié)婦女一生各階段的生理特點(diǎn)1．胎兒期2．新生兒期3．兒童期≤12歲①8歲之前，幼稚型生殖器；陰道上皮薄、酸度低，抗感染能力低；子宮頸：體=2：1，卵管細(xì)曲；卵泡自主生長、血雌激素水平低②8～12歲：GnRH克制狀態(tài)被解除，垂體分泌促性腺激素，少量卵泡發(fā)育、子宮卵巢、輸卵管降入盆腔。雌激素水平上升。4．青春期WHO規(guī)定：10～19歲從乳房發(fā)育第二性征出現(xiàn)至生殖器管發(fā)育成熟，獲得性生殖能力的一段生長發(fā)育期。第一性征：卵巢發(fā)育，性激素增多，內(nèi)外生殖器發(fā)育：外陰成人型，陰道變寬長，出現(xiàn)皺襞，子宮體增大，頸：體=1：2青春期激素水平的變化：卵巢產(chǎn)生的雌激素足以使子宮內(nèi)膜增殖，可以使子宮內(nèi)膜脫落出現(xiàn)月經(jīng)；中樞系統(tǒng)對雌激素的正反饋機(jī)制尚為成熟→有卵泡發(fā)育成熟，卻不排卵。

2～4年月經(jīng)周期漸漸正常，初潮后55%～95%為無排卵性月經(jīng)周期，可發(fā)生無排卵功血?！?．性成熟期（生育期）18歲起，約30年，卵巢功能成熟，生殖活動旺盛，有周期性排卵；生殖器官及乳房在卵巢性激素作用下有周期變化?！?．絕通過渡期卵巢功能開始衰退直至最后一次月經(jīng)。始于40歲，歷時不等，可長10余年。絕經(jīng)：最后一次月經(jīng)。中國女性約44～54歲，平均49．5歲更年期/圍絕經(jīng)期：從卵巢功能漸衰退至絕經(jīng)后一年，生殖激素水平下降，生殖器官趨于萎縮。圍絕經(jīng)期綜合征：因雌激素水平減少，出現(xiàn)血管舒縮障礙和神經(jīng)精神癥狀等。7．絕經(jīng)后期★第三節(jié)卵巢功能及周期性變化★（一）卵巢的功能1、產(chǎn)生卵子，并排卵的生殖功能。2、合成產(chǎn)生多種性激素的內(nèi)分泌功能?！铮ǘ┞殉采彻δ艿闹芷谛宰兓殉仓芷冢簭那啻浩陂_始至絕經(jīng)期前，卵巢在形態(tài)和功能上的周期性變化。三環(huán)節(jié)：卵泡發(fā)育、主卵泡成熟→排卵→黃體形成及退化1．卵細(xì)胞的發(fā)育及成熟：竇前卵泡（初級卵泡）具有合成性激素能力。2．排卵：卵細(xì)胞和卵丘顆粒細(xì)胞被排出的過程。此時完畢減數(shù)分裂，排出第一極體→次級卵母細(xì)胞→進(jìn)入成熟分裂Ⅱ前期排卵時間：規(guī)則月經(jīng)者在下次月經(jīng)前14天卵子運(yùn)營：輸卵管傘部撿拾→壺腹部等待受精→入宮腔后著床或排出。3．黃體形成和退化期：黃體：排卵后，卵泡壁塌陷，卵泡壁細(xì)胞結(jié)構(gòu)重組。在LH的作用下，顆粒黃體細(xì)胞和卵泡膜黃體細(xì)胞形成。排卵后7天黃體體積和功能達(dá)高峰，排卵后9～10天開始退化。黃體功能限于14日白體：黃體退化后由結(jié)締組織替代，纖維化。自月經(jīng)第一天至卵泡發(fā)育成熟，稱為卵泡期。排卵日至月經(jīng)來潮稱為黃體期★。（三）卵巢內(nèi)分泌功能的周期性變化1．甾體類激素基本化學(xué)結(jié)構(gòu)：環(huán)戊烷多氫菲⑴雌激素合成理論：①兩種細(xì)胞（泡膜細(xì)胞、顆粒細(xì)胞）；②兩種促性腺激素（FSH、LH）。⑵性激素合成的卵巢外途徑：①腎上腺皮質(zhì)；②脂肪、肝臟、皮膚、肌肉等處由前身物質(zhì)轉(zhuǎn)化而來；③妊娠婦女的胎盤胎兒單位產(chǎn)生。2．甾體激素的生物合成與降解過程3．性激素代謝：隨著卵泡發(fā)育分泌量漸增，排卵后循環(huán)中E暫時下降，排卵后1－2天，黃體分泌E，循環(huán)中E又逐漸上升。周期兩峰值，排卵前高峰和黃體成熟高峰（后者峰值低于前者）。4．性激素的周期性變化第六節(jié)卵巢性激素的生理作用★雌、孕激素的生理作用雌激素孕激素子宮發(fā)育、收縮、敏感性↑松弛、反映下降內(nèi)膜增生增生期轉(zhuǎn)變分泌期宮口松弛閉合黏液量多、拉絲長、羊齒結(jié)晶少、稠、橢圓體結(jié)晶卵管發(fā)育、收縮克制收縮陰道上皮增生角化，糖原↑上皮脫落乳腺腺管增生、乳暈著色腺泡發(fā)育卵巢調(diào)節(jié)卵泡發(fā)育性腺軸正、負(fù)反饋負(fù)反饋代謝水鈉潴留、蛋白合成、改善血脂、保持骨量、神經(jīng)保護(hù)水鈉排泄、蛋白分解、中樞升溫、抗雌激素（克制ER，促進(jìn)E代謝）第四章妊娠生理★妊娠：是胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床★受精：成熟精卵細(xì)胞結(jié)合．★精子獲能：精子在子宮和輸卵管運(yùn)營中，其頂體酶上的去獲能因子（糖蛋白）被酶降解，從而獲得受精能力。功能壽命：精子—48h卵子—24h受精地點(diǎn)：壺腹部；連續(xù)時間24小時受精過程：精卵相遇→頂體反映→穿透放射冠、透明帶→精原核與卵原核融合→合子受精卵著床過程：受精第4日初期胚泡進(jìn)入宮腔受精第5～6日初期胚泡透明帶消失繼續(xù)分裂發(fā)育，晚期胚泡形成受精第6～7日逐漸埋入并被子宮內(nèi)膜覆蓋—稱為受精卵著床，也稱為受精卵植入?！驳谋匾獥l件：（1）透明帶必須消失；（2）囊胚滋養(yǎng)細(xì)胞必須分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；（3）囊胚與子宮內(nèi)膜必須同步并互相配合；（4）孕婦體內(nèi)必須有足夠數(shù)量的孕酮。胚胎、胎兒發(fā)育特性及胎兒生理特點(diǎn)▲胎兒循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)臍靜脈一條，生后閉鎖為肝圓韌帶；臍靜脈末支靜脈導(dǎo)管生后閉鎖為靜脈韌帶。