癌痛的早期治療及護(hù)理

癌痛的早期治療及護(hù)理大家好23癌痛的早期治療云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科李鳳英云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科李鳳英腫瘤科李鳳英云南省曲靖市第一人民醫(yī)院腫瘤科李鳳英2016年4月30日4腫瘤科目錄癌痛的概念和分類1癌痛的治療時機(jī)選擇2癌痛的治療及藥物選擇3癌痛治療的劑量滴定4曲靖市第一人民醫(yī)院5什么是癌痛——短暫或長時的，或輕或重影響或累及一個或多個器官、系統(tǒng)每個病人的疼痛是獨特的對癌痛的了解越多，對你自身的幫助越大6癌痛的來源手術(shù)后疼痛殘肢痛幻肢痛便秘(阿片類藥物引起的)放射后炎癥/纖維化粘膜炎、口腔炎化療相關(guān)的神經(jīng)毒性骨壞死關(guān)節(jié)炎頭痛伴隨糖尿病其他伴隨疾病癌癥引起的疼痛因治療癌癥引起的疼痛癌癥相關(guān)疼痛或功能異常其他疾病引起的疼痛癌痛褥瘡肌肉痙攣便秘淋巴水腫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛肺栓塞感染7

癌癥病人為什么會痛？

1.腫瘤直接壓迫、刺激神經(jīng)

2.腫瘤骨骼轉(zhuǎn)移

3.腫瘤對痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）的刺激

4.腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛

5.手術(shù)后、放射治療后、化療后和其他治療后疼痛

6.心理因素

——癌癥類型、疾病程度或階段、病人的耐受性8

WHO的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)0級：指無痛。1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛藥。15－99

持續(xù)痛——整日連續(xù)不斷。爆發(fā)痛——在規(guī)律用藥的情況下，突現(xiàn)的疼痛，數(shù)以分計或小時計，可一日數(shù)次。癌痛——分類10

I——急性癌癥相關(guān)疼痛

IA腫瘤相關(guān)疼痛

IB抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛II——慢性癌癥相關(guān)疼痛

>3月.IIA腫瘤生長導(dǎo)致的慢性疼痛IIB抗腫瘤治療導(dǎo)致的慢性疼痛III——并存的慢性疼痛

癌痛——分類11癌痛治療的現(xiàn)代觀念-早強調(diào)盡早止痛，防止神經(jīng)敏華急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個延續(xù)的過程損傷刺激修復(fù)<1月<3月≥3月急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛疼痛是一個延續(xù)的過程12神經(jīng)敏化的表現(xiàn)1.患者“刺激’’——疼痛曲線左移2.痛閾降低，主要表現(xiàn)為疼痛過敏和觸誘疼痛”。13MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-16.100例晚期癌癥(輕中度癌痛)患者，隨機(jī)分為WHO階段法治療組和強效阿片類藥物治療組。強阿片治療組平均VAS評分降低2.61分，顯著優(yōu)于WHO階段法治療組的1.92分。早期應(yīng)用阿片控制癌痛，VAS評分下降更顯著早期強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳WHO三階梯治療組

(n=48)強效阿片類藥物治療組(n=44)VAS平均變化值VAS：視覺模擬評分14早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長達(dá)11.6個月新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志TemelJS,etal.NEnglJMed.2010;363(8):733-42早期控制癌痛及相關(guān)癥狀，顯著延長生存期151例轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，隨機(jī)分為早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療和單獨標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組。其中聯(lián)合治療組患者中位生存期，較標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組延長2.7個月。標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療

(n=74)早期姑息治療+標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療(n=77)中位生存時間(月)15癌痛控制是NCCN早期姑息治療的重要組成部分貫穿癌癥治療全程I、抗癌治療與姑息治療(對癥支持)相結(jié)合II、姑息治療為主,減輕痛苦,提高生活質(zhì)量III、終末期治療及善終服務(wù)NCCN：一旦確診癌癥，應(yīng)在患者心中盡早建立姑息治療階段作用及內(nèi)涵16結(jié)論癌痛應(yīng)早期干預(yù)治療！阻斷惡性循環(huán)！改善生存質(zhì)量！延長生存期！17WHO設(shè)計的三階梯止痛在癌痛控制中的位置抗腫瘤治療

