《礦山法規(guī)》第六章-礦山案例分析

第6章礦山案例分析6.1煤礦礦山事故案例案例1神華億利能源有限公司黃玉川煤礦頂板事故2013年9月16日23時(shí)54分，神華億利能源有限公司黃玉川煤礦216上02膠帶運(yùn)輸順槽掘進(jìn)工作面，在進(jìn)行支護(hù)作業(yè)中發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，1人受傷。1、企業(yè)概況神華億利黃玉川煤礦礦井位于內(nèi)蒙古準(zhǔn)格爾旗煤田的西南部，井田面積42.6794平方公里，井田地質(zhì)資源儲(chǔ)量15.07億噸，煤質(zhì)優(yōu)良。礦井設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力年產(chǎn)1000萬噸，礦井服務(wù)年限為86.1年。配套建設(shè)選煤廠和鐵路專用線，項(xiàng)目總投資24.15億元人幣。2007年2月13日，國家發(fā)改委以《國家發(fā)展改革委關(guān)于內(nèi)蒙古準(zhǔn)格爾礦區(qū)黃玉川煤礦項(xiàng)目核準(zhǔn)的批復(fù)》（發(fā)改能源〔2007〕331號(hào)）正式核準(zhǔn)了神華億利能源公司黃玉川煤礦項(xiàng)目，2012年投產(chǎn)。2、事故經(jīng)過2013年9月16日15時(shí)，項(xiàng)目部綜掘一隊(duì)隊(duì)長張永申組織召開班前會(huì)，中班10人參加了班前會(huì)，要求補(bǔ)打幫錨桿和頂錨索后再掘進(jìn)。16時(shí)20分10名作業(yè)人員到達(dá)掘進(jìn)面，班長張永建安排康登地啟動(dòng)掘進(jìn)機(jī)，開始掘進(jìn)，同時(shí)安排工人蔣偉明、施振國、高立波開始支護(hù)頂錨桿、錨索，張計(jì)平、景志軍支護(hù)幫錨桿、掛幫部網(wǎng)，王清社、蔣慶海、劉有負(fù)責(zé)開膠帶輸送機(jī)。20時(shí)30分，已經(jīng)完成了4米全斷面掘進(jìn)后，開始在巷道左側(cè)掘進(jìn)，掘進(jìn)了43、事故原因3.1直接原因216上02膠帶運(yùn)輸順槽綜掘工作面接近DF6斷層，頂板出現(xiàn)破碎，施工隊(duì)在沒有及時(shí)采取加強(qiáng)支護(hù)措施情況下，連續(xù)3個(gè)班未按《作業(yè)規(guī)程》規(guī)定進(jìn)行支護(hù)（共欠14根頂錨索，32根幫錨桿），違章掘進(jìn)，導(dǎo)致大面積頂板冒落，造成3人死亡，1人受傷。3.2間接原因（1）榆林勝利公司黃玉川煤礦項(xiàng)目部安全管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員配備不足，領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度執(zhí)行不嚴(yán)，安全培訓(xùn)不到位，無證上崗，工人違章未及時(shí)制止。（2）榆林勝利公司對(duì)所屬黃玉川煤礦項(xiàng)目部安全監(jiān)管不到位，對(duì)存在安全管理人員配備不足、安全培訓(xùn)不到位沒有及時(shí)改正。（3）黃玉川煤礦安檢人員配備不足，安全檢查不到位，對(duì)榆林勝利公司黃玉川煤礦項(xiàng)目部安全監(jiān)管不嚴(yán)，工人違章無人及時(shí)制止。（4）神東公司對(duì)外委施工隊(duì)榆林勝利公司黃玉川煤礦項(xiàng)目部監(jiān)督不到位，對(duì)黃玉川煤礦地質(zhì)條件復(fù)雜、新建礦管理基礎(chǔ)薄弱等實(shí)際情況未予重視，未配備專職安全副礦長，安檢人員配備不足。（5）準(zhǔn)格爾旗煤炭局對(duì)榆林勝利公司黃玉川煤礦項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度執(zhí)行不嚴(yán)，部分安全管理人員、特種作業(yè)人員未持證上崗，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并責(zé)令改正。4、防范措施（1）要抓好采區(qū)地質(zhì)情況的預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)工作，為頂板管理提供基礎(chǔ)資料。適時(shí)根據(jù)頂板道中煤塵飛揚(yáng)，于是他轉(zhuǎn)身向外跑，并沿途喊：“27隊(duì)出水了，快跑”。13時(shí)40分，李敏付跑到進(jìn)風(fēng)斜井底的電話處向地面調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度室當(dāng)即向姜世杰進(jìn)行了匯報(bào)，姜世杰立即打電話通知各隊(duì)升井，此時(shí)20101回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面電話已打不通。13時(shí)45分，碟子溝項(xiàng)目部緊急召集有關(guān)人員開會(huì)，通報(bào)井下情況，并安排人員分頭查看水情。約14時(shí)10分，張軍偉跑到井下總回風(fēng)巷，發(fā)現(xiàn)20101回風(fēng)巷與總回風(fēng)巷的聯(lián)絡(luò)巷上口已全部淹沒，輔助運(yùn)輸大巷內(nèi)的水位上漲很快，于是向地面調(diào)度室及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報(bào)。14時(shí)5分，姜世杰向中煤一建六十三處進(jìn)行了匯報(bào)。14時(shí)15分，又向王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部進(jìn)行了匯報(bào)，王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部即向山西煤礦安監(jiān)局臨汾監(jiān)察分局和華晉焦煤公司進(jìn)行了匯報(bào)；15時(shí)，華晉焦煤公司分別向山西焦煤集團(tuán)、中煤能源集團(tuán)報(bào)告了事故情況。隨后，山西焦煤集團(tuán)、中煤能源集團(tuán)分別向山西省有關(guān)部門、國家有關(guān)部門報(bào)告了事故情況。3、事故原因3.1直接原因。該礦20101回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面附近小煤窯老空區(qū)積水情況未探明，且在發(fā)現(xiàn)透水征兆后未及時(shí)采取撤出井下作業(yè)人員等果斷措施，掘進(jìn)作業(yè)導(dǎo)致老空區(qū)積水透出，造成+583.168米標(biāo)高以下的巷道被淹和人員傷亡。3.2間接原因。1.地質(zhì)勘探程度不夠，水文地質(zhì)條件不清。未按照設(shè)計(jì)要求完成201盤區(qū)三維地震勘探，未查明老窯采空區(qū)位置和范圍、積水情況。建設(shè)、施工和井下物探單位未嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第28號(hào))，對(duì)物探成果沒有認(rèn)真進(jìn)行審查，對(duì)探測(cè)出的異?，F(xiàn)象沒有按照設(shè)計(jì)要求預(yù)留20米進(jìn)行鉆探驗(yàn)證。2.水患排查治理不力，發(fā)現(xiàn)透水征兆后未采取有效措施。在井下巷道施工過程中曾經(jīng)兩次揭露小窯老空巷道和采空區(qū)，其中進(jìn)風(fēng)斜井底主水倉揭穿的老空巷道從2010年1月以來一直涌水，但未徹底查明原因。水害隱患排查治理工作不力，對(duì)小窯老空區(qū)積水的重大隱患未引起高度重視，事故當(dāng)班20101回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面出現(xiàn)透水征兆后，未正確辨識(shí)和引起重視，沒有采取停止作業(yè)、立即撤人等果斷措施。3.施工組織不合理，趕工期、搶進(jìn)度。在一、二期工程沒有全面完成，主要排水系統(tǒng)尚未建成，三期工程施工組織設(shè)計(jì)尚未編制審批、安全技術(shù)措施未經(jīng)監(jiān)理單位審查、20101回風(fēng)巷作業(yè)規(guī)程尚未報(bào)批情況下，趕工期、搶進(jìn)度，違規(guī)進(jìn)行三期工程施工作業(yè)。4.安全培訓(xùn)不到位。未對(duì)職工進(jìn)行全員安全培訓(xùn)，對(duì)部分新到礦的職工未進(jìn)行培訓(xùn)就安排上崗作業(yè)；部分特殊工種人員無證上崗。事故發(fā)生后，施工單位中煤一建公司第六十三工程處27隊(duì)技術(shù)員吳卓(事故后在山西省臨汾市蒲縣北峪煤礦打工)組織工人補(bǔ)填安全考卷、安全培訓(xùn)弄虛作假屬實(shí)，沒有人授權(quán)、屬個(gè)人行為。4、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，華晉焦煤公司王家?guī)X礦“3·28”特別重大透水事故是一起責(zé)任事故。5、事故處理事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理，中央政治局常委、中央紀(jì)委書記賀國強(qiáng)，張德江副總理和馬凱國務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要指示，要求采取有力措施，調(diào)動(dòng)一切力量和設(shè)備，加大排水力度，千方百計(jì)搶救井下人員，嚴(yán)防發(fā)生次生事故。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理率領(lǐng)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作并作出全面部署。國家安全監(jiān)管總局局長駱琳，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長趙鐵錘帶領(lǐng)工作組迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)協(xié)助山西省全力開展搶險(xiǎn)救援。時(shí)任山西省委書記張寶順、山西省省長王君帶領(lǐng)有關(guān)部門和企業(yè)負(fù)責(zé)人及時(shí)組織開展搶險(xiǎn)救援。各有關(guān)方面認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院的決策部署，按照張德江副總理提出的“排水救人、通風(fēng)救人、科學(xué)救人”的救援方針和方案，并在張德江副總理全過程指導(dǎo)下?lián)岆U(xiǎn)救援。事故發(fā)生時(shí)井下共有作業(yè)人員261名，事故發(fā)生后有108人升井，153人被困井下。事故發(fā)生后，胡錦濤總書記、溫家寶總理和張德江副總理即作出重要批示，要求采取有力措施，千方百計(jì)搶救井下人員，嚴(yán)防次生事故發(fā)生；要求盡快摸清井下情況，加大排水力度，堅(jiān)定信心，周密組織，千方百計(jì)，爭(zhēng)分奪秒，全力以赴救人。當(dāng)晚，張德江副總理率領(lǐng)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人緊急趕赴王家?guī)X礦事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援工作。山西省成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，共設(shè)現(xiàn)場(chǎng)救援、后勤保障、醫(yī)療、善后等10個(gè)工作組，全力展開搶險(xiǎn)救援工作。搶險(xiǎn)救援指揮部按照張德江副總理提出的“排水救人、通風(fēng)救人、科學(xué)救人”的重要指示精神，立即細(xì)化了抽調(diào)大功率排水泵排水、平峒打孔向南大巷導(dǎo)水、地面打鉆排水及輸送營養(yǎng)液等全面救援方案，全力搶救井下被困礦工。同時(shí)，抽調(diào)10支礦山救護(hù)隊(duì)投入救援。中煤能源集團(tuán)、山西焦煤集團(tuán)調(diào)集了4000余人參與救援。4月1日，地面2號(hào)鉆孔與井下輔助運(yùn)輸大巷打通，14時(shí)12分，井下傳出敲擊管道的聲音，第一次傳出井下有生命跡象的信號(hào)。4月4日22時(shí)10分，水位下降15米后，被淹沒的回風(fēng)大巷頂板露出，救護(hù)隊(duì)在回風(fēng)大巷看到了被困人員晃動(dòng)的燈光，立即向搶險(xiǎn)救援指揮部報(bào)告。并于4月5日0時(shí)30分，將第一批9名被困人員成功救出；至4月5日14時(shí)10分，又有106名礦工陸續(xù)成功獲救。按照張德江副總理提出的“水排干、泥挖盡、人找到”的要求，經(jīng)過艱苦努力，至4月25日11時(shí)15分，將最后一名遇難人員找到。此次事故153名被困人員中，115人成功獲救、38人遇難。依照國家有關(guān)法律法規(guī)，并報(bào)經(jīng)國務(wù)院同意，于4月13日成立了以國家安全監(jiān)管總局局長駱琳為組長，山西省人民政府省長王君，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長趙鐵錘，監(jiān)察部副部長郝明金，全國總工會(huì)副主席張鳴起，山西省人民政府原副省長陳川平，國家煤礦安監(jiān)局副局長兼總工程師王樹鶴為副組長，國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局、監(jiān)察部、國務(wù)院國資委、全國總工會(huì)和山西省人民政府及有關(guān)部門人員組成的國務(wù)院華晉焦煤公司王家?guī)X礦“3·28”特別重大透水事故調(diào)查組，聘請(qǐng)有關(guān)專家參與事故調(diào)查，邀請(qǐng)最高人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。調(diào)查期間，事故調(diào)查組就中央電視臺(tái)記者反映施工單位在事故發(fā)生后補(bǔ)填安全考卷、工人安全培訓(xùn)存在弄虛作假行為的問題進(jìn)行了核查，查明了真相。