全麻設(shè)計醫(yī)院

全麻設(shè)計醫(yī)院第1頁/共90頁1989年麻醉人數(shù)4382例

牛牛文庫文檔分享第2頁/共90頁22.522.546.38.7

牛牛文庫文檔分享第3頁/共90頁

臨床工作量

牛牛文庫文檔分享第4頁/共90頁全身麻醉過程：誘導、維持和蘇醒要素：遺忘、無痛、肌松藥物：入睡、鎮(zhèn)痛、肌松技術(shù)：控制呼吸、插管等保障：監(jiān)測、輔助用藥等

牛牛文庫文檔分享第5頁/共90頁全身麻醉

生理狀態(tài)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛遺忘肌松

牛牛文庫文檔分享第6頁/共90頁麻醉藥物靜脈麻醉藥：丙泊酚、咪唑安定等吸入麻醉藥：異氟醚、七氟醚等阿片鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、瑞芬太尼等肌肉松弛藥：維庫溴銨、司可林等

牛牛文庫文檔分享第7頁/共90頁現(xiàn)代麻醉技術(shù)阿片激動劑鎮(zhèn)靜劑芬太尼衍生物丙泊酚吸入麻醉劑舒芬太尼瑞芬太尼異氟醚七氟醚+

牛牛文庫文檔分享第8頁/共90頁全麻后理想狀態(tài)即刻清醒、配合無疼痛、能耐受無呼吸抑制危險血流動力學穩(wěn)定

牛牛文庫文檔分享第9頁/共90頁外科能做的手術(shù)我們就能給麻醉夢醒之間游刃有余

牛牛文庫文檔分享第10頁/共90頁臨床情況

手術(shù)開始時病人麻不??！

手術(shù)結(jié)束后病人醒不了！

一名外科教授的話

牛牛文庫文檔分享第11頁/共90頁LC手術(shù)全麻病例：女、48歲、58kg，LC手術(shù)誘導：咪唑安定1mg,萬可松0.6mg，丙泊酚

25mg+25mg+30mg，瑞芬80μg/4min0.25μg/kg/min,萬可松5.4mg維持：異氟醚1.5%(1~2%)，瑞芬

0.20μg/kg/min蘇醒：停異氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞

芬太尼，芬太尼15μg拔管：術(shù)畢6min,病人完全清醒

牛牛文庫文檔分享第12頁/共90頁

牛牛文庫文檔分享第13頁/共90頁病例報告男，25歲，約55kg,民工，從7樓墜下診斷：脾破裂，入室神智清楚誘導：咪唑安定2mg+丙泊酚50mg；KTM50mg

+Fentanyl0.1mg＋維庫溴銨6mg術(shù)中：異氟醚吸入維持麻醉，誘導后1h和1.5h分

別追加維庫溴銨1mg，術(shù)中生命體征，手

術(shù)持續(xù)2.5h術(shù)畢：1.5h病人仍不清醒

牛牛文庫文檔分享第14頁/共90頁臨床表現(xiàn)經(jīng)拮抗后呼吸可瞳孔對稱、正常動脈血氣分析正常血糖：9.2mmol/L

牛牛文庫文檔分享第15頁/共90頁原因？腦外傷？

挫裂傷

顱內(nèi)血腫腦缺氧？

術(shù)前休克

牛牛文庫文檔分享第16頁/共90頁但是……一般病人也有蘇醒延遲多發(fā)生在某些醫(yī)生身上效率、病人安全、形象

牛牛文庫文檔分享第17頁/共90頁問題的提出廚師

備料一樣

配料一樣

廚具一樣為什么菜的質(zhì)量不同？麻醉醫(yī)師

麻醉藥一樣

消耗品一樣

設(shè)備相同為什么麻醉質(zhì)量不同？

牛牛文庫文檔分享第18頁/共90頁麻醉計劃術(shù)前用藥

藥物選擇及劑量

苯二氮卓類、異丙嗪吸入為主、靜脈麻醉為主？藥物及劑量選擇

牛牛文庫文檔分享第19頁/共90頁內(nèi)容全麻設(shè)計前提條件全麻設(shè)計一般原則全麻設(shè)計臨床舉例

牛牛文庫文檔分享第20頁/共90頁內(nèi)容全麻設(shè)計前提條件全麻設(shè)計一般原則全麻設(shè)計臨床舉例

牛牛文庫文檔分享第21頁/共90頁前提條件必要的藥理學知識對病人情況的熟悉了解外科手術(shù)步驟了解外科醫(yī)生性格培養(yǎng)良好臨床思維有較好的麻醉藥物