臍動脈兩條，生后閉鎖與相連的閉鎖腹下動脈成為腹下韌帶。動脈導(dǎo)管位于肺動脈及積極脈弓之間生后閉鎖為動脈韌帶。卵圓孔生后開始關(guān)閉，生后6月完全閉鎖。胎兒附屬物的形成及其功能★1、胎兒附屬物涉及：胎盤、胎膜、臍帶、羊水2、胎盤構(gòu)成★胎盤構(gòu)成：羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜①羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，胎盤最內(nèi)層，附著在絨毛膜板的半透明薄膜，有一定彈性。厚0．02～0．05mm。②葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占胎盤重要部分③底蛻膜構(gòu)成胎盤的母體部分，占胎盤很小部分★（填空）胎盤功能⑴氣體互換：O2和CO2以簡樸擴(kuò)散互換⑵營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、電解質(zhì)、維生素。胎盤能將復(fù)雜化合物分解為簡樸物質(zhì)，也能將簡樸物質(zhì)合成后供應(yīng)胎兒⑶排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體排出體外⑷防御功能：①屏障作用有限，分子量小、對胚胎及胎兒有害藥物，病毒，胎兒致畸甚至死亡②細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體需在胎盤部位先形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)后進(jìn)入胎體③母血免疫抗體（IgG）能通過胎盤使胎兒在生后短時間內(nèi)獲得被動免疫力★⑸合成功能：重要合成激素和酶★激素有蛋白激素和甾體激素兩類：①蛋白激素：HCG、PRL②甾體激素：雌激素、孕激素★酶：縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶?！镞€能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子與生長因子人絨毛膜促性腺激素：成為診斷早孕的最敏感方法雌激素：妊娠期間明顯增多，來自胎盤及卵巢。妊娠初期由卵巢黃體產(chǎn)生，妊娠10周后重要由胎兒-胎盤單位合成，至妊娠末期，雌三醇值為非孕時1000倍，雌二醇及雌酮值為非孕時100倍。3、胎膜：由絨毛膜和羊膜組成4、臍帶：體蒂是臍帶的始基胚胎及胎兒借助臍帶懸浮于羊水中是連接胎兒與胎盤的條索狀組織一端連于胎兒腹壁臍輪另端附著于胎盤胎兒面臍帶的特點(diǎn)：妊娠足月臍帶長30～70cm，平均55cm表面有羊膜覆蓋呈灰白色臍帶斷面中央有一條臍靜脈兩側(cè)有兩條臍動脈血管周邊為含水量豐富的華通膠有保護(hù)臍血管作用臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎兒生命5、羊水⑴羊水量妊娠8周5～10ml，妊娠10周30ml妊娠20周400ml，妊娠38周1000ml此后羊水量漸少妊娠足月800ml過期妊娠羊水量明顯減少＜300ml⑵羊水的功能保護(hù)胎兒①胎兒不受擠壓，防胎體畸形、胎肢粘連②保持羊膜腔內(nèi)恒溫③臨產(chǎn)宮縮時，羊水能使壓力均勻分布保護(hù)母體①減少胎動的不適感②臨產(chǎn)后，前羊水囊擴(kuò)張宮口及陰道③破膜后羊水滑潤和沖洗陰道，減少感染妊娠期母體變化子宮的變化宮體逐漸增大變軟，重要肌細(xì)胞肥大宮腔容量增長1000倍子宮重量增長20倍宮底于妊娠后期增長最快，子宮下段次之，宮頸最少妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律，無痛性收縮，稱BraxtonHicks收縮子宮峽部非孕時長約1cm，妊娠后變軟妊娠10周明顯變軟妊娠12周后，子宮峽部拉長變薄，擴(kuò)展成宮腔一部分臨產(chǎn)后伸展至7～10cm，成為產(chǎn)道一部分，此時稱為子宮下段。三、循環(huán)系統(tǒng)的變化1．心臟：向左、上、前方移位，Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音心率↑10～15次/分心容量↑10%2．心排量：10周起↑至32W達(dá)高峰約+30%量，平均80mL/次；第二產(chǎn)程顯著增長3．血壓：孕早中期略低，晚期略高，坐>仰臥，舒張壓略低4．靜脈壓：下肢V壓↑，易有靜脈曲張、痔★5．仰臥低血壓綜合征：孕婦仰臥→壓迫下腔靜脈→回心血量↓→心排出量↓→血壓↓第五章妊娠診斷★妊娠全過程共40周，分為3個時期：妊娠13周末以前稱為初期妊娠；第14~27周末稱為中期妊娠；第28周及其后稱為晚期妊娠。第一節(jié)初期妊娠診斷停經(jīng)第二節(jié)中晚期妊娠【輔助檢查】1．超聲檢查：B超：顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露，胎方位、胎心搏動以及胎盤位置，測量胎頭雙頂徑等多條徑線，觀測有無胎兒體表畸形。超聲多普勒法：探出★胎心音（每分鐘120～160次）、胎動音、臍帶血流音、胎盤血流音?！锏谌?jié)胎姿勢胎產(chǎn)式胎先露胎方位★一．胎兒位置的定義1．胎姿勢：胎兒在子宮內(nèi)的姿勢2．胎產(chǎn)式：胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。