5、相關(guān)單位的責(zé)任分析認(rèn)定（1）施工單位存在的問題。中煤一建公司六十三處碟子溝項(xiàng)目部在事故當(dāng)班發(fā)現(xiàn)透水征兆后未正確辨識(shí)和重視，沒有采取停止作業(yè)、立即撤人等果斷措施；在三期工程施工組織設(shè)計(jì)尚未編制審批、安全技術(shù)措施未經(jīng)監(jiān)理單位審查、20101回風(fēng)巷作業(yè)規(guī)程尚未報(bào)批的情況下，違規(guī)組織三期工程施工作業(yè)；沒有按照要求配足探放水鉆機(jī)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》進(jìn)行探放水，對(duì)日常發(fā)現(xiàn)的水患治理不力；勞動(dòng)用工管理混亂。中煤一建公司六十三處對(duì)碟子溝項(xiàng)目部每周上報(bào)的安全生產(chǎn)隱患和問題未及時(shí)研究并提出處理意見；沒有按照規(guī)定編制王家?guī)X煤礦三期工程施工組織設(shè)計(jì)并報(bào)中煤一建公司審批，對(duì)碟子溝項(xiàng)目部違規(guī)組織三期工程施工作業(yè)的問題未予以制止。中煤一建公司對(duì)王家?guī)X礦的安全生產(chǎn)工作檢查針對(duì)性不強(qiáng)，對(duì)碟子溝項(xiàng)目部三期工程施工組織設(shè)計(jì)未報(bào)批就違規(guī)施工的問題失察。中煤建設(shè)集團(tuán)未認(rèn)真開展安全隱患排查和治理工作，對(duì)中煤一建公司和康迪監(jiān)理公司未正確履行職責(zé)的問題失察。中煤能源集團(tuán)貫徹落實(shí)國家有關(guān)煤炭安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對(duì)中煤建設(shè)集團(tuán)、中煤一建公司和康迪監(jiān)理公司未正確履行職責(zé)的問題失察。（2）建設(shè)單位存在的問題。華晉焦煤公司王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部沒有嚴(yán)格執(zhí)行《煤礦防治水規(guī)定》，未按照設(shè)計(jì)要求完成201盤區(qū)三維地震勘探，在未查明采空區(qū)位置和范圍、積水情況下，趕工期、搶進(jìn)度，違規(guī)安排三期工程施工；對(duì)西安研究院提交的物探成果未認(rèn)真進(jìn)行審查，只是照收照轉(zhuǎn)，沒有嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求進(jìn)行驗(yàn)證；《王家?guī)X礦井初步設(shè)計(jì)》變更后，未及時(shí)組織修改和報(bào)批安全專篇；未及時(shí)糾正施工單位沒有配足探水設(shè)備、沒有建立專業(yè)探水隊(duì)伍等問題。華晉焦煤公司貫徹落實(shí)國家有關(guān)煤炭安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，重效益、輕安全，趕工期、搶進(jìn)度，違規(guī)安排王家?guī)X礦三期工程施工；對(duì)王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部長期對(duì)西安研究院提交的物探成果不認(rèn)真組織審查、照收照轉(zhuǎn)的問題督促檢查不力；對(duì)王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部沒有嚴(yán)格落實(shí)《煤礦防治水規(guī)定》的情況督促檢查不到位。（3）監(jiān)理單位存在的問題?？档媳O(jiān)理公司王家?guī)X項(xiàng)目監(jiān)理處對(duì)碟子溝項(xiàng)目部在三期工程施工組織設(shè)計(jì)尚未編制審批、安全技術(shù)措施未經(jīng)審查、20101回風(fēng)巷作業(yè)規(guī)程尚未報(bào)批的情況下違規(guī)施工問題，未依照規(guī)定下達(dá)工程暫停令，也未向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告；對(duì)防治水措施審查把關(guān)不嚴(yán)，明知20101回風(fēng)巷施工圖中標(biāo)注有兩條老空巷道，但在審查作業(yè)規(guī)程時(shí)，沒有提出針對(duì)性的監(jiān)理意見；未認(rèn)真履行對(duì)安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員資格進(jìn)行合法性審查的監(jiān)理職責(zé)；對(duì)《王家?guī)X礦井初步設(shè)計(jì)》和《安全專篇》提出的每個(gè)掘進(jìn)工作面均配備探水鉆機(jī)的要求監(jiān)理不力?？档媳O(jiān)理公司沒有按照要求為碟子溝監(jiān)理處配齊監(jiān)理人員，并對(duì)碟子溝監(jiān)理處不正確履行職責(zé)的情況管理監(jiān)督不力。（4）物探單位存在的問題。西安研究院在電法超前探測(cè)發(fā)現(xiàn)巷道前方有三處異常，現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人明知“探測(cè)過程中巷道后方較長一段距離積水較深、對(duì)數(shù)據(jù)采集有一定影響”的情況下，沒有按照規(guī)定將探測(cè)結(jié)果報(bào)技術(shù)專家審查，也沒有按照規(guī)定對(duì)異常區(qū)進(jìn)行鉆探驗(yàn)證，而是作出富水性不強(qiáng)的錯(cuò)誤結(jié)論，并向王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部提出“總體上看，在探測(cè)區(qū)段內(nèi)可正常掘進(jìn)”的錯(cuò)誤。（5）設(shè)計(jì)單位存在的問題。中煤西安設(shè)計(jì)公司在王家?guī)X礦井首采工作面位置變更后，礦井安全設(shè)施設(shè)計(jì)尚未進(jìn)行修改、報(bào)批，且首采盤區(qū)三維地震勘探報(bào)告也未提交的情況下，違規(guī)交付首采盤區(qū)施工圖。（6）政府有關(guān)部門存在的問題。山西省煤炭工業(yè)廳基本建設(shè)局作為煤礦基本建設(shè)監(jiān)管部門，自2009年以來，未按照要求組織對(duì)王家?guī)X礦開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，對(duì)王家?guī)X礦基本建設(shè)中存在的探放水措施不落實(shí)、違反施工建設(shè)程序、違規(guī)施工作業(yè)、隱患排查治理不力等問題失察。6、責(zé)任追究（1）賈劍勇，王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部工程技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)工程技術(shù)部全面工作，分管地測(cè)、防治水等工作。2010年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批準(zhǔn)逮捕。（2）吳東紅，王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部工程技術(shù)部地測(cè)、防治水工作組組長，負(fù)責(zé)礦圖、探放水、地質(zhì)測(cè)量等管理工作。2010年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批準(zhǔn)逮捕。（3）姜世杰，中共黨員，中煤一建六十三處副處長兼碟子溝項(xiàng)目部經(jīng)理。2010年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批準(zhǔn)逮捕。（4）張軍偉，中共黨員，中煤一建六十三處碟子溝項(xiàng)目部技術(shù)副經(jīng)理。2010年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批準(zhǔn)逮捕。（5）曹奎興，中共黨員，中煤一建六十三處碟子溝項(xiàng)目部生產(chǎn)副經(jīng)理。2010年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批準(zhǔn)逮捕。（6）常世坤，中共黨員，中煤一建六十三處碟子溝項(xiàng)目部安監(jiān)站站長。2010年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批準(zhǔn)逮捕。（7）鄒達(dá)山，中煤一建六十三處碟子溝項(xiàng)目部地質(zhì)水文負(fù)責(zé)人(副經(jīng)理待遇)。2010年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批準(zhǔn)逮捕。（8）王益，中共黨員，西安研究院電法勘探技術(shù)研究所職工，王家?guī)X礦井巷工程二、三期巷道井下電法與瑞利波勘探項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人。2010年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批準(zhǔn)逮捕。（9）葛廷福，中共黨員，康迪監(jiān)理公司王家?guī)X礦項(xiàng)目監(jiān)理處碟子溝項(xiàng)目監(jiān)理部總監(jiān)代表，負(fù)責(zé)碟子溝項(xiàng)目監(jiān)理部的全面工作。2010年5月1日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被刑事拘留；5月14日，被批準(zhǔn)逮捕。以上9人目前處于審查起訴階段，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由有關(guān)單位按干部人事管理權(quán)限及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。（1）張書國，中煤一建六十三處碟子溝項(xiàng)目部黨支部書記、副經(jīng)理，分管項(xiàng)目部黨務(wù)等工作。工作失職，貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)煤炭安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)不力，開展安全宣傳教育工作不到位，對(duì)項(xiàng)目部干部職工教育、管理、監(jiān)督不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。（2）王國元，中共黨員，中煤一建六十三處安監(jiān)處處長，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督監(jiān)察工作。開展隱患排查治理工作不徹底，對(duì)碟子溝項(xiàng)目部安監(jiān)站上報(bào)的多頭多面作業(yè)施工、2#老空水源不明等隱患，未及時(shí)研究并提出處理意見；違規(guī)將新工人培訓(xùn)工作委托各項(xiàng)目部負(fù)責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（3）呂志江，中煤一建六十三處總工程師、處黨委委員，負(fù)責(zé)工程技術(shù)管理、職工培訓(xùn)等工作。對(duì)第六十三工程處及所屬碟子溝項(xiàng)目部的技術(shù)管理工作不力，未按規(guī)定組織編制《碟子溝項(xiàng)目井巷工程(三期)施工輔助系統(tǒng)說明》并上報(bào)審批；對(duì)碟子溝項(xiàng)目部違規(guī)組織三期工程施工及20101回風(fēng)巷作業(yè)規(guī)程未經(jīng)審批即實(shí)施等問題未有效制止。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。（4）周德紅，2005年2月任中煤一建六十三處黨委書記、副處長，2010年3月26日任中煤一建六十三處處長、黨委副書記。督促所屬單位貫徹執(zhí)行黨和國家有關(guān)煤炭安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)不力，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，對(duì)干部職工教育、管理、監(jiān)督不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。（5）李振東，中煤一建十處處長、黨委副書記。在2008年6月至2010年3月25日任中煤一建六十三處處長、黨委副書記期間，在王家?guī)X礦安全專篇未修改報(bào)批和2#老空積水問題未查明的情況下，違規(guī)組織施工；未認(rèn)真吸取駱駝山煤礦“3·1”（6）徐培忠，中共黨員，中煤一建安監(jiān)局局長。貫徹落實(shí)國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報(bào)精神不力，組織開展防治水工作專項(xiàng)檢查針對(duì)性不強(qiáng)，存在漏洞；對(duì)碟子溝項(xiàng)目部違規(guī)組織施工的行為失察；（7）蒲耀年，中煤一建公司總工程師、黨委委員，負(fù)責(zé)工程技術(shù)管理、質(zhì)量管理等工作。對(duì)所屬部門和單位的技術(shù)審批工作管理不到位，對(duì)第六十三工程處違規(guī)審批《碟子溝項(xiàng)目井巷工程(三期)施工輔助系統(tǒng)說明》的問題未予以糾正。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。（8）葛惠永，中煤建設(shè)集團(tuán)副總經(jīng)理，中煤一建公司總經(jīng)理、黨委副書記。