姑息性放療

輔助性藥物

物理性療法

社會心理療法神經(jīng)阻斷，

姑息手術(shù)，

與部分切除術(shù)，

1-5%硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥

2-6%靜脈和皮下用藥

5-20%口服及其他無創(chuàng)給藥方式

75-80%18樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯癌痛治療方法的關(guān)鍵對待晚期癌癥病人的態(tài)度

對癌痛的認(rèn)識

對病人疼痛主訴的態(tài)度

對嗎啡的一些看法過去(錯誤的)

基本上是放棄的態(tài)度

無任何工作可做

即使做些工作，也是徒勞無益

道德觀念上的錯誤

認(rèn)為疼痛不能完全緩解

癌癥疼痛是不可避免

滿足于部分緩解

醫(yī)護(hù)人員不完全相信

疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定

易產(chǎn)生“成癮”

視生理依賴為“成癮”

怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)

給藥劑量不足不顧患者疼痛

現(xiàn)在正確的

應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人

有大量止痛和姑息治療工作

醫(yī)療照顧能提高QOL

應(yīng)提高道德觀念和精神文明

疼痛可以完全緩解

癌痛90%以上可完全緩解

疼痛應(yīng)給以滿意的控制

要相信病人主訴

應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)

用嗎啡治療癌痛成癮者罕見

要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴

應(yīng)切實保證臨床治療需要

必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解19WHO三階梯止痛原則來歷1980年1982年1986年1990年WHO召開專家委員會尋求簡單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案意大利米蘭會議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無痛”的目標(biāo)WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則

我國衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會，將“三階梯止痛”介紹到中國推廣202011年衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于印發(fā)《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動21三階梯止痛方案的療效可使90%癌癥患者的疼痛得到有效的緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。22藥物治療癌痛的目標(biāo)有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質(zhì)量李同度：《疼痛的藥物治療》23治療藥物的選擇何時何類藥物治療………？阿片類藥物地位如何？24常用非阿片類止痛藥藥品半衰期

（h）常用劑量

（mg/4-6h）用藥途徑主要不良反應(yīng)最大劑量

（mg/d）阿司匹林*2－3250－1000口服過敏、胃腸反應(yīng)、血小板功能障礙4000撲熱息痛2－3500－1000口服肝腎毒性4000布洛芬2200-400口服胃腸反應(yīng)、血小板減小1600消炎痛2－325－50口服消化道反應(yīng)、頭痛、頭暈200

直腸粒細(xì)胞、血小板減少、過敏100萘普生12－14250－500（bid）口服胃腸反應(yīng)

加合百服寧21－2片口服肝腎毒性8片意施丁=

25－75/12h口服胃腸道反應(yīng)200萘丁美酮V241000/24h（睡前）口服與阿司匹林交叉過敏、輕度胃腸反應(yīng)2000氯諾昔康V

（可塞風(fēng)）3－58mgbid-qid口服輕度胃腸反應(yīng)16－32雙氯芬酸鈉1－250mgtid口服胃腸反應(yīng)

（鉀）

25mgqd-bid直腸頭昏、頭痛、過敏

美洛昔康V207.5-15mg/d口服輕度胃腸反應(yīng)15塞來昔布V8－12200mg/24h口服輕度胃腸反應(yīng)40025機(jī)制抑制前列腺素的生成前列腺素的特點包括：①本身就是致痛物質(zhì)；②具有使痛覺增強作用；③能增強痛覺感受器對緩激肽等物質(zhì)的敏感性；中樞作用機(jī)制：①中樞前列腺素的合成；②類阿片活性機(jī)制；③5－HT機(jī)理；④興奮氨基酸受體機(jī)理這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)。非甾體抗炎藥(NSAIDS)26非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物特點及不良反應(yīng)該類藥物有劑量極限性（天花板效應(yīng)）該類藥物為非處方藥物該類藥物不產(chǎn)生耐藥性及生理或心理依賴性對血液系統(tǒng)的影響對胃腸道的影響對腎臟的影響對肝的影響27常用弱阿片類止痛藥分類常用有效劑量(mg/4-6h)給藥途徑主要副作用可待因30起口服輕度惡心、便秘、嘔吐30肌注頭痛、頭暈氨芬待因（撲熱息痛500mg+可待因8.4mg）1-2片口服輕度胃腸道刺激、肝功異常氨芬待因Ⅱ號（撲熱息痛300mg+可待因15mg）1-2片口服輕度胃腸道刺激、肝功異常雙氫可待因*30-60口服偶見惡心嘔吐、便秘、頭暈路蓋克（撲熱息痛500mg+雙氫可待因10mg）1-2片口服輕度胃腸道刺激、肝功異常強痛定30-60口服偶見惡心50-100肌注眩暈、困倦曲馬多50-100口服頭暈、惡心、嘔吐、多汗、嗜睡、排尿困難肌注少見皮疹，血壓下降泰勒寧（撲熱息痛500mg+羥考酮5mg）1片口服