牛牛文庫文檔分享第22頁/共90頁藥理學

藥效動力學

藥代動力學

藥物相互作用滿足手術(shù)要求的最小劑量

牛牛文庫文檔分享第23頁/共90頁概念的理解藥代動力學

機體對藥物的作用藥效動力學

藥物對機體的作用

牛牛文庫文檔分享第24頁/共90頁麻醉藥進入體內(nèi)后哪去了？（分布與排泄）腦內(nèi)濃度？（效應(yīng)室與麻醉）血中濃度？（深度與清醒）肺泡內(nèi)濃度？（吸入麻醉）

牛牛文庫文檔分享第25頁/共90頁生物相（biophase）

概念：指藥物的作用部位

血漿藥物濃度≠生物相濃度血液到生物相組織的分布

牛牛文庫文檔分享第26頁/共90頁

Ke0

描述靜脈麻醉藥從血漿到生物相的速度快慢定義：藥物在血漿和生物相濃度

達到平衡的速率常數(shù)

牛牛文庫文檔分享第27頁/共90頁Ke0概念和意義芬太尼ke0=0.105/min丙泊酚ke0=0.239/min咪唑安定ke0=0.173/min

牛牛文庫文檔分享第28頁/共90頁t1/2keo概念

維持一個穩(wěn)態(tài)血藥濃度時，效應(yīng)室濃度達到血漿濃度50%時所需時間t1/2keo

越小，所需時間越少t1/2keo=0.693/keo芬太尼t(yī)1/2keo=0.693/0.105min-1=6.6min丙泊酚t1/2keo=0.693/0.239min-1=2.9min

牛牛文庫文檔分享第29頁/共90頁藥物Ke0(min-1)T1/2ke0（min)效應(yīng)室達峰時間芬太尼0.1056.63.6阿芬太尼1.410.91.0蘇芬太尼0.2273.054.8雷米芬太尼1.140.761.2丙泊酚0.2392.92.2硫噴妥鈉0.5771.23.4咪達唑侖0.1734.02.8乙醚酯0.4621.52.0

牛牛文庫文檔分享第30頁/共90頁時—量相關(guān)半衰期

(Context-sensitivehalftime)

持續(xù)輸注一段時間停藥后，血藥濃度下降50%所需的時間1992HughesMa等

牛牛文庫文檔分享第31頁/共90頁時—量相關(guān)半衰期

(Context-sensitivehalftime)

半衰期短的藥物，時-量相關(guān)

半衰期可能很長反映了持續(xù)給藥后藥物在體內(nèi)的實際狀態(tài)

牛牛文庫文檔分享第32頁/共90頁120240360480600306090120蘇芬太尼芬太尼輸注時間(min)瑞芬太尼0阿芬太尼150血漿濃度下降50％的時間(min)

牛牛文庫文檔分享第33頁/共90頁

40200180120

80120240300480600丙泊酚咪達唑侖硫噴妥鈉輸注時間(min)血漿濃度下降50％的時間(min)

0芬太尼乙咪酯氯胺酮

牛牛文庫文檔分享第34頁/共90頁DrugInteractions

Additiveinteraction

Synergisticinteraction

Infra-additiveinteraction

Antagonism:Fentanyl+naloxone

牛牛文庫文檔分享第35頁/共90頁0.00.51.01.52.02.53.00咪達唑侖(mg/Kg)

Propofol誘導劑量（mg/kg)誘導

牛牛文庫文檔分享第36頁/共90頁誘導00.51.01.32.53.000.02-45%咪達唑侖(mg/Kg)Propofol誘導劑量（mg/kg)2.0

牛牛文庫文檔分享第37頁/共90頁01234560阿芬太尼(ng/ml)propofol血藥濃度(μg/ml)維持

牛牛文庫文檔分享第38頁/共90頁維持012345080阿芬太尼(ng/ml)propofol血藥濃度(μg/ml)