貫徹落實(shí)國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報(bào)精神不力，督促檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；對(duì)第六十三工程處和碟子溝項(xiàng)目部隱患排查治理不落實(shí)等問題失察；（9）劉憲斌，康迪監(jiān)理公司王家?guī)X礦項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)王家?guī)X項(xiàng)目監(jiān)理處全面工作。對(duì)施工單位在王家?guī)X礦三期工程中違規(guī)組織施工問題未下達(dá)工程暫停令，也未向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告；對(duì)防治水措施審查把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)掘進(jìn)工作面未配足探水鉆機(jī)的問題監(jiān)理不力；在首采盤區(qū)三維地震勘探報(bào)告尚未提交的情況下，違規(guī)同意施工單位施工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，解聘其職務(wù)，依法吊銷其注冊(cè)監(jiān)理工程師資格證書。（10）趙靜良，中共黨員，康迪監(jiān)理公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司安全和生產(chǎn)工作。工作失職，沒有按照要求組織審查王家?guī)X礦施工組織設(shè)計(jì)，對(duì)王家?guī)X礦三期工程施工組織設(shè)計(jì)尚未編制、審批就違規(guī)施工的問題失察；對(duì)王家?guī)X項(xiàng)目監(jiān)理處不正確履行職責(zé)的問題督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（11）張欽邦，康迪監(jiān)理公司總經(jīng)理、黨委書記。工作失職，沒有按照要求組織審查王家?guī)X礦施工組織設(shè)計(jì)，對(duì)王家?guī)X礦三期工程施工組織設(shè)計(jì)尚未編制審批就違規(guī)施工的問題失察；對(duì)王家?guī)X項(xiàng)目監(jiān)理處不正確履行職責(zé)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（12）王衛(wèi)東，中共黨員，中煤西安設(shè)計(jì)公司副總工程師，王家?guī)X礦井設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。在王家?guī)X礦井首采工作面位置變更后，礦井安全設(shè)施設(shè)計(jì)尚未進(jìn)行修改、報(bào)批，且首采盤區(qū)三維地震勘探報(bào)告也未提交的情況下，違規(guī)交付首采盤區(qū)施工圖。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。（13）常勝秋，中共黨員，中煤建設(shè)集團(tuán)副總工程師、安全監(jiān)察局副局長。對(duì)所屬礦建施工企業(yè)安全監(jiān)管不力，未有效組織開展隱患排查治理工作。對(duì)本起事故和神華集團(tuán)烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”（14）王希達(dá)，中煤建設(shè)集團(tuán)副總經(jīng)理、黨委委員，分管土建施工、招投標(biāo)協(xié)調(diào)和安全生產(chǎn)工作。對(duì)公司所屬礦建施工企業(yè)安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對(duì)康迪監(jiān)理公司未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)的問題失察。對(duì)本起事故和神華集團(tuán)烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”（15）王金余，中煤建設(shè)集團(tuán)執(zhí)行董事、總經(jīng)理、黨委副書記。貫徹落實(shí)國家有關(guān)煤炭安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對(duì)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、不落實(shí)的問題督促檢查不到位；對(duì)中煤一建公司和康迪監(jiān)理公司未正確履行職責(zé)的問題失察。對(duì)本起事故和神華集團(tuán)烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”（16）洪宇，中煤能源集團(tuán)副總經(jīng)理、黨委常委，負(fù)責(zé)集團(tuán)公司生產(chǎn)、安全、科技等工作。對(duì)集團(tuán)所屬企業(yè)貫徹落實(shí)國家有關(guān)煤炭安全生產(chǎn)法律法規(guī)的情況督促檢查不力，對(duì)中煤一建公司和康迪監(jiān)理公司未正確履行職責(zé)的問題失察。對(duì)本起事故和神華集團(tuán)烏海能源公司駱駝山煤礦“3·1”（17）宋建國，中共黨員，王家?guī)X礦建區(qū)建設(shè)指揮部常務(wù)指揮、總工程師，兼華晉焦煤公司派駐王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部安全負(fù)責(zé)人。工作失職，組織落實(shí)防治水工作不力，對(duì)井下物探探水結(jié)論審查工作管理不力；對(duì)首采盤區(qū)三維地震勘探報(bào)告尚未提交、水文地質(zhì)資料不清的情況下就進(jìn)行三期工程施工作業(yè)的問題沒有糾正。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（18）席北明，華晉焦煤公司董事、黨委副書記、工會(huì)主席、王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部黨總支書記。工作失職，貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策和法律、法規(guī)不力，對(duì)王家?guī)X礦建工程未執(zhí)行防治水有關(guān)規(guī)定的問題檢查不力，對(duì)工程指揮部安全管理沒有實(shí)施有效監(jiān)督，對(duì)干部職工教育、管理、監(jiān)督不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（19）孫守仁，華晉焦煤董事、副總經(jīng)理、黨委常委、王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部總指揮。貫徹落實(shí)國家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)法律法規(guī)和國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報(bào)精神不力，未督促建設(shè)指揮部嚴(yán)格執(zhí)行防治水措施，對(duì)水患排查治理和井下物探探水結(jié)論審查工作管理不力；在王家?guī)X礦初步設(shè)計(jì)變更后，未及時(shí)組織修改和報(bào)批安全專篇；（20）李寶柱，中共黨員，華晉焦煤公司基本建設(shè)處處長、離柳礦區(qū)建設(shè)指揮部總指揮、質(zhì)檢站站長。未正確履行職責(zé)，對(duì)王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部和施工、監(jiān)理等單位監(jiān)管不力，對(duì)三期工程違規(guī)施工、隱患排查治理工作不力等問題督促整改不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。（21）趙和平，華晉焦煤公司副總工程師、安全監(jiān)察局副局長，主持安全監(jiān)察局日常工作。對(duì)王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部未嚴(yán)格執(zhí)行防治水措施、隱患排查治理不到位等問題督促檢查不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。（22）王凌鶴，中共黨員，華晉焦煤公司副總工程師、調(diào)度室主任、生產(chǎn)技術(shù)處處長。對(duì)王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部防治水工作指導(dǎo)、檢查不力，對(duì)井下物探探水成果審查、水害預(yù)報(bào)工作督導(dǎo)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。（23）李進(jìn)鵬，中共黨員，華晉焦煤公司總工程師、瓦斯綜合治理研究所所長，負(fù)責(zé)公司全面技術(shù)管理。對(duì)公司防治水安全技術(shù)管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力，督促王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部執(zhí)行防治水措施不到位；對(duì)違規(guī)組織三期工程施工作業(yè)等問題沒有糾正和督促整改；對(duì)生產(chǎn)技術(shù)處等部門履行職責(zé)不力的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（24）周亞東，華晉焦煤公司副董事長、總經(jīng)理、黨委副書記。貫徹落實(shí)國家有關(guān)煤炭安全生產(chǎn)的法律法規(guī)不到位，組織落實(shí)煤礦防治水措施不力；對(duì)違反基本建設(shè)程序，違規(guī)組織三期工程施工作業(yè)問題沒有及時(shí)糾正；對(duì)所屬相關(guān)部門不正確履行職責(zé)的問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（25）溫百根，華晉焦煤公司董事長、黨委書記。貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)煤炭安全生產(chǎn)的方針政策、法律法規(guī)以及國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局關(guān)于駱駝山煤礦“3·1”特別重大透水事故通報(bào)精神不到位，督促指導(dǎo)防治水工作不力，對(duì)違反基本建設(shè)程序，違規(guī)組織三期工程施工的問題沒有及時(shí)糾正；（26）游浩，山西焦煤集團(tuán)董事、黨委常委、總工程師，負(fù)責(zé)企業(yè)煤炭資源、地質(zhì)勘探、設(shè)計(jì)、礦井技術(shù)等工作，協(xié)助集團(tuán)總經(jīng)理分管安全監(jiān)察局工作。貫徹落實(shí)國家有關(guān)煤炭安全生產(chǎn)的法律法規(guī)不到位，對(duì)華晉焦煤公司防治水工作指導(dǎo)不力，督促華晉焦煤公司履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。（27）曾方祿，西安研究院電法勘探技術(shù)研究所技術(shù)專家，王家?guī)X煤礦井下物探項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人。未正確履行職責(zé)，未認(rèn)真對(duì)井下電法超前探測(cè)成果表進(jìn)行審核把關(guān)，對(duì)《碟子溝20101工作面回風(fēng)巷井下電法超前探測(cè)成果表》作出的錯(cuò)誤結(jié)論和錯(cuò)誤失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)處分。（28）王信文，西安研究院電法勘探技術(shù)研究所所長、黨支部書記。違反規(guī)定允許王家?guī)X礦井下物探項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人未經(jīng)西安研究院審查就以西安研究院的名義，向王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部提交153份電法和瑞利波超前探測(cè)成果表；對(duì)《碟子溝20101工作面回風(fēng)巷井下電法超前探測(cè)成果表》作出的錯(cuò)誤結(jié)論和錯(cuò)誤失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（29）李恒堂，中共黨員，西安研究院副院長。對(duì)本院電法勘探技術(shù)研究所王家?guī)X礦井下物探項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人未經(jīng)西安研究院審查就以西安研究院的名義，向王家?guī)X礦區(qū)建設(shè)指揮部提交153份電法和瑞利波超前探測(cè)成果表的問題監(jiān)督檢查不力；對(duì)《碟子溝20101工作面回風(fēng)巷井下電法超前探測(cè)成果表》作出的錯(cuò)誤結(jié)論和錯(cuò)誤失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。（30）趙國源，山西省煤炭工業(yè)廳基本建設(shè)局局長、黨總支書記，負(fù)責(zé)全省基建礦井的安全監(jiān)管工作。未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)，自2009年以來，未按照要求組織對(duì)包括王家?guī)X礦在內(nèi)的基建礦井開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，對(duì)王家?guī)X礦存在的探放水措施不落實(shí)、違反基本建設(shè)程序、違規(guī)施工作業(yè)、隱患治理不力等問題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（31）依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，由山西煤礦安全監(jiān)察局依法對(duì)華晉焦煤公司處以罰款225萬元，對(duì)中煤一建公司處以罰款210萬元。