（直產(chǎn)式、橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式）3．胎先露：最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分第七章正常分娩第二節(jié)決定分娩的四因素★分娩四因素：產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神因素正常分娩定義：各分娩因素均正常并能互相適應(yīng)，胎兒能經(jīng)陰道自然分娩?！餂Q定分娩的因素產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量產(chǎn)道：胎兒娩出的通道胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形精神心理因素：分娩是連續(xù)而強(qiáng)烈的應(yīng)激一、產(chǎn)力產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量涉及：子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹壁肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱腹壓）、肛提肌收縮力1、子宮收縮力：臨產(chǎn)后的重要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點(diǎn)為：節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點(diǎn)）-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強(qiáng)度于子宮下段縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失子宮收縮力的節(jié)律性：每次陣縮由弱漸強(qiáng)（進(jìn)行期），維持一定期間（極期），隨后由強(qiáng)漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期2、腹壁肌及膈肌收縮力：第二產(chǎn)程重要輔助力量，第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出3、肛提肌收縮力：第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出二、產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道。分為軟產(chǎn)道和骨產(chǎn)道兩部分。（一）骨產(chǎn)道骨產(chǎn)道指真骨盆，是產(chǎn)道的重要部分?！钱a(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標(biāo)志涉及：①骨盆入口平面；②中骨盆平面；③骨盆出口平面；④骨盆軸與骨盆傾斜度。骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完畢一系列分娩機(jī)制骨盆傾斜度：婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°（二）軟產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道。1、子宮下段形成：非孕時長約1cm臨產(chǎn)后長達(dá)7～10cm2、宮頸的變化⑴宮頸管消失：①初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張②經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行⑵宮口擴(kuò)張：①臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指②宮口開全時達(dá)10cm3、骨盆底、陰道和會陰的變化三、胎兒因素1、胎兒因素涉及：胎兒大小、胎位及有胎兒無畸形2、胎位因素：胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位第三節(jié)枕先露的分娩機(jī)制★分娩機(jī)制：胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程：①銜接②下降③俯屈④內(nèi)旋轉(zhuǎn)⑤仰伸⑥復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)⑦胎兒娩出下降：胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作，下降貫穿分娩全過程，是胎兒娩出的首要條件下降的動因：羊水傳導(dǎo)宮縮，宮底壓迫胎臀，胎體伸直伸長，腹肌收縮腹壓增長先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程★1．先兆臨產(chǎn)：出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀。①假臨產(chǎn)②胎兒下降感③見紅2．臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，連續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘，同時伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降3．