牛牛文庫文檔分享第39頁/共90頁

吸入麻醉的蘇醒1、新鮮氣流量和通氣量2、麻醉藥種類3、吸入麻醉維持時間4、其他藥物/麻醉方法作用5、體溫6、疼痛刺激

牛牛文庫文檔分享第40頁/共90頁麻醉時間對蘇醒的影響

牛牛文庫文檔分享第41頁/共90頁熟悉外科手術(shù)步驟

熟悉手術(shù)步驟

掌握手術(shù)進程

與外科醫(yī)交流

了解外科醫(yī)生

預(yù)計手術(shù)時間外科醫(yī)生估計時間的2倍

牛牛文庫文檔分享第42頁/共90頁

培養(yǎng)良好臨床思維能力

牛牛文庫文檔分享第43頁/共90頁男，5歲，面部腫瘤

牛牛文庫文檔分享第44頁/共90頁

牛牛文庫文檔分享第45頁/共90頁病例男，41歲，肝血管瘤手術(shù)麻醉誘導：所有藥注射完畢病人仍清醒，呼吸正常發(fā)現(xiàn)：所有藥物注射皮下WHY沒有早發(fā)現(xiàn)，能避免嗎？

牛牛文庫文檔分享第46頁/共90頁建議用藥順序Midazolam0.02mg/kg(1mg)肌松劑預(yù)充（1/8-10)Fentanyl2ug/kg丙泊酚1mg/kg病人入睡后通氣正常時萬可松0.1-0.12mg/kg據(jù)BP和HR追加丙泊酚（Total>1.5mg/kg)

牛牛文庫文檔分享第47頁/共90頁靜脈誘導注意事項肌松劑預(yù)注(1/10誘導量）如：維庫溴銨0.08mg

芬太尼2ug/kg

丙泊酚氣管內(nèi)利多卡因50mg

牛牛文庫文檔分享第48頁/共90頁麻醉誘導注意事項危重病人應(yīng)改靜推為泵入（Propofol）必要時同時用多巴胺3－5ug/kg/min好處：血流動力學平穩(wěn)、麻醉深度夠嚴重休克病人改其他誘導藥

如乙咪酯、KTM等

牛牛文庫文檔分享第49頁/共90頁思考這個病人要是別人麻醉會出問題嗎？是不是滿足手術(shù)要求的最小麻醉劑量臨床工作中一定要提倡標新立異嗎？每例麻醉結(jié)束后要思考需要改進之處

牛牛文庫文檔分享第50頁/共90頁病例

女性、51歲，10年前胃癌手術(shù)

術(shù)畢作化療致腎功能不全

本次病情加重需腎透析治療

置入靜脈導管出現(xiàn)血凝塊

為繼續(xù)透析行尿激酶溶栓治療

結(jié)果：昏迷（顱內(nèi)出血）

牛牛文庫文檔分享第51頁/共90頁較好的藥物選擇

靜脈麻醉藥：丙泊酚

吸入麻醉藥：七氟醚

阿片鎮(zhèn)痛藥：瑞芬太尼

肌肉松弛藥：美維松？

有效拮抗藥：

咪唑安定－氟馬西尼

羅庫溴銨－Suggamadex

牛牛文庫文檔分享第52頁/共90頁內(nèi)容

全麻設(shè)計前提條件

全麻設(shè)計一般原則

全麻設(shè)計臨床舉例

牛牛文庫文檔分享第53頁/共90頁全麻設(shè)計應(yīng)遵循的原則

麻醉有效安全

用藥盡量簡單

個體化用藥（特殊病人）

新藥物及新技術(shù)應(yīng)用

牛牛文庫文檔分享第54頁/共90頁術(shù)后怎樣能早拔管？淺麻醉＋肌松

降血壓藥、β-受體阻斷藥早停藥

病人痛苦新藥物

丙泊酚、地氟醚等強行拔管

病人危險

牛牛文庫文檔分享第55頁/共90頁住院總的經(jīng)歷“我喜歡病人哼哼，表示病人還活著”

一名進修醫(yī)師

牛牛文庫文檔分享第56頁/共90頁術(shù)中知曉英國的婦科手術(shù)病人（1966）西京醫(yī)院心外手術(shù)病人（1988）某院醫(yī)療糾紛病人（2003）內(nèi)科ICU用肌松病人（2001）

牛牛文庫文檔分享第57頁/共90頁美國、瑞典資料

過度鎮(zhèn)靜與術(shù)后死亡率高有關(guān)。

5057個40歲以上非心臟手術(shù)病人（前瞻性）

BIS<45（深麻醉）術(shù)后一年死亡率明顯增加。

160萬病人來自4537家醫(yī)院得出同樣的結(jié)果。

（多元回歸證實）

牛牛文庫文檔分享第58頁/共90頁麻醉過深與術(shù)后1年死亡率間的關(guān)系“unknownmechanism”影響免疫反應(yīng)影響術(shù)后早期恢復(fù)增加術(shù)后發(fā)病率老年人術(shù)后呼吸道感染應(yīng)該引起麻醉醫(yī)生注意