7、防范措施（1）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作。山西省和中煤能源集團(tuán)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號(hào)）精神，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，積極調(diào)整煤炭產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，全面加強(qiáng)企業(yè)安全管理，夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。中煤能源集團(tuán)要深刻吸取近年來所屬基建施工單位多次發(fā)生事故的教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)所屬企業(yè)尤其是基建施工單位的管理、安全檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度。山西省以及有關(guān)地市安全生產(chǎn)監(jiān)管部門、行業(yè)管理部門，對(duì)當(dāng)?shù)仄髽I(yè)包括中央、省屬企業(yè)實(shí)行嚴(yán)格的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和管理，督促煤礦以及施工單位嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班下井制度，強(qiáng)化生產(chǎn)過程管理的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。要針對(duì)當(dāng)前兼并重組、資源整合的情況，按照《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委關(guān)于加快推進(jìn)煤礦企業(yè)兼并重組若干意見的通知》（國辦發(fā)〔2010〕46號(hào)）要求，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)過程監(jiān)管，嚴(yán)防非法違法生產(chǎn)。同時(shí)要加快建設(shè)完善井下安全避險(xiǎn)“六大系統(tǒng)”，提高礦井安全保障能力。（2）全面加強(qiáng)建設(shè)項(xiàng)目管理，嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)工程主體責(zé)任。山西省和中煤能源集團(tuán)要加強(qiáng)對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目的管理和安全監(jiān)督檢查工作，嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、監(jiān)管等各方安全責(zé)任，把安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到基本建設(shè)的全過程；加強(qiáng)對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目的技術(shù)管理工作，特別是要加強(qiáng)對(duì)施工單位安全作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施的檢查審核工作，確保建設(shè)工程安全施工。要嚴(yán)格施工組織管理，按照批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計(jì)要求，科學(xué)合理組織施工，不得違反施工程序，把安全生產(chǎn)設(shè)施與主體工程“三同時(shí)”工作真正落到實(shí)處。（3）加強(qiáng)防治水基礎(chǔ)工作，嚴(yán)格落實(shí)探放水措施。煤礦企業(yè)要認(rèn)真落實(shí)《煤礦防治水規(guī)定》，建立健全水害預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)制度、水害隱患排查治理制度、水害防治技術(shù)管理制度，不斷促進(jìn)礦井防治水工作制度化、規(guī)范化。存在水患的煤礦企業(yè)，要采用適合本礦井的物探、鉆探等先進(jìn)適用技術(shù)，查明礦區(qū)水文地質(zhì)情況，特別是本礦區(qū)范圍內(nèi)及相鄰煤礦的廢棄老窯情況，準(zhǔn)確掌握礦井水患情況。采掘工作面物探不能代替鉆探，必須進(jìn)行打鉆探放水。探放水要制定專門措施，由專業(yè)人員使用專用探放水鉆機(jī)進(jìn)行施工，保證探放水鉆孔布孔科學(xué)合理并保證一定的超前距離，探放水鉆孔必須打穿老空水體；探放水時(shí)，要撤出探放水點(diǎn)位置以下受水害威脅區(qū)域的所有人員，發(fā)現(xiàn)有透水預(yù)兆時(shí)，必須立即撤出所有受威脅區(qū)域的人員，并采取有效措施治理隱患，水患消除后方可繼續(xù)施工作業(yè)。（4）認(rèn)真排查治理安全隱患，堅(jiān)決遏制重特大事故。煤礦企業(yè)要建立重大隱患整治效果評(píng)價(jià)制度，立足于查大系統(tǒng)、治大隱患、防大事故，全面深入開展隱患排查治理工作。要建立和完善重大隱患分級(jí)掛牌督辦制度，隱患治理措施、責(zé)任、資金、時(shí)限、預(yù)案“五落實(shí)”制度等，實(shí)現(xiàn)隱患排查治理工作常態(tài)化、規(guī)范化，務(wù)求隱患排查治理取得實(shí)效。（5）加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，加大安全培訓(xùn)教育力度。中煤能源集團(tuán)要進(jìn)一步加大對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育工作力度，提升員工素質(zhì)和安全意識(shí)。要定期開展警示教育活動(dòng)，以案說法，使安全教育深入人心。要嚴(yán)格安全培訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)合格的不得上崗作業(yè)，特殊工種人員必須持證上崗。針對(duì)礦區(qū)水文地質(zhì)情況，并制定科學(xué)完善的應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案，開展有針對(duì)性的應(yīng)急演練，從而提高企業(yè)的安全生產(chǎn)保障能力。案例3和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤重大瓦斯爆炸事故1、企業(yè)概況和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱慶興煤業(yè)公司）屬于私營企業(yè)，現(xiàn)有四對(duì)生產(chǎn)礦井，分別是慶興煤礦、松下坪井、長才二井、長才二井二區(qū)（達(dá)里洞井），法定代表人為葛強(qiáng)。慶興煤礦位于和龍市南坪鎮(zhèn)慶興村境內(nèi)，始建于1995年11月，1998年7月投產(chǎn)，設(shè)計(jì)能力15萬噸/年，2000年礦井進(jìn)行技術(shù)改造，改造后設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為30萬噸/年，2012年4月重新進(jìn)行生產(chǎn)能力核定降至12萬噸/年。慶興煤礦工商營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證、煤炭生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內(nèi)。該礦2012年生產(chǎn)原煤7.7萬噸。2013年到事故發(fā)生前，生產(chǎn)原煤2.9萬噸。全礦共有職工180人，分三班作業(yè)。該礦采用斜井片盤開拓，三段提升，采用中央并列式通風(fēng)方式，主井、副井入風(fēng)，風(fēng)井回風(fēng)?？?cè)腼L(fēng)量為2350m3/min，總回風(fēng)量為2390m3/min，地面風(fēng)井安裝兩臺(tái)4-72-1/№20B型主要通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。2011年經(jīng)省能源局批復(fù)，礦井瓦斯等級(jí)鑒定結(jié)果為瓦斯礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量為1.34m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量為7.06m事故發(fā)生前，礦井在+246m標(biāo)高新三段暗絞布置了2個(gè)掘進(jìn)工作面，分別掘進(jìn)60m和150m。該礦隱瞞位于三段暗絞+285m～+74m標(biāo)高的三處作業(yè)地點(diǎn)，其中三段十一路巷道式采煤，三段十二路回撤（回撤前為開兩幫出煤）、十五路回撤。三段十一路巷道式采煤工作面開采MC3煤層，煤層平均厚度4.3m該礦采取臨時(shí)封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和不為隱瞞區(qū)域作業(yè)人員發(fā)放人員定位識(shí)別卡等欺騙手段，故意隱瞞違規(guī)違法開采區(qū)域，逃避政府及有關(guān)部門監(jiān)管。吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司“3?29”瓦斯爆炸事故后，省政府于3月30日召開視頻會(huì)議，要求全省所有煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患。會(huì)后，慶興煤業(yè)公司雖然將會(huì)議精神傳達(dá)到公司所屬礦井，但慶興煤礦以防止工人流失為由決定不停產(chǎn)，4月1日后，慶興煤業(yè)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到該礦下井檢查，對(duì)違規(guī)生產(chǎn)行為沒有制止。迫于上級(jí)有關(guān)部門頻繁檢查，該礦在全省煤礦停產(chǎn)整改期間曾停產(chǎn)3天，其余時(shí)間一直在違法違規(guī)組織生產(chǎn)。4月10日，和龍市煤炭事業(yè)管理局對(duì)該礦進(jìn)行復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗(yàn)收時(shí)，該礦同樣采取打臨時(shí)密閉方式，隱瞞了三段暗絞絞車道以下三處違規(guī)作業(yè)地點(diǎn)，以欺瞞手段，騙取監(jiān)管部門驗(yàn)收合格。2、事故原因2.1直接原因。慶興煤礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)，蓄意隱瞞作業(yè)地點(diǎn)，在+214m標(biāo)高三段十一路采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。2.2間接原因。（1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。拒不執(zhí)行政府指令，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。慶興煤礦拒不執(zhí)行3月30日省政府視頻會(huì)議關(guān)于所有煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患的指令和要求，不但不組織隱患排查整改，而且還在停產(chǎn)整改期間嚴(yán)重違法違規(guī)組織生產(chǎn)。為達(dá)到違法違規(guī)組織生產(chǎn)目的，該礦還于3月30日至4月1日，擅自將地面火藥庫內(nèi)2034Kg炸藥和4560枚雷管轉(zhuǎn)移到井下，以逃避公安機(jī)關(guān)火工品收繳。隱瞞作業(yè)區(qū)域，逃避監(jiān)管監(jiān)察。為逃避政府及有關(guān)部門監(jiān)管，該礦蓄意隱瞞三段暗絞以下作業(yè)區(qū)域，采取臨時(shí)封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳三段暗絞以下作業(yè)區(qū)域安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和不為隱瞞區(qū)域作業(yè)人員發(fā)放人員定位識(shí)別卡等欺騙手段，隱瞞非法開采區(qū)域。慶興煤礦依法辦礦意識(shí)淡薄，不編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施，隨意布置采掘作業(yè)地點(diǎn)；在事故區(qū)域采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)，從而造成瓦斯大量積聚。安全生產(chǎn)管理混亂，安全主體責(zé)任不落實(shí)。慶興煤礦不按規(guī)定配齊特種作業(yè)人員，瓦斯檢查工、安全檢查工數(shù)量不足，以兼職代替專職；不按規(guī)定編制爆破說明書，隨意確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長度；不認(rèn)真執(zhí)行“一炮三檢”及“三人聯(lián)鎖”放炮制，違章放炮。慶興煤業(yè)公司安全責(zé)任制形同虛設(shè)，對(duì)慶興煤礦的安全管理不到位。慶興煤業(yè)公司安全主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理機(jī)構(gòu)不健全，設(shè)置的安全檢查處未配備人員，不能履行安全檢查管理職能；不落實(shí)省政府停產(chǎn)整改部署和要求，默許和縱容慶興煤礦違法違規(guī)組織生產(chǎn)和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法開采。