總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期▲總產(chǎn)程即分娩全過程。第一產(chǎn)程：宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11～12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時。第二產(chǎn)程：胎兒娩出期。初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時。第三產(chǎn)程：胎盤娩出期。不超過30分鐘。第一產(chǎn)程的臨床通過及解決第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)①規(guī)律宮縮：產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”②宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果③胎頭下降限度：決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀測項(xiàng)目④胎膜破裂：羊膜腔內(nèi)壓力增長到一定限度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)①宮口開全②未破膜者人工破膜③胎頭撥露④胎頭著冠⑤胎頭、肩和胎體相繼娩出第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象：①宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上②陰道口外露的臍帶自行延長③陰道少量流血④接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮根據(jù)剝離開始部位及排出方式分兩種：①胎兒面娩出式：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。②母體面娩出式：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。產(chǎn)程觀測及解決（新生兒解決）⑴清理呼吸道⑵解決臍帶⑶新生兒阿普加評分及其意義：（心率，呼吸，肌張力，喉反射，皮膚顏色）①一分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切②新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)③臨床惡化順序?yàn)槠つw顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序?yàn)樾穆省瓷洹つw顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好第九章妊娠時限異常第一節(jié)自然流產(chǎn)★流產(chǎn)：妊娠局限性28周，胎兒體重局限性1000g而終止者初期流產(chǎn)：在妊娠12周前終止晚期流產(chǎn)：妊娠12周至局限性28周終止自然流產(chǎn)：發(fā)生率占所有妊娠10~15%，初期流產(chǎn)占80％人工流產(chǎn)【病因】1．胚胎因素：染色體異常是最常見的因素2．母體因素：全身疾病，生殖器官異常，內(nèi)分泌異常，不良習(xí)慣，創(chuàng)傷刺激3．免疫因素：同種異體移植→免疫不適應(yīng)4．環(huán)境因素：化學(xué)物質(zhì)，物理因素【病理】胚胎死亡（全胚發(fā)育缺陷或特殊發(fā)育缺陷）→底蛻膜出血→流產(chǎn)孕8周前：胚胎絨毛與底蛻膜分離→子宮收縮→排出死胚妊娠8～12周：胎盤絨毛發(fā)育茂盛→易發(fā)生不全流產(chǎn)孕12周后：胎盤已形成，腹痛→胎兒、胎盤排出特殊表現(xiàn)：血樣胎塊肉樣胎塊石胎紙樣胎兒浸軟胎兒等【臨床表現(xiàn)】★停經(jīng)后陰道流血和腹痛陰道流血：初期流產(chǎn)-先流血后腹痛，晚期流產(chǎn)-在腹痛后流血，量不多腹痛：初期流產(chǎn)-血后腹痛晚期流產(chǎn)-腹痛類似宮縮臨床類型：即流產(chǎn)的不同階段：1、先兆流產(chǎn)：少量流血，無妊娠物排出，輕腹痛，婦檢：宮口未開，胎膜未破，子宮大小符合孕周數(shù)。休息或治療后有望繼續(xù)妊娠；2、★難免流產(chǎn)：流產(chǎn)已不可避免，流血增多，陰道流液，腹痛加重，婦檢：宮口已開，或可見組織物，子宮大小與孕周相符或略小，如癥狀加重可發(fā)展為難免流產(chǎn)。3、不全流產(chǎn)：妊娠物部分排出，宮內(nèi)有殘留，影響子宮收縮，流血量大，子宮小于孕周4、完全流產(chǎn)：妊娠物所有排出，流血減少，腹痛漸消，宮口關(guān)閉，子宮接近非孕大小。三種特殊情況1．★稽留流產(chǎn)：又稱過期流產(chǎn)，指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內(nèi)未能及時自然的排出。2．★習(xí)慣性流產(chǎn)：自然流產(chǎn)≥3次；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：連續(xù)兩次的自然流產(chǎn)3．流產(chǎn)合并感染【鑒別診斷】1．各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷解決：1．