牛牛文庫文檔分享第59頁/共90頁病例：聯(lián)合用藥男，67歲，胃Ca.根治術(shù)術(shù)后90min仍不清醒催醒藥：多沙普侖、納絡(luò)酮

胃復(fù)安……聯(lián)合！Q：用藥合理嗎？A：合理！全麻用藥：1%Procaine復(fù)合液＋Iso

哌替啶、芬太尼、安定……

一定要簡單明了的聯(lián)合用藥?。?！

牛牛文庫文檔分享第60頁/共90頁簡明聯(lián)合用藥丙泊酚＋芬太尼（舒芬）丙泊酚＋瑞芬太尼吸入麻醉＋芬太尼吸入麻醉＋瑞芬太尼

牛牛文庫文檔分享第61頁/共90頁新技術(shù)吸入麻醉藥精確控制

牛牛文庫文檔分享第62頁/共90頁靜脈推注靶血藥濃度靶控輸注時間血藥濃度靶控輸注麻醉技術(shù)

牛牛文庫文檔分享第63頁/共90頁

牛牛文庫文檔分享第64頁/共90頁PandaSurgery

牛牛文庫文檔分享第65頁/共90頁高齡危重病人心輸出量減少藥物濃度比預(yù)測高肝血流量減少藥物分布慢肝功能降低藥物清除慢自身代償機制差藥物副作用放大

牛牛文庫文檔分享第66頁/共90頁休克病人血容量不足－血藥濃度比預(yù)測高微循環(huán)灌注差－藥物分布慢肝血流量減少－藥物清除慢

牛牛文庫文檔分享第67頁/共90頁丙泊酚對自身藥理學的影響

減少心輸出量

減少肝血流量

對Propofol清除率降低

藥物的分布減慢

牛牛文庫文檔分享第68頁/共90頁易忽視的問題

咪唑安定用量偏大

認為吸入麻醉清醒快

按建議的量給所有病人

牛牛文庫文檔分享第69頁/共90頁常見錯誤定時給肌肉松弛藥滿足外科醫(yī)生要求單純?nèi)鸱姨崧樽?/p>

牛牛文庫文檔分享第70頁/共90頁內(nèi)容全麻設(shè)計前提條件全麻設(shè)計一般原則全麻設(shè)計臨床舉例

牛牛文庫文檔分享第71頁/共90頁LC手術(shù)全麻病例：女、48歲、58kg，LC手術(shù)誘導：咪唑安定1mg,萬可松0.6mg，丙泊酚

25mg+25mg+30mg，瑞芬80μg/4min0.25μg/kg/min,萬可松5.4mg維持：異氟醚1.5%(1~2%)，瑞芬

0.20μg/kg/min蘇醒：停異氟醚吸入，丙泊酚25mg，停瑞

芬太尼，芬太尼15μg拔管：術(shù)畢6min,病人完全清醒

牛牛文庫文檔分享第72頁/共90頁

牛牛文庫文檔分享第73頁/共90頁清醒插管

牛牛文庫文檔分享第74頁/共90頁纖維支氣管鏡引導下明視氣管插管

牛牛文庫文檔分享第75頁/共90頁清醒插管后誘導誘導用藥量要小于快速誘導

牛牛文庫文檔分享第76頁/共90頁病例

男，66歲，體重95kg,膽結(jié)石問題：高血壓、冠心病、房顫，OSAS計劃：先表麻行清醒插管，順利用藥：芬太尼0.1mg,丙泊酚100mg,

維庫溴

銨6mg維持：瑞芬0.1~0.15ug/kg/min

異氟醚吸入,關(guān)腹時予萬可松1mg術(shù)畢：20min拔出氣管導管

牛牛文庫文檔分享第77頁/共90頁巴黎軍醫(yī)院的病例男86歲，腦瘤（肺Ca轉(zhuǎn)移）手術(shù)Propofol4μg/mlTCI

瑞芬太尼

0.25~0.3μg/kg/min不用肌松劑氣管插管

牛牛文庫文檔分享第78頁/共90頁AlbertinA,etal.Effectsoftwotarget-controlledconcentrations(1and3ng/ml)ofremifentanilonMACBARofsevoflurane.Anesthesiology2004;100:255-9Aged20-50yr,propofol,cisatracurium,60%nitrousoxide,sevofluraneGroups:Noremif