（2）地方政府安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，相關(guān)部門未認(rèn)真履行對(duì)慶興煤礦的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。延邊州安監(jiān)局、和龍市煤炭事業(yè)管理局煤礦安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位，對(duì)慶興煤礦日常監(jiān)管工作不認(rèn)真。雖多次對(duì)慶興煤礦進(jìn)行檢查，但沒有發(fā)現(xiàn)慶興煤業(yè)公司和慶興煤礦不嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度、安全管理機(jī)構(gòu)不健全、特種作業(yè)人員不足、不按要求編制作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施、隨意布置采掘作業(yè)地點(diǎn)等問題；僅憑礦井管理人員介紹說該區(qū)域已經(jīng)停止作業(yè)活動(dòng)并打了密閉，沒有到該區(qū)域?qū)嵉睾瞬?，?duì)企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。和龍市公安局在日常監(jiān)管過程中工作不細(xì)致，對(duì)慶興煤礦火工品監(jiān)管不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)慶興煤礦存在非持證人員代簽、代領(lǐng)、代發(fā)火工品等違法違規(guī)問題并作出處理。對(duì)停產(chǎn)整頓期間企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)問題失察。吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司“3?29”瓦斯爆炸事故發(fā)生后，省政府要求全省煤礦一律停產(chǎn)排查整改事故隱患，延邊州安監(jiān)局、和龍市政府、和龍市安監(jiān)局、和龍市煤炭局在4月3日對(duì)慶興煤礦檢查過程中，檢查不認(rèn)真、不細(xì)致，沒有發(fā)現(xiàn)慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)問題。對(duì)停產(chǎn)整改期間煤礦火工品監(jiān)管不力。和龍市政府落實(shí)省政府4月3日“停產(chǎn)期間堅(jiān)決停供火工品”指示精神不力，部門之間沒有溝通配合，未形成對(duì)煤礦火工品的監(jiān)管合力，致使慶興煤礦井下存有大量火工品，為慶興煤礦在全省煤礦停產(chǎn)整改期間違法違規(guī)生產(chǎn)創(chuàng)造了條件。和龍市公安局落實(shí)上級(jí)有關(guān)煤礦停產(chǎn)整改期間收繳封存火工品的要求不及時(shí)、不嚴(yán)格。對(duì)企業(yè)隱患排查監(jiān)督指導(dǎo)不力、復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作不認(rèn)真。和龍市政府在落實(shí)省政府統(tǒng)一部署開展的煤礦停產(chǎn)整改工作中，對(duì)企業(yè)隱患排查監(jiān)督指導(dǎo)不力，在對(duì)慶興煤礦驗(yàn)收過程中，不認(rèn)真、不全面，沒有發(fā)現(xiàn)慶興煤礦隱瞞三段暗絞以下作業(yè)地點(diǎn)和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法問題，給事故的發(fā)生留下重大隱患。3、事故發(fā)生經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援過程2013年4月20日事故發(fā)生后，井下人員第一時(shí)間組織自救，先后在九路主副井交岔點(diǎn)、三段十一路車場(chǎng)、三段十二路、三段十五路救出9名受傷人員，運(yùn)送到安全區(qū)域。14時(shí)42分，慶興煤業(yè)公司礦山救護(hù)隊(duì)接到事故救援電話，15時(shí)10分到達(dá)礦井并入井救援。經(jīng)井下偵察確認(rèn)在九路變電所門口、九路三段暗絞絞車房、三段十一路車場(chǎng)、三段十一路回風(fēng)道、三段十二路回撤作業(yè)地點(diǎn)共有18人遇難，并在三段十二路交岔點(diǎn)處救出3名受傷人員。延邊州、和龍市兩級(jí)黨委、政府及有關(guān)部門接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，全力組織施救，截止21時(shí)10分救援結(jié)束，共救出受傷人員12人，遇難人員18人。吉林省、延邊州、和龍市政府積極開展事故善后處理工作，精心治療受傷礦工，迅速落實(shí)相關(guān)政策，妥善做好遇難礦工家屬的安撫賠償工作，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。4、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省延邊州和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦“4?20”重大瓦斯爆炸事故是一起責(zé)任事故。5、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和事故單位處理結(jié)果共對(duì)延邊州安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長等24位相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。其中移送司法機(jī)關(guān)處理14人、給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分10人。（1）和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)引發(fā)重大事故，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十六條規(guī)定，由吉林煤礦安全監(jiān)察局對(duì)和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司處以罰款200萬元。由吉林省人民政府相關(guān)部門及吉林煤礦安全監(jiān)察局依法吊銷慶興煤礦有關(guān)證照，由和龍市人民政府依法對(duì)慶興煤礦實(shí)施關(guān)閉。（2）依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，由吉林煤礦安全監(jiān)察局對(duì)慶興煤礦礦長張作堂處以上一年年收入60％的罰款，終身不得再擔(dān)任煤炭行業(yè)的礦長（董事長、總經(jīng)理）職務(wù)，由頒發(fā)證照的部門吊銷其礦長資格證和礦長安全資格證。（3）依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，由吉林煤礦安全監(jiān)察局對(duì)慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司總經(jīng)理劉志剛處以上一年年收入60％的罰款，由頒發(fā)證照的部門吊銷其主要負(fù)責(zé)人安全資格證。（4）依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定，由吉林煤礦安全監(jiān)察局對(duì)和龍市慶興煤業(yè)有限責(zé)任公司董事長葛強(qiáng)處以上一年年收入60％的罰款。6、防范措施（1）切實(shí)提高企業(yè)依法辦礦意識(shí)。要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳教育，引導(dǎo)煤礦企業(yè)牢固樹立以人為本、生命至上的理念，切實(shí)增強(qiáng)依法辦礦和依法管礦意識(shí)。煤礦企業(yè)必須嚴(yán)格遵守和認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、國家安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，保證安全投入，按規(guī)定配齊安全管理機(jī)構(gòu)和人員，落實(shí)各崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)，認(rèn)真組織開展隱患排查治理，切實(shí)做到安全生產(chǎn)自我約束、自我管理、自我提高。（2）認(rèn)真貫徹落實(shí)“七條規(guī)定”。煤礦企業(yè)必須真正落實(shí)《煤礦礦長保護(hù)礦工生命安全七條規(guī)定》，所有煤礦礦長及煤礦安全生產(chǎn)管理人員必須以“七條規(guī)定”為準(zhǔn)繩，把“生命至上、安全第一”的理念貫穿煤礦生產(chǎn)的全過程。要深入推進(jìn)煤礦瓦斯防治，有效整治礦井通風(fēng)系統(tǒng)不合理、治理措施不落實(shí)等重大隱患，加強(qiáng)對(duì)礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)的日常維護(hù)檢查，保障系統(tǒng)正常運(yùn)行監(jiān)控有效，凡監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)不完善、數(shù)據(jù)不能按規(guī)定上傳的，都必須堅(jiān)決責(zé)令停產(chǎn)整頓；要嚴(yán)格執(zhí)行瓦斯檢查制度，配齊瓦斯檢查人員，加強(qiáng)瓦斯巡回檢查，嚴(yán)禁瓦斯超限作業(yè)；要采用正規(guī)采煤方法，嚴(yán)禁采用國家明令禁止的采煤工藝，對(duì)違反規(guī)定使用國家明令禁止的設(shè)備和工藝的企業(yè)，要從重從嚴(yán)處罰。（3）切實(shí)加強(qiáng)煤礦安全技術(shù)管理。煤礦企業(yè)要全面加強(qiáng)安全管理，健全各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度；要按規(guī)定配齊安全管理人員，切實(shí)強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)肅查處“三違”行為，加大隱患排查治理力度，確保隱患整治到位；要切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程，嚴(yán)格規(guī)程措施的制訂、審查、審批和落實(shí)，嚴(yán)禁無設(shè)計(jì)施工、無規(guī)程作業(yè)；要嚴(yán)格放炮管理，按規(guī)定編制爆破說明書，合理確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長度等，并認(rèn)真執(zhí)行“一炮三檢”及“三人聯(lián)鎖”放炮制度，嚴(yán)禁違章放炮。（4）嚴(yán)厲打擊煤礦非法違法生產(chǎn)行為，嚴(yán)肅查處蓄意隱瞞作業(yè)地點(diǎn)問題。要認(rèn)真吸取慶興煤礦違法違規(guī)生產(chǎn)事故教訓(xùn)，切實(shí)將“打非治違”作為煤礦安全生產(chǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容制度化、長期化，做到真正強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任，堅(jiān)決治理糾正違法違規(guī)生產(chǎn)作業(yè)行為。有關(guān)部門要積極開展聯(lián)合執(zhí)法，加大對(duì)煤礦非法違法生產(chǎn)行為的打擊力度，嚴(yán)厲打擊拒不執(zhí)行政府停產(chǎn)整改指令抗拒監(jiān)管的行為，依法從嚴(yán)從重處罰，直至提請(qǐng)關(guān)閉。要嚴(yán)肅查處煤礦蓄意隱瞞作業(yè)地點(diǎn)問題，采取明查暗訪、突擊檢查等方式，切實(shí)加大執(zhí)法力度，嚴(yán)防煤礦弄虛作假、逃避檢查。（5）嚴(yán)格煤礦火工品管理。公安機(jī)關(guān)要嚴(yán)格火工品審批及供應(yīng)管理，加強(qiáng)與相關(guān)部門配合，按照礦井核定的生產(chǎn)能力和工程量需求等實(shí)際情況核定火工品使用數(shù)量，及時(shí)查處煤礦非持證人員代簽、代領(lǐng)、代發(fā)火工品等違法違規(guī)問題。對(duì)責(zé)令停產(chǎn)整頓的煤礦，要及時(shí)收繳封存煤礦火工品，嚴(yán)防煤礦借機(jī)利用火工品違法違規(guī)生產(chǎn)。（6）切實(shí)加大煤礦安全監(jiān)管工作力度，做好煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)煤礦安全監(jiān)管人員的責(zé)任意識(shí)教育，真正提高監(jiān)管執(zhí)法質(zhì)量，強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法效能，嚴(yán)肅認(rèn)真的履行煤礦安全監(jiān)管職責(zé)。要不斷改進(jìn)工作作風(fēng)，加大煤礦安全監(jiān)管力度，深入查處煤礦違法違規(guī)行為，特別是要針對(duì)當(dāng)前全省煤礦普遍處于停產(chǎn)整改的狀態(tài)，切實(shí)做好煤礦停產(chǎn)整改各項(xiàng)工作，嚴(yán)防煤礦停而不整甚至非法違法生產(chǎn)。要強(qiáng)化煤礦復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作，嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，確保達(dá)到復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收全覆蓋，不留死角，同時(shí)要嚴(yán)格履行縣、市兩級(jí)政府初驗(yàn)、復(fù)驗(yàn)程序。