先兆流產(chǎn)的解決①臥床休息，嚴(yán)禁房事，輕柔檢查②藥物治療，心理治療③胚胎發(fā)育異常應(yīng)終止妊娠。第一階段：黃體期孕酮與胚胎著床黃體功能局限性：流產(chǎn)黃體期支持：妊娠維持黃體期用藥直接作用于子宮內(nèi)膜孕酮受體改善胚胎著床環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性利于胚泡著床，促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞HCG合成及分泌促進(jìn)妊娠黃體及其內(nèi)源性孕酮的分泌3．不全流產(chǎn)的解決①確診后立即吸/刮宮清除宮內(nèi)殘留②出血時間長者應(yīng)用抗生素③休克者抗休克治療4．完全流產(chǎn)的解決①無感染者無須特殊解決②指導(dǎo)保健和避孕③再孕前征詢5．稽留流產(chǎn)的解決①血常規(guī)和出凝血功能的檢查②輸血準(zhǔn)備③＜12周刮宮：二次清宮④＞12周引產(chǎn)6．習(xí)慣性流產(chǎn)的解決①孕前檢查：遺傳征詢②臥床休息：穩(wěn)定情緒③補(bǔ)充黃體酮、HCG④宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)7．流產(chǎn)感染的解決①積極控制感染后盡早清除宮內(nèi)容②流血少者應(yīng)用抗生素后刮宮③流血多應(yīng)用抗生素和輸血的同時先鈍性刮宮止血，感染控制后徹底刮宮④嚴(yán)重感染相應(yīng)解決第二節(jié)早產(chǎn)定義：妊娠滿28周至局限性37周間分娩者稱為早產(chǎn)。此時娩出的新生兒稱為早產(chǎn)兒，出生體重為1000～2499克。二、病因①胎膜早破、絨毛膜羊膜炎最常見。②下生殖道及泌尿道感染。③孕婦合并急性或慢性疾病（如病毒性肝炎、急性腎炎、急性闌尾炎、嚴(yán)重貧血、心臟?。虎茚t(yī)源性因素（孕婦患妊娠期高血壓疾病等因病情需要必須提前終止妊娠。三、臨床表現(xiàn)子宮收縮；陰道血性分泌物或陰道少許流血；宮頸管消退，宮頸擴(kuò)張。先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，伴宮頸管消退。早產(chǎn)臨產(chǎn)：子宮收縮規(guī)律（20分鐘≥4次），伴宮頸管消退75％以上以及進(jìn)行性宮口擴(kuò)張2cm以上時，可診斷。治療方法：臥床休息克制宮縮控制感染防止新生兒呼吸窘迫綜合征的防止分娩期解決臨產(chǎn)后慎用嗎啡、派替啶等呼吸中樞克制藥物；產(chǎn)程中吸氧；停用宮縮克制劑。分娩時行會陰切開以縮短第二產(chǎn)程，以防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血第十章妊娠期高血壓疾病ZW妊娠期高血壓疾病的分類子癇前期的治療SX妊娠期高血壓疾病的病理生理變化及對母兒的影響妊娠期高血壓疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷胎盤血管內(nèi)皮細(xì)胞受損先于其它臟器【病理生理變化】全身小血管痙攣→管腔狹窄→周邊阻力增大→血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→通透性增長→體液和蛋白質(zhì)滲漏→高血壓、蛋白尿、水腫和血液濃縮。全身各系統(tǒng)各臟器灌流減少，對母兒導(dǎo)致危害。重要臟器病理組織學(xué)變化1．腦血管痙攣→腦水腫、充血、微血管內(nèi)血栓形成、腦出血→頭痛、嘔吐、抽痙、昏迷、視力下降、失明、腦電圖異常。2．腎血管痙攣→腎缺血→腎小球?yàn)V過率↓、通透性增長→尿量下降、蛋白尿、血尿酸↑肌酐↑→腎衰3．肝血管痙攣→肝細(xì)胞壞死→轉(zhuǎn)氨酶增高，門靜脈周邊出血、肝壞死、肝破裂4．心血管：血管痙攣、外周阻力↑→心血管系統(tǒng)低排高阻→心肌缺血、間質(zhì)水腫及點(diǎn)狀出血與壞死、肺水腫→心功能不良。5．血液：血液濃縮，紅細(xì)胞比容增長，高凝血狀態(tài)、微血管病性溶血HELLP綜合癥：血小板↓肝酶↑溶血6．內(nèi)分泌及代謝：鈉潴留水腫酸中毒7．★子宮胎盤血流灌注↓→宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫、胎盤早剝【妊娠期高血壓疾病分類】妊娠期高血壓★臨床表現(xiàn)：妊娠期首發(fā)。BP≥140/90mmHg，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白陰性；可伴上腹不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期輕度：BP≥140/90mmHg，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥0.3/24h或（+）可伴上腹不適、頭痛等重度：BP≥160/110mmHg，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白≥2.0/24h或（++）血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/LALT↑AST↑微血管病性溶血（血LDH↑）連續(xù)頭痛/腦神經(jīng)或視覺障礙連續(xù)上腹不適等妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周以后；首診高血壓并連續(xù)到產(chǎn)后12周以后。