對(duì)驗(yàn)收不合格的堅(jiān)決不允許恢復(fù)生產(chǎn)，確保達(dá)到停產(chǎn)整改效果。案例4河南煤業(yè)化工九里山礦重大煤與瓦斯突出事故2011年10月27日0時(shí)36分，河南煤業(yè)化工集團(tuán)焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司九里山礦（以下簡(jiǎn)稱九里山礦）16031回風(fēng)巷3號(hào)上幫抽采鉆場(chǎng)掘進(jìn)工作面發(fā)生重大煤與瓦斯突出事故，突出煤（巖）量3246噸、瓦斯量29.12萬立方米，造成18事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局及河南省委、省政府高度重視，國家煤礦安監(jiān)局副局長黃玉治率有關(guān)司局負(fù)責(zé)人于10月1、礦井基本情況九里山礦位于河南省焦作市馬村區(qū)九里山鄉(xiāng)，隸屬于河南省屬煤炭企業(yè)河南煤業(yè)化工集團(tuán)焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司，1970年7月建井，1983年4月投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力90萬噸/年，2007年核定生產(chǎn)能力100萬噸/年。該礦證照齊全，均在有效期內(nèi)。該礦現(xiàn)有在冊(cè)人員4552人，其中正式工3037人，勞務(wù)工1515人。設(shè)有安監(jiān)科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電運(yùn)輸科、通風(fēng)防突科、地測(cè)科、調(diào)度室等職能安全生產(chǎn)科室。礦井開采二1煤層，煤層厚度0-12.93米，平均5.13米，傾角11-18度；煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性；九里山礦2010年8月瓦斯等級(jí)鑒定結(jié)果為煤與瓦斯突出礦井，原始瓦斯含量15.15～33.19立方米/噸，瓦斯壓力0.76～2.08兆帕，相對(duì)瓦斯涌出量為24.17立方米/礦井通風(fēng)方式為中央并列與對(duì)角混合抽出式，進(jìn)風(fēng)井3個(gè)，為主井、副井、西風(fēng)井；回風(fēng)井2個(gè)，為東風(fēng)井、南風(fēng)井。礦井總進(jìn)風(fēng)量15871立方米/分鐘；總回風(fēng)量16308立方米/分鐘，等積孔該礦采用立井多水平上下山開拓，采煤方法為傾斜分層走向長壁全部垮落法，采煤工藝為綜合機(jī)械化開采；現(xiàn)有一水平14采區(qū)、15采區(qū)、16采區(qū)三個(gè)生產(chǎn)采區(qū)，共有1個(gè)14101采煤工作面、3個(gè)煤巷掘進(jìn)工作面、5個(gè)巖巷掘進(jìn)工作面。事故發(fā)生在16采區(qū)，為下山兩翼布置，采區(qū)軌道、皮帶、回風(fēng)三條巖石下山均布置在煤層頂板中，現(xiàn)有16041備用采煤工作面、16031回風(fēng)巷煤巷掘進(jìn)工作面、16051底板抽放巖巷掘進(jìn)工作面、16輔助回風(fēng)下山巖巷掘進(jìn)工作面。16031采煤工作面位于16采區(qū)東翼最上部，為準(zhǔn)備工作面，斜長81.7米。16031回風(fēng)巷埋深為362.4米，上部為馬坊泉斷層，其迎頭處距馬坊泉斷層垂直距離90米左右；煤層平均厚度6米，傾角12度；直接頂為厚度2.66米的粉砂巖，老頂為厚度22.28米的大占砂巖；煤層瓦斯含量20.34立方米/噸、瓦斯壓力1.74兆帕。16031回風(fēng)巷設(shè)計(jì)長度310米；從2009年12月開始掘進(jìn)，至事故發(fā)生已掘進(jìn)至233米處。巷道凈斷面14.4平方米，從0米2、事故發(fā)生和搶險(xiǎn)救災(zāi)經(jīng)過2.1事故發(fā)生經(jīng)過2011年10月27日零點(diǎn)班，九里山礦共入井521人，其中14采區(qū)128人、15采區(qū)120人、16采區(qū)157人、主副井底1010月26日22時(shí)10分，掘進(jìn)一隊(duì)隊(duì)長靳龍、技術(shù)主管賈勇謙組織召開零點(diǎn)班班前會(huì)，安排16031回風(fēng)巷掘進(jìn)和補(bǔ)架叉棚等工作。共安排出勤20人，其中組長李根喜等15人負(fù)責(zé)3號(hào)上幫抽采鉆場(chǎng)掘進(jìn)（掘進(jìn)9人、運(yùn)料4人、看管局部通風(fēng)機(jī)1人、組長1人）；組長侯思芳等4人負(fù)責(zé)補(bǔ)架叉棚；1人負(fù)責(zé)工程質(zhì)量驗(yàn)收。班前會(huì)后，工人陸續(xù)下井。10月27日0時(shí)許，零點(diǎn)班組長李根喜和10月26日四點(diǎn)班班長孟祥友在16021上車場(chǎng)進(jìn)行了交接班。010月27日0時(shí)36分，九里山礦地面安全監(jiān)控系統(tǒng)16031回風(fēng)巷瓦斯傳感器報(bào)警，T2里傳感器（抽采橫貫口向里12米處）瓦斯?jié)舛冗_(dá)到99.25%，T2外傳感器（距回風(fēng)眼12米處）瓦斯?jié)舛冗_(dá)到99.25%，16回風(fēng)T回傳感器（距回風(fēng)口12米處）瓦斯?jié)舛冗_(dá)到69.05%，發(fā)生了煤與瓦斯突出事故。突出的瓦斯通過16031回風(fēng)巷正反向風(fēng)門和抽采橫貫及進(jìn)風(fēng)巷正反向風(fēng)門進(jìn)入新鮮風(fēng)流，造成局部風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，16采區(qū)回風(fēng)、西翼總回風(fēng)、2.2搶險(xiǎn)救災(zāi)情況10月27日0時(shí)36分，九里山礦調(diào)度室值班員程合成接到瓦斯監(jiān)控員王改云“16031回風(fēng)巷風(fēng)門未關(guān)，瓦斯?jié)舛?0%多”的匯報(bào)，立即通過電話向正在16021下車場(chǎng)避難硐室的通風(fēng)區(qū)班長龐天明了解情況，通知龐天明撤人，并隨即向礦領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告事故情況。礦領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到調(diào)度室，判定發(fā)生了煤與瓦斯突出事故，立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案。焦煤集團(tuán)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接到事故報(bào)告后，趕到九里山礦成立搶險(xiǎn)指揮部，組織事故搶險(xiǎn)。10月27日1時(shí)10分，焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司救護(hù)大隊(duì)接到焦煤集團(tuán)生產(chǎn)調(diào)度室的救援召請(qǐng)電話，于經(jīng)過井下偵查和搜救，截止10月27日5時(shí)22分，確定九里山礦零點(diǎn)班521人中有503人生還、7人遇難且遺體全部運(yùn)送升井，11人被困井下。張延明在離開現(xiàn)場(chǎng)前，指示現(xiàn)場(chǎng)參加搶險(xiǎn)救援的焦煤集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)暫緩上報(bào)。9根據(jù)井下災(zāi)區(qū)偵查情況，搶險(xiǎn)指揮部制定了先從16031進(jìn)風(fēng)巷清理巷道進(jìn)行搜救的方案。10月27日四點(diǎn)班，開始進(jìn)行進(jìn)風(fēng)巷運(yùn)輸系統(tǒng)恢復(fù)和巷道清理工作。10月29日八點(diǎn)班，進(jìn)風(fēng)巷、抽采橫貫以及回風(fēng)巷抽采橫貫交叉口以外部分巷道全部清理完畢，并先后在抽采橫貫內(nèi)、回風(fēng)巷和抽采橫貫交叉口以外發(fā)現(xiàn)7名遇難礦工。11月1日四點(diǎn)班，160313、事故原因3.1直接原因在具有突出危險(xiǎn)性的16031回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面，盡管實(shí)施了區(qū)域和局部綜合防突措施，但受該區(qū)域特殊、復(fù)雜地質(zhì)條件的影響，尤其是馬坊泉斷層帶的影響，煤體結(jié)構(gòu)、地應(yīng)力發(fā)生異常變化，加之采動(dòng)引起的集中應(yīng)力區(qū)范圍的變化，綜合防突措施仍未能完全消除突出危險(xiǎn)。16031回風(fēng)巷3號(hào)上幫抽采鉆場(chǎng)掘進(jìn)工作面前方煤巖體受多種應(yīng)力疊加作用，積聚的能量超過了其抵抗極限，導(dǎo)致發(fā)生了煤與瓦斯突出。3.2間接原因（1）九里山礦采取的區(qū)域綜合防突措施不到位，對(duì)事故區(qū)域復(fù)雜地質(zhì)條件不適用。受馬坊泉斷層帶影響，事故區(qū)域煤體和地質(zhì)構(gòu)造具有特殊性和復(fù)雜性，對(duì)16031回風(fēng)巷盡管采取了遞進(jìn)掩護(hù)順層鉆孔預(yù)抽區(qū)段、順層鉆孔預(yù)抽煤巷條帶等區(qū)域防突措施，并且區(qū)段鉆孔預(yù)抽時(shí)間長達(dá)11個(gè)月，但有效作用范圍小，沒有實(shí)現(xiàn)該區(qū)域整體卸壓和充分排放煤體中的瓦斯，措施范圍內(nèi)的煤層不能抵抗周圍出現(xiàn)的瓦斯壓力和地應(yīng)力大、煤體破壞嚴(yán)重的異常情況，沒有達(dá)到區(qū)域消突目的。（2）九里山礦區(qū)域效果檢驗(yàn)指標(biāo)偏高，瓦斯抽采不到位。該礦采用了11立方米/噸的實(shí)測(cè)殘余瓦斯含量為區(qū)域效果檢驗(yàn)指標(biāo)，16031回風(fēng)巷區(qū)域措施實(shí)施后，雖然實(shí)測(cè)的殘余瓦斯含量最大為10.66立方米/噸，低于所采用指標(biāo)，但距《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》規(guī)定的暫行指標(biāo)8立方米/噸的瓦斯含量還有差距，對(duì)事故區(qū)域而言瓦斯抽采量還達(dá)不到消突的標(biāo)準(zhǔn)，把（3）突出地點(diǎn)懸頂面積大，集中應(yīng)力高，安全屏障防護(hù)能力降低。16031回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面和3號(hào)上、下幫鉆場(chǎng)施工后，造成該區(qū)域懸頂面積大，煤體內(nèi)部集中應(yīng)力增高；同時(shí)，由于在16031回風(fēng)巷3號(hào)上、下幫抽采鉆場(chǎng)周圍15米（4）九里山礦對(duì)事故發(fā)生區(qū)域瓦斯地質(zhì)條件復(fù)雜性、突出危險(xiǎn)嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。16031回風(fēng)巷3號(hào)上幫抽采鉆場(chǎng)掘進(jìn)工作面區(qū)域受馬坊泉斷層帶影響，煤體受到嚴(yán)重的擠壓、揉搓破壞，硬度極低。同時(shí)，受自重應(yīng)力、水平應(yīng)力和斷層帶構(gòu)造應(yīng)力疊加作用形成了應(yīng)力增高區(qū)，具有嚴(yán)重的煤與瓦斯突出危險(xiǎn)性。但該礦沒有高度認(rèn)識(shí)到該區(qū)域防突工作的復(fù)雜性、艱巨性，采取的措施針對(duì)性不強(qiáng)。（5）反向風(fēng)門敞開造成事故擴(kuò)大。事故發(fā)生時(shí)，由于反向風(fēng)門按規(guī)定處于敞開狀態(tài)，突出的瓦斯氣體通過16031進(jìn)、回風(fēng)巷反向風(fēng)門進(jìn)入新鮮風(fēng)流，造成局部風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，致使風(fēng)門外2人死亡，5人受傷。（6）焦煤集團(tuán)、河南煤業(yè)化工集團(tuán)對(duì)防突工作重視不夠，管理不到位。沒有認(rèn)真研究特殊地質(zhì)條件下的瓦斯突出治理措施，對(duì)區(qū)域綜合防突措施審查把關(guān)不嚴(yán)。4、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定，河南煤業(yè)化工集團(tuán)焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司九里山礦“10·27”重大煤與瓦斯突出事故是一起責(zé)任事故。5、事故責(zé)任劃分及處理結(jié)果（1）靳龍，九里山礦掘進(jìn)一隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)掘進(jìn)一隊(duì)全面工作。對(duì)16031回風(fēng)巷3號(hào)上幫抽采鉆場(chǎng)掘進(jìn)工作面區(qū)域地質(zhì)條件的特殊性、復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，重視不夠；組織編寫的16031回風(fēng)巷3號(hào)上、下幫鉆場(chǎng)施工設(shè)計(jì)存在缺陷。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職處分。（2）劉杰，中共黨員，九里山礦通防科科長，負(fù)責(zé)組織編制防突設(shè)計(jì)、防突措施和開展“一通三防”等工作。對(duì)16031回風(fēng)巷3號(hào)上幫抽采鉆場(chǎng)掘進(jìn)工作面區(qū)域地質(zhì)條件的特殊性、復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足；組織編制的16031回風(fēng)巷采掘工作面專項(xiàng)防突設(shè)計(jì)及防突措施雖然未違反安全管理規(guī)定，但沒有從根本上消除突出危險(xiǎn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（3）李學(xué)臣，中共黨員，九里山礦副總工程師，2011年8月前協(xié)助總工程師開展“一通三防”等工作，2011年8月后負(fù)責(zé)科研工作。