重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓≥160~180mmHg或舒張壓≥110mmHg24小時尿蛋白＞5g血清肌酐升高少尿24小時尿＜500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶↑）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提醒顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹痛）【診斷】1、病史：高危因素上述臨床表現(xiàn)2、高血壓：連續(xù)血壓升高，收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg，至少出現(xiàn)間隔≥6h的2次血壓升高，慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓連續(xù)上升。3、尿蛋白：應(yīng)取中段尿或24h尿檢查，24h尿液內(nèi)蛋白≥300mg或間隔6小時的兩次隨機(jī)尿蛋白0.1g/L（+）4、水腫：子癇前期的信號，體重忽然增長≥0.9kg/周，或≥2.7kg/月5、輔助檢查（1）血液檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血漿/全血粘度、凝血功能（血小板計(jì)數(shù)、凝血時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原）（2）肝腎功能測定：肝酶白/球蛋白比肌酐尿酸尿素氮電解質(zhì)CO2結(jié)合率（3）眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣，滲出、水腫、剝離，動靜脈管徑之比可變成1：2，甚至1：4（4）其他：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度、腦血流圖【預(yù)測】在妊娠中期進(jìn)行1．★平均動脈壓（MAP）MAP=（收縮壓+2×舒張壓）÷3≥85mmHg子癇前期傾向妊娠期高血壓的解決：⑴休息：保證睡眠10小時以上，左側(cè)臥⑵鎮(zhèn)靜：緊張、焦急者給鎮(zhèn)靜劑⑶密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)：每日測血壓體重、每2日查尿蛋白，胎盤功能，胎兒情況⑷間斷吸氧⑸飲食：充足蛋白質(zhì)、熱量，除全身水腫外不限鹽和液體2．子癇前期：★治療原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓，合理擴(kuò)容及必要時利尿，密切監(jiān)測母兒狀態(tài)，適時終止妊娠。⑴休息：同前⑵鎮(zhèn)靜：①地西泮：2．5~5mg3/日或10mg緩慢肌注/靜注②冬眠藥物：估計(jì)6小時內(nèi)分娩者禁用，冬眠1號或派替啶50mg、異丙嗪25mg肌注③其它藥物-：苯巴比妥、嗎啡等分娩6小時前宜慎用⑶解痙：首選硫酸鎂①作用機(jī)制：松弛骨骼肌、解除血管痙攣、改善氧代謝②用藥指征：控制子癇防止再抽搐防止子癇發(fā)生臨產(chǎn)前防止用藥③用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射總量25~30g/日靜脈給藥-初次負(fù)荷劑量（5g）以后維持劑量（1～2g/h）肌注-5g+利多卡因1~2次/日④★毒性反映：血鎂濃度＞5mmol/L可中毒表現(xiàn)：膝反射消失、肌張力減退及呼吸克制、心跳可忽然停止。⑤▲注意事項(xiàng)：定期檢查膝反射、呼吸每分鐘不少于16次/分，尿量每24小時不少于600ml（>25ml/h）治療時須備鈣劑作為解毒劑，腎功能不全減量或停用，監(jiān)測血鎂，產(chǎn)后24h停藥（4）降壓：延長孕周或改善結(jié)局指征：血壓≥160/110mmHg或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者（5）擴(kuò)容治療：①目的：改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情②指征：僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥以及貧血③禁忌證：心血管承擔(dān)過重、肺水腫、全身性水腫、腎功能不全、無擴(kuò)容指征者④原則：擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行⑤擴(kuò)容劑：白蛋白、血漿、全血等（6）利尿治療：①指征：全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過高且伴有潛在肺水腫者②藥物：呋塞米：有較強(qiáng)排鉀排鈉作用甘露醇：滲透性利尿，快速滴注（7）適時終止妊娠：①指征：子癇前期經(jīng)積極治療24～48小時無明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期胎齡超過34周子癇前期局限性36周但胎盤退化而胎兒已成熟者②終止妊娠方式：引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)注意產(chǎn)后子癇的發(fā)生3、子癇的解決⑴解決原則①控制抽搐：硫酸鎂，鎮(zhèn)靜藥甘露醇②血壓過高時降壓③糾正缺氧和酸中毒④終止妊娠：抽搐控制2小時后⑵護(hù)理：絕對安靜；防止窒息和受傷；嚴(yán)密監(jiān)測BP、P、R、T及尿量；記錄出入量⑶嚴(yán)密觀測病情：及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極解決第十一章異位妊娠★異位妊娠：習(xí)稱宮外孕，當(dāng)受精卵在子宮體腔以外著床，稱異位妊娠，發(fā)病率：1%，婦產(chǎn)科常見急腹癥，孕產(chǎn)婦重要死因之一。