對(duì)16031回風(fēng)巷3號(hào)上幫鉆場(chǎng)掘進(jìn)工作面區(qū)域瓦斯地質(zhì)條件復(fù)雜性、突出危險(xiǎn)嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足；參與會(huì)審的16031回風(fēng)巷專項(xiàng)防突設(shè)計(jì)及措施雖然符合有關(guān)規(guī)定，但沒有從根本上消除突出危險(xiǎn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河南省人民政府關(guān)于加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的補(bǔ)充意見》（豫政〔2011〕40號(hào)），給予免職處理。給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（4）黃沖霄，九里山礦副總工程師，負(fù)責(zé)礦井地質(zhì)測(cè)量和防治水工作。對(duì)16031回風(fēng)巷3號(hào)上幫鉆場(chǎng)掘進(jìn)工作面區(qū)域瓦斯地質(zhì)條件復(fù)雜性、突出危險(xiǎn)嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足；參與審查的16031回風(fēng)巷專項(xiàng)防突設(shè)計(jì)及措施雖然符合有關(guān)規(guī)定，但沒有從根本上消除突出危險(xiǎn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河南省人民政府關(guān)于加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的補(bǔ)充意見》（豫政〔2011〕40號(hào)），給予免職處理。給予行政降級(jí)處分。（5）李長松，中共黨員，九里山礦總工程師，負(fù)責(zé)礦井“一通三防”和技術(shù)管理工作。對(duì)16031回風(fēng)巷3號(hào)上幫鉆場(chǎng)掘進(jìn)工作面區(qū)域瓦斯地質(zhì)條件復(fù)雜性、突出危險(xiǎn)嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，采取的措施針對(duì)性不強(qiáng)；審批的16031回風(fēng)巷專項(xiàng)防突設(shè)計(jì)及措施和抽采鉆場(chǎng)設(shè)計(jì)雖然符合有關(guān)規(guī)定，但沒有從根本上消除突出危險(xiǎn)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河南省人民政府關(guān)于加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的補(bǔ)充意見》（豫政〔2011〕40號(hào)），給予免職處理。給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。（6）郭建周，中共黨員，九里山礦礦長、黨委書記，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)16031回風(fēng)巷3號(hào)上幫鉆場(chǎng)掘進(jìn)工作面區(qū)域瓦斯地質(zhì)條件復(fù)雜性、突出危險(xiǎn)嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2011年11月9日，河南煤業(yè)化工集團(tuán)已免去郭建周礦長、黨委書記職務(wù)。給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>（7）趙興旗，中共黨員，焦煤集團(tuán)副總工程師兼通風(fēng)處處長，協(xié)助總工程師分管“一通三防”等工作。防突工作管理不到位，沒有認(rèn)真研究特殊地質(zhì)條件下的瓦斯突出治理措施，對(duì)區(qū)域綜合防突措施審查把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。（8）單智勇，中共黨員，焦煤集團(tuán)總工程師，負(fù)責(zé)礦井“一通三防”等工作。防突工作重視不夠，管理不到位，沒有認(rèn)真研究特殊地質(zhì)條件下的瓦斯突出治理措施，對(duì)區(qū)域綜合防突措施審查把關(guān)不嚴(yán)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。（9）王洪海，中共黨員，焦煤集團(tuán)總經(jīng)理、副董事長、黨委副書記。防突工作重視不夠，對(duì)區(qū)域瓦斯地質(zhì)條件復(fù)雜性、突出危險(xiǎn)嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2011年（10）張延明，中共黨員，焦煤集團(tuán)董事長、黨委書記。在接到九里山礦發(fā)生煤與瓦斯突出事故且已知曉有礦工遇難的情況下，仍然指示暫緩事故上報(bào)，違反了國家有關(guān)事故報(bào)告時(shí)限的要求。對(duì)事故的遲報(bào)負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2011年10月31日，河南煤業(yè)化工集團(tuán)已免去張延明焦煤集團(tuán)董事長、黨委書記職務(wù)。給予行政記大過處分。依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>（11）馬耕，中共黨員，河南煤業(yè)化工集團(tuán)副總經(jīng)理兼總工程師，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)管理等工作。對(duì)防突工作重視不夠，管理不到位，沒有認(rèn)真研究特殊地質(zhì)條件下的瓦斯突出治理措施。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《河南省人民政府關(guān)于加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的補(bǔ)充意見》（豫政〔2011〕40號(hào)），給予免去總工程師職務(wù)處理。給予行政警告處分。（12）唐遠(yuǎn)游，中共黨員，河南煤業(yè)化工集團(tuán)總經(jīng)理、副董事長、黨委副書記。對(duì)防突工作重視不夠，管理不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政警告處分。（13）依據(jù)《<生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十六條第二款規(guī)定，對(duì)九里山礦罰款120萬元。5、防范措施（1）嚴(yán)格執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》，采取合理有效的區(qū)域綜合防突措施。焦煤集團(tuán)及九里山煤礦要重新研究制定適合本礦區(qū)礦井的區(qū)域綜合防突措施，具備開采保護(hù)層條件的必須開采保護(hù)層；不具備開采保護(hù)層條件的，煤巷掘進(jìn)必須采用底（頂）板穿層鉆孔條帶區(qū)域預(yù)抽瓦斯措施，回采塊段必須采用穿層鉆孔預(yù)抽或穿層鉆孔輔以順層鉆孔預(yù)抽區(qū)域瓦斯措施，并確保措施到位，做到區(qū)域措施不消突不進(jìn)煤巷，瓦斯抽采不達(dá)標(biāo)不回采。（2）提高防突標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)確定防突技術(shù)參數(shù)。焦煤集團(tuán)及九里山煤礦要重新研究確定礦區(qū)礦井瓦斯治理區(qū)域和局部突出預(yù)測(cè)敏感指標(biāo)及臨界值等基本參數(shù)，要提高標(biāo)準(zhǔn)，礦井區(qū)域措施效果檢驗(yàn)應(yīng)同時(shí)采用殘余瓦斯壓力、殘余瓦斯含量、瓦斯預(yù)抽率指標(biāo)，其中殘余瓦斯含量要在8立方米/（3）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，切實(shí)提高瓦斯抽采技術(shù)水平。焦煤集團(tuán)及九里山煤礦要通過采用新技術(shù)、新裝備提高防突技術(shù)手段的有效性、可靠性；要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)鉆孔施工管理，確保鉆孔按設(shè)計(jì)打到位，防止鉆孔終孔段存在空白帶；要對(duì)瓦斯賦存異常和應(yīng)力增高區(qū)煤層采取卸壓增透技術(shù)，提高卸壓和抽采效果；要改進(jìn)確定在不同情況下抽采瓦斯的鉆孔數(shù)量、角度、深度參數(shù)和抽采時(shí)間，提高瓦斯抽采率；要加強(qiáng)抽采系統(tǒng)的管理，定期巡檢抽采系統(tǒng)，及時(shí)修補(bǔ)報(bào)廢鉆孔，保證抽采負(fù)壓，確保抽采達(dá)標(biāo)。（4）要進(jìn)一步加強(qiáng)煤層瓦斯地質(zhì)基礎(chǔ)工作。對(duì)煤層瓦斯賦存狀況和地質(zhì)變化情況要弄清、找準(zhǔn)，以便于更好的指導(dǎo)安全生產(chǎn)；特別是對(duì)區(qū)域瓦斯地質(zhì)條件變化復(fù)雜的煤層，要采取有針對(duì)性的措施，徹底消除危險(xiǎn)。本次特大型突出前沒有明顯的預(yù)兆，應(yīng)研究這種類型的突出機(jī)理，對(duì)地質(zhì)構(gòu)造附近應(yīng)力集中、瓦斯賦存規(guī)律的勘探手段等技術(shù)難題進(jìn)行攻關(guān)，研究分析斷層帶等地質(zhì)構(gòu)造對(duì)煤與瓦斯突出災(zāi)害的影響。（5）提高防突標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格監(jiān)督管理。河南煤業(yè)化工集團(tuán)及所屬企業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行《防治煤與瓦斯突出規(guī)定》，重新研究制定防治煤與瓦斯突出規(guī)劃，對(duì)所有突出礦井的防突措施進(jìn)行重新審查改進(jìn)，標(biāo)準(zhǔn)就高不就低，確保措施適用有效。要加強(qiáng)對(duì)防突工作的安全監(jiān)督管理，對(duì)每一個(gè)采掘工作面的防突措施集團(tuán)公司都要嚴(yán)格審查把關(guān)；要加大現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，不按防突規(guī)定和措施施工的工作場(chǎng)所必須停工停產(chǎn)，確保防突工作的每一個(gè)工程和環(huán)節(jié)到位；要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)工程技術(shù)人員的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高技術(shù)人員的防突技術(shù)水平。（6）嚴(yán)格落實(shí)事故上報(bào)制度。各煤礦企業(yè)要按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)有關(guān)情況，對(duì)遲報(bào)、瞞報(bào)事故的現(xiàn)象，要依法嚴(yán)肅處理；造成嚴(yán)重后果的，依法依紀(jì)追究有關(guān)人員的責(zé)任。案例5山西潞安集團(tuán)潞寧煤業(yè)有限責(zé)任公司火災(zāi)事故1、公司簡(jiǎn)介山西潞安集團(tuán)潞寧煤業(yè)有限責(zé)任公司的前身是寧武縣地方國營陳家半溝煤礦，位于山西省寧武縣化北屯鄉(xiāng)陳家半溝村，2003年潞安集團(tuán)收購該礦，2005年8月注冊(cè)成立潞寧煤業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)的原煤為低灰、低磷、特低硫、高發(fā)熱量的氣煤，是優(yōu)質(zhì)的動(dòng)力及配焦用煤。公司現(xiàn)有在冊(cè)職工1600余人，其中具有中高級(jí)以上職稱技術(shù)人員211人。潞寧煤業(yè)公司成立之初便積極開展以采煤方法為龍頭的技術(shù)改造，高標(biāo)準(zhǔn)完成了具有先進(jìn)水平的走向長壁綜采一次采全高工藝改造，在采、掘、機(jī)、運(yùn)、通等各系統(tǒng)全面形成了180萬噸生產(chǎn)能力。目前公司采用的綜合機(jī)械化一次采全高采煤方法，在寧武煤田是第一家，打破了寧武煤田地質(zhì)條件復(fù)雜、頂板堅(jiān)硬，無法進(jìn)行綜合機(jī)械化采煤的歷史，大幅度提高了資源回采率，為當(dāng)?shù)孛禾科髽I(yè)集約高效發(fā)展提供了方向。公司因整合而起，因整合而興，積極響應(yīng)山西省煤炭資源兼并重組大勢(shì)，通過2006年、2007年、2009年三次資源整合，完成了29座地方煤礦的整合工作，其中關(guān)閉了21座，累計(jì)投入資金60多億元，根據(jù)規(guī)劃“十三五”期間將陸續(xù)開工建設(shè)八座機(jī)械化礦井，總生產(chǎn)能力990萬噸/年。截至2014年底，公司已安全生產(chǎn)原煤1700多萬噸，實(shí)現(xiàn)銷售收入84億元，實(shí)現(xiàn)利潤22.6億元，上繳各種稅費(fèi)22.6億元，資產(chǎn)總額由原來的3000萬元滾動(dòng)發(fā)展到了93.7億元。同時(shí)在技改項(xiàng)目多，資金緊張的情況下，累計(jì)拿出資金3000多萬元，幫助地方政府完善公路、學(xué)校、養(yǎng)老院等社會(huì)基礎(chǔ)設(shè)施，成立助學(xué)基金，幫助當(dāng)?shù)丶彝ヘ毨У膬?yōu)秀學(xué)子完成學(xué)業(yè)，以企帶村幫助當(dāng)?shù)剞r(nóng)民盡快脫貧致富，全面構(gòu)建和諧社會(huì)。2、事故發(fā)生經(jīng)過2013年9月27日8點(diǎn)班，安通隊(duì)跟班隊(duì)干賈某某帶領(lǐng)職工李某某、李某某、宮某某、王某某、陳某某、韓某某、葛某某、王某某等9人在22109運(yùn)巷繞道車場(chǎng)對(duì)第四道風(fēng)門進(jìn)行維修。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)挑頂情況，在風(fēng)門頂部壘3層磚后嵌入用皮帶制成的長約3200mm、高約200mm的空心框架。約13時(shí)50分，職工王某某開始在框架內(nèi)填充了“尤洛卡”尤樂速噴1號(hào)材料用于預(yù)防風(fēng)門再次受壓變形。14點(diǎn)50分左右充填工作完成，跟班隊(duì)干賈某某在進(jìn)行施工質(zhì)量和安全檢查，確認(rèn)無異常的情況下向隊(duì)部進(jìn)行了匯報(bào)，隨后組織人員清理現(xiàn)場(chǎng)并于15時(shí)30分離開。當(dāng)日下午約16點(diǎn)06分左右，調(diào)度員皮某某、監(jiān)測(cè)監(jiān)控值班人員任某某發(fā)現(xiàn)總回1#測(cè)風(fēng)站CO超限報(bào)警，隨后立即通知公司各業(yè)務(wù)科室及公司領(lǐng)導(dǎo)。通風(fēng)副總經(jīng)理曹某某立即安排郭某某入井進(jìn)行查看。約17時(shí)30分，確認(rèn)為22109動(dòng)巷繞道車場(chǎng)第四道風(fēng)門發(fā)生著火，并沿風(fēng)流方向引燃總回風(fēng)巷的瓦斯抽放管路。3、事故原因分析及責(zé)任認(rèn)定3.1直接原因22109運(yùn)繞風(fēng)門填充的尤樂速噴1號(hào)材料產(chǎn)生的熱量散發(fā)不及時(shí)引燃煤體，燃燒的煤體沿風(fēng)流方向引燃位于總回風(fēng)巷的瓦斯抽放管路，造成著火區(qū)域擴(kuò)大，是該起事故的直接原因。3.2間接原因（1）22109運(yùn)巷繞道風(fēng)門維修方案中對(duì)尤樂速噴1號(hào)材料用于填充材料使用時(shí)可產(chǎn)生高溫、具有可燃性等危害因素考慮不全面，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)及防范措施不到位，也是該事故的主要原因。（2）《22109運(yùn)繞風(fēng)門維修安全技術(shù)措施》在編制時(shí)缺少具體施工工藝和具體使用要求，將表面噴涂防護(hù)材料作為填充材料使用，也是該起事故的主要原因。安全技術(shù)措施存在審批把關(guān)不嚴(yán)格，也是該起事故的主要原因。（3）非正規(guī)作業(yè)管理不到位，未納入變化管理，未按照分級(jí)分類要求安排跟班人員，致使業(yè)務(wù)指導(dǎo)及業(yè)務(wù)監(jiān)管不到位，也是該起事故的主要原因。4、采取的防范措施（1）凡涉及到“一通三防”工程和其他充填性作業(yè)不準(zhǔn)使用化學(xué)加固、充填材料；如必須使用時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行《潞安集團(tuán)公司化學(xué)加固、充填材料使用暫行規(guī)定》。嚴(yán)格按照集團(tuán)《關(guān)于加強(qiáng)自燃發(fā)火礦井管理規(guī)定》、《關(guān)于礦井“一通三防”管路鋪設(shè)管理規(guī)定》對(duì)我公司穿煤層主要巷道、硐室、繞道、皮帶機(jī)頭附近巷道和進(jìn)行及時(shí)進(jìn)行錨噴處理和對(duì)瓦斯抽放管路按期更換。（2）進(jìn)一步強(qiáng)化作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施的編制、調(diào)研及審批程序，確保現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)源頭安全。進(jìn)一步完善非正規(guī)作業(yè)管理規(guī)定，明確非正規(guī)作業(yè)種類、級(jí)別及編制、審批安全技術(shù)措施具體要求，嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司關(guān)于非正規(guī)作業(yè)管理的相關(guān)規(guī)定。5、汲取的事故教訓(xùn)（1）各級(jí)人員要牢固樹立“安全第一、絕對(duì)第一”思想，切實(shí)把安全工作擺在首要位置來抓，徹底改變盲目蠻干的做法，徹底摒棄圖僥幸、撞運(yùn)氣的省事、惰性思想，堅(jiān)決將“安全第一”理念根植于每個(gè)人的心中、落實(shí)在實(shí)際行動(dòng)中，堅(jiān)決預(yù)防和遏制同類事故發(fā)生。（2）強(qiáng)化業(yè)務(wù)保安責(zé)任制落實(shí)，尤其針對(duì)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的變化環(huán)節(jié)、非正規(guī)作業(yè)要及時(shí)跟班進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)并監(jiān)督作業(yè)規(guī)程、安全技術(shù)措施現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)行，把控現(xiàn)場(chǎng)變化因素及時(shí)調(diào)整或變更施工工藝及處理措施，確保業(yè)務(wù)保安到位。（3）加大安全監(jiān)管隊(duì)伍管理，提升安全監(jiān)管能力和水平；徹底打擊管理性的違章指揮行為、習(xí)慣性違章操作行為、盲目性的管理違章行為等，決不姑息，堅(jiān)決執(zhí)行好反“三違”零容忍制度。案例6扎哈淖爾露天煤礦膠帶運(yùn)輸機(jī)傷人事故1、企業(yè)概況扎哈淖爾露天礦位于扎旗境內(nèi)扎哈淖爾開發(fā)區(qū)界內(nèi)，屬于霍林河煤田的主要存量區(qū)域，煤炭貯量9.56億噸，主要生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)褐煤，可開采年限計(jì)劃57年。是露天煤業(yè)公司未來發(fā)展戰(zhàn)略中的主要能源和生產(chǎn)基地，是扎魯特旗最大的企業(yè)之一，是露天煤業(yè)公司和扎旗政府的產(chǎn)業(yè)支柱和經(jīng)濟(jì)支撐。扎哈淖爾露天礦設(shè)計(jì)采用三種生產(chǎn)工藝，間斷式工藝；單斗—汽車—半固定式破碎站—膠帶運(yùn)輸機(jī)—排土機(jī)半連續(xù)工藝；輪斗式挖掘機(jī)—膠帶運(yùn)輸機(jī)—排土機(jī)連續(xù)工藝。主要生產(chǎn)業(yè)務(wù)有露天采掘，煤炭加工裝車外運(yùn)，土方剝離運(yùn)輸，生產(chǎn)設(shè)備檢修等等，同時(shí)經(jīng)營汽運(yùn)煤炭銷售，外部煤炭收購等業(yè)務(wù)。2、事故經(jīng)過

2009年11月29日下午12點(diǎn)38分3、事故原因3.1、事故直接原因事故當(dāng)事人的安全防范意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，違章作業(yè)。3.2、事故間接原因（1）運(yùn)行四部安全教育不到位，員工自我防范意識(shí)差，是造成這起事故的間接原因。（2）設(shè)備沒有加裝隔離設(shè)施。（3）安全教育和安全管理工作不到位。特別是對(duì)勞務(wù)工的安全教育和安全管理。4、防范措施（1）對(duì)107號(hào)機(jī)尾旋轉(zhuǎn)部件兩側(cè)安裝防護(hù)欄。（2）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做好各種防范措施。把運(yùn)行四部的各旋轉(zhuǎn)部件：膠帶機(jī)兩側(cè)，滾筒周圍都加設(shè)護(hù)欄。（3）結(jié)合此次事故的教訓(xùn)，把事故分析與警示傳達(dá)到每位在崗員工，引以為借鑒，教育員工加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)，加強(qiáng)自我保安意識(shí)和他人保安意識(shí)。（4）加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)工的安全教育和安全管理工作，要常抓不懈。不斷提高員工的安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，消除和控制違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象的發(fā)生。（5）加大對(duì)臨時(shí)工的安全基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)工作，提高員工對(duì)“四不傷害”的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨時(shí)工進(jìn)行崗前培訓(xùn)和定期培訓(xùn)。培訓(xùn)后，進(jìn)行考試合格后方可上崗，否者調(diào)離工作崗位。（6）抓好班前安全帶帽和安全活動(dòng)日工作。嚴(yán)格堅(jiān)持“一工程，一措施”制度，安全帶帽制度要具體落實(shí)到每一項(xiàng)工作，每一個(gè)具體細(xì)節(jié)，不流于形式，不留死角。（7）加大對(duì)各崗位操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程的學(xué)習(xí)和貫徹工作，把操作規(guī)程和作業(yè)規(guī)程打印下發(fā)到每個(gè)班組，每天在班前會(huì)上組織學(xué)習(xí)，切實(shí)讓員工真正掌握其中的內(nèi)涵。（8）做好臨時(shí)性工作的安全教育。在完成突發(fā)性、臨時(shí)性工作時(shí)，要做到有教育、有措施、有檢查、有預(yù)案、有人監(jiān)督和指揮。6.2非煤礦山事故案例案例1中石油長慶油田鉆井井場(chǎng)閃爆燃燒事故2014年8月11日21時(shí)40分，由長城鉆探工程公司西部鉆井有限公司（簡(jiǎn)稱長城西部鉆井公司）代管的靖邊縣天通實(shí)業(yè)有限公司“長城40609鉆井隊(duì)”（冒用長城鉆探工程公司鉆井一公司隊(duì)號(hào)，該隊(duì)為民營隊(duì)），其施工的長慶油田采油六廠安平179井在下完油層套管循環(huán)鉆井液過程中，發(fā)生井場(chǎng)油氣著火事故，造成井架燒毀、鉆具報(bào)廢及部分設(shè)施損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬元。著火區(qū)域主要集中在排污池和井口附近，事故沒有造成人員傷亡和環(huán)境污染。1、企業(yè)概況安平179井位于陜西省定邊縣楊井鎮(zhèn)馮灣村姬塬油田安83井區(qū)南部。該區(qū)塊目的層段為三疊系延長組長72致密油層，油層埋深2190m，平均厚度15m，平均孔隙度8.9%，滲透率0.17毫達(dá)西，地面原油密度0.83g/cm3，粘度4.3mPa·s，原始地層壓力16.5MPa，原始?xì)庥捅?9.3m3/t。該井為水平采油井，設(shè)計(jì)井深3339m，垂深2、事情經(jīng)過8月11日13點(diǎn)30分，該井下入139.7

mm油層套管3449.80m。由于本井采用芯軸式套管頭，芯軸式套管懸掛器坐在套管頭下部本體內(nèi)，密封了油層套管環(huán)空（阻斷了循環(huán)泥漿通過封井器和節(jié)流管匯通道），采取在套管頭下本體旁通閥接高壓軟管至地面排污池進(jìn)行固井前循環(huán)，循環(huán)排量10

l/s，循環(huán)時(shí)間1.5h。15點(diǎn)30分，鉆井隊(duì)關(guān)閉套管頭旁通閥進(jìn)行觀察，與固井隊(duì)協(xié)商固井事宜。

16點(diǎn)30分，固井隊(duì)接好固井管線進(jìn)行例行檢查時(shí)，固井工程師馬學(xué)如發(fā)現(xiàn)停泵后高壓軟管出口有溢流并有油花，為保證固井質(zhì)量和井控安全，要求鉆井隊(duì)先循環(huán)壓穩(wěn)井然后再固井，鉆井隊(duì)不同意。由于雙方意見不一致，鉆井隊(duì)向六廠項(xiàng)目組報(bào)告有油氣浸，項(xiàng)目組主管鉆井的副經(jīng)理王安成決定先循環(huán)壓穩(wěn)井后再固井，并要求長城第三監(jiān)督部鉆井副總監(jiān)楊殿清落實(shí)。鉆井隊(duì)因現(xiàn)場(chǎng)儲(chǔ)備加重材料不夠，關(guān)閉套管頭旁通閥準(zhǔn)備配漿。18點(diǎn)30分，加重材料到井后，鉆井隊(duì)配制密度為1.18g/cm3的鉆井液70方。19點(diǎn)，鉆井隊(duì)打開套管頭旁通閥，單凡爾排量10l/s循環(huán)至21點(diǎn)，注入60方鉆井液，停泵觀察，出口依然有溢流。隨后，繼續(xù)配制密度1.18g/cm3鉆井液35方。21點(diǎn)37分，鉆井隊(duì)開泵循環(huán)。21點(diǎn)40分，距井口15米左右的排污池發(fā)生油氣閃爆著火，著火范圍為排污池。著火后司鉆停泵緊急撤離井場(chǎng)，其他人員全部跑出井場(chǎng)。23點(diǎn)40分，火焰順高壓軟管燃燒至距井口8米左右。8月12日2點(diǎn)，火焰燃燒至井口，火焰高15米左右；3點(diǎn)30分井架倒塌。17點(diǎn)30分，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)滅火降溫，火焰撲滅。3、事故原因3.1直接原因該井在下完油層套管循環(huán)鉆井液過程中，井內(nèi)返出的鉆井液直接排放到排污池，鉆井液中含有的烴類混合物和伴生氣在排污池聚集一定濃度閃爆著火，引燃排污池表面的油氣混合物，火焰從排污池順高壓軟管燃燒至井口，導(dǎo)致井架坍塌損毀。3.2間接原因（1）鉆井隊(duì)在完井作業(yè)過程中，鉆井液循環(huán)不充分，導(dǎo)致地層油氣侵入井筒，形成溢流。9日下通井鉆具至井底，開泵循環(huán)約50分鐘，泵入鉆井液約90方后起鉆。因井筒容積約130方，循環(huán)鉆井液量不夠