異位妊娠涉及：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠和宮頸妊娠宮外孕：子宮以外的妊娠，不涉及宮頸妊娠異位妊娠中以輸卵管妊娠最常見，占95%左右輸卵管妊娠輸卵管各部位發(fā)生妊娠的構(gòu)成比：壺腹部占78%，另一方面峽部、傘部，間質(zhì)部少見【病因】1、★輸卵管炎癥：粘膜炎和輸卵管周邊炎2、輸卵管手術(shù)史：3．輸卵官發(fā)育不良或功能異常；4．輔助生殖技術(shù)5．宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗：6．其它：腫瘤壓迫輸卵管；子宮內(nèi)膜異位癥；受精卵游走等【病理】1．輸卵管妊娠的特點(diǎn)與結(jié)局：輸卵管管腔狹小，管壁薄缺少黏膜下組織，肌層薄，蛻膜形成不良，胚胎發(fā)育欠佳★結(jié)局：流產(chǎn)、破裂、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：、多見于壺腹部妊娠，多在孕8-12周發(fā)病，分輸卵管妊娠完全流產(chǎn)和不完全流產(chǎn)；（2）輸卵管妊娠破裂：多見于峽部妊娠，多在孕6周左右發(fā)病輸卵管間質(zhì)部妊娠：可維持到妊娠4月，結(jié)局幾乎均為破裂，且出血迅猛，量大。2．子宮的變化：增大變軟，內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反映，胚胎受損或死亡者，陰道排出蛻膜管型，組織學(xué)檢查無滋養(yǎng)細(xì)胞?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀：（1）停經(jīng)：多為6～8周，少數(shù)無明顯停經(jīng)（2）腹痛：一側(cè)→全腹，放射痛，肛門墜脹（3）陰道流血：不規(guī)則少于經(jīng)量（4）暈厥與休克：急性內(nèi)出血或劇烈腹痛（5）腹部包塊：血腫粘連2．體征：（1）一般情況：貧血貌休克征（2）腹部檢查：壓痛反跳痛移動性濁音輕肌衛(wèi)包塊（3）盆腔檢查：陰道：少量血，穹隆飽滿宮頸：舉痛或搖擺痛子宮：稍大、軟，漂浮感附件：患側(cè)包塊，觸痛，邊界不清【診斷依據(jù)】——病史+癥狀+體征+輔助檢查1．HCG測定：β-hCG2．超聲診斷：陰道超聲準(zhǔn)確率高3．陰道后穹隆穿刺：診斷腹腔內(nèi)出血4．腹腔鏡檢查：鑒別診斷/確診后治療5．子宮內(nèi)膜病理檢查：價值有限【治療】治療方法：手術(shù)治療、藥物治療、期待療法手術(shù)指征：①生命體征不穩(wěn)；診斷不明；②病情進(jìn)展隨診不可靠；③保守治療禁忌或失敗★流產(chǎn)與宮外孕如何鑒別輸卵管妊娠流產(chǎn)停經(jīng)多有有腹痛忽然撕裂樣劇痛，自下腹一側(cè)開始向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出開始量少，后增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出休克限度與外出血不成正比限度與外出血成正比體溫有時低熱正常盆腔檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊宮口稍開，子宮增大變軟白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿哒Ｑt細(xì)胞下降正?；蛏缘完幍篮篑妨沙槌霾荒宏幮訠型超聲一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)有妊娠囊宮內(nèi)課件妊娠囊第十二章妊娠晚期出血胎盤早剝胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或所有從子宮壁剝離【類型及病理生理變化】分為：顯性剝離—外出血隱性剝離—內(nèi)出血混合性出血★子宮胎盤卒中：（庫弗萊爾子宮）：內(nèi)出血→胎盤后血腫→局部壓力↑子宮壁間血液積聚→肌層纖維分離/斷裂→血液浸入子宮漿膜層→子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑，胎盤附著處更明顯▲【臨床表現(xiàn)與分類】國外：Sher分類法，分三度Ⅰ度：剝離面積小，癥狀輕微，陰道流血，輕度腹痛腹部檢查：子宮軟、與妊娠周期相符，宮縮有間歇，胎心清，胎兒正常。胎盤母體面上有凝血塊及壓跡Ⅱ度：剝離面1/3左右，流血量與貧血不符，腹痛突發(fā)性、連續(xù)性，子宮大于孕周，宮底升高，胎盤附著處有壓痛，宮縮有間歇，胎兒可存活Ⅲ度：剝離面＞1/2，臨床表現(xiàn)重于Ⅱ度，休克征，子宮板狀硬，胎位不清，胎心消失，Ⅲa無凝血功能障礙，Ⅲb有凝血功能障礙?！据o助檢查】1．B超：典型聲像圖-胎盤與子宮壁間出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或邊沿“圓形裂開”。Ⅰ度者因無血腫，可無上征。注意排除前置胎盤，同時觀測胎兒宮內(nèi)情況▲【并發(fā)癥】1、DIC和凝血機(jī)制障礙2、產(chǎn)后出血3．急性腎功能衰竭4．羊水栓塞前置胎盤★前置胎盤：妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)成或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部發(fā)病率：0．24%～1．57%85~95%為經(jīng)產(chǎn)婦本病是晚期妊娠出血的重要因素★★【分類】：以胎盤邊沿與子宮頸內(nèi)口關(guān)系分：完全性前置胎盤（中央性）：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口邊沿性前置胎盤：胎盤附著下段，邊沿到達(dá)宮頸內(nèi)口，未覆蓋依據(jù)解決前最后一次檢查決定分類低置胎盤：胎盤位于下段，邊沿極為接近但未達(dá)成宮頸內(nèi)口★【臨床表現(xiàn)】1．重要癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時出現(xiàn)，無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血警戒性出血-完全性前置胎盤，在28周左右初次出血。流血因素：下段伸展，宮頸管消失→胎盤不能相應(yīng)伸展→胎盤剝離→血竇開放出血【診斷】1．病史：高危病史，流血時間及特點(diǎn)2．體征：子宮胎心音胎盤音全身癥狀3．陰道檢查：①終止妊娠前明確診斷并決定分娩方式②需輸液、備血和做好手術(shù)準(zhǔn)備③如懷疑本病嚴(yán)禁肛查！4．超聲檢查：①定位準(zhǔn)確率95%以上，可分型②妊娠28w前一般不診斷前置胎盤③妊娠中期胎盤位置下移稱前置胎盤狀態(tài)5．產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜胎盤：黑紫色陳舊血塊附著胎膜：破口距胎盤邊沿＜7cm【鑒別診斷】胎盤早剝前置血管破裂胎盤邊沿血竇破裂宮頸息肉宮頸糜爛宮頸癌復(fù)習(xí)思考題1．前置胎盤的分類標(biāo)準(zhǔn)如何2．產(chǎn)后檢查胎兒附屬物如何診斷前置胎盤3．前置胎盤可有哪些臨床表現(xiàn)4．期待療法的目的是什么？涉及哪些方面的工作5．前置胎盤終止妊娠的指征名詞解釋：前置胎盤前置胎盤狀態(tài)★子宮肌瘤：是女性生殖器最常見的良性腫瘤，有平滑肌及結(jié)締組織組成。分類：1、按照肌瘤生長部位分類，分為宮體肌瘤、宮頸肌瘤。2、按照肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系分類，肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。肌瘤變性：肌瘤失去原有典型結(jié)構(gòu)，常見的變性有：①玻璃樣變(最多見)；②囊生變；③紅色變(常見于妊娠期或產(chǎn)褥期)；④肉瘤變(肌瘤在短內(nèi)迅速增大)；⑤鈣化(常見于蒂狹小、血供局限性漿膜下肌瘤)。臨床表現(xiàn)：①經(jīng)量增多以及經(jīng)期延長；②下腹包塊；③白帶增多；④壓迫癥狀；⑤其他：常見下腹墜脹，腰酸背痛，經(jīng)期加重?！锫殉材[瘤的組織分類：上皮性腫瘤；性索間質(zhì)腫瘤；生殖細(xì)胞腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤。★惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑：①直接蔓延以及腹腔種植；②淋巴；③血行轉(zhuǎn)移?！锫殉材[瘤并發(fā)癥：蒂扭轉(zhuǎn)(★卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成)、破裂、感染和惡變。診斷：腫瘤標(biāo)志位——★血清CA125，80%卵巢上皮性癌患者血清CA125增高?！锫殉材[瘤初期診斷及解決——卵巢增大或卵巢膿腫有下列指征者，應(yīng)及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查：①卵巢實(shí)性腫塊；②卵巢囊腫直徑>8cm；③青春期前和絕經(jīng)后期；④生育年齡正在口服避孕藥；⑤囊腫連續(xù)存在超過2個月?！锶焉镒甜B(yǎng)細(xì)胞疾病分類：葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌(絨癌)、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤?！锲咸烟ィ阂卜Q水泡狀胎塊，因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名?！锱怕研栽陆?jīng)失調(diào)【病因】1、黃體功能局限性：月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌局限性或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反映不良和黃體期縮短?！驹\斷】月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時流產(chǎn)婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反映至少落后2日2、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落【診斷】經(jīng)期延長，基礎(chǔ)體溫呈雙向型，下降緩慢。在月經(jīng)第5～6日進(jìn)行刮宮檢查?！镒訉m內(nèi)膜異位癥：具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子