28常用強阿片類止痛藥鹽酸嗎啡5-30mg/q4h-q6h口服

便秘、嘔吐、惡心10mg/q4h-q6h肌注、皮下

嗜睡、排尿困難、呼吸抑制硫酸嗎啡控釋片10-30mgq12h口服

同上鹽酸嗎啡控釋片10-30mgq12h口服

同上芬太尼透皮貼劑25-75ug/h透皮給藥，貼劑

與嗎啡相似，但程度輕美沙酮10-20mg/次口服

與嗎啡相似鹽酸羥考酮控釋片10mgq12h口服

與嗎啡相似29WHO世界衛(wèi)生組織WHO認(rèn)為嗎啡用量是衡量各國癌痛治療改善狀況的重要指標(biāo)癌痛治療核心藥物硫酸嗎啡30世界嗎啡消耗量2002年達(dá)到0.195mg/人31醫(yī)用嗎啡的研究與發(fā)展32硫酸嗎啡緩釋片的藥代特點服藥后1.5小時起效,2-3小時達(dá)峰血漿消除半衰期為3.5-5小時24小時達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間一次給藥作用可持續(xù)12小時口服生物利用度：38±17%33按階梯給藥1口服給藥2按時給藥3個體化給藥4注意具體細(xì)節(jié)5WHO三階梯止痛原則34

按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛

二階梯弱化；短效阿片靈活滴定（NCCN)第一、二階梯用藥有“天花板效應(yīng)”

以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”1WHO三階梯止痛原則35按階梯給藥（NCCN弱化二階梯）一階梯輕度疼痛二階梯中度疼痛三階梯重度疼痛NSAIDs藥物阿斯匹林、撲熱息痛曲馬多弱阿片藥物±輔助性鎮(zhèn)痛藥奇曼?。}酸曲馬多緩釋片）可待因片強阿片藥物(無天花板效應(yīng))±輔助性藥物美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）362013版NCCN成人癌痛指南弱化二階梯用藥，提示癌痛患者避免使用可待因、曲馬多可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸等；相當(dāng)一部分人群不進(jìn)行此代謝，可待因無法發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；對于這類人群應(yīng)避免使用可待因。37WHO三階梯的更新一線藥物二線藥物阿片類藥物

±可樂定

±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯微創(chuàng)神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮全面鎮(zhèn)靜對乙酰氨基酚或NSAIDs±輔助用藥阿片類藥物

-控緩釋劑型

-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥難治性疼痛38

口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑；能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑。2WHO三階梯止痛原則39按時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。WHO三階梯止痛原則340個體化給藥對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量；凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量；對每個患者均應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，直到緩解疼痛又無明顯不良反應(yīng)的用藥劑量，即為個體化給藥。441

注意具體細(xì)節(jié)監(jiān)測用藥效果和身體反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)提高鎮(zhèn)痛治療效果542

關(guān)于劑量滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當(dāng)達(dá)到理想止痛及安全水平可考慮換用等效長效制劑。對于已使用阿片類藥物治療，疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物緩控釋制劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類用于治療爆發(fā)痛。爆發(fā)痛指在用阿片類藥物治療的前提下，在穩(wěn)定持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛。43用過阿片類用過阿片類未用過阿片類5-15mg短效嗎啡或等效成分2-5mg短效嗎啡或等效成分計算24h總劑量給予10-20%評分未變或增加加50-100%

如2-3劑后效不佳,考慮靜脈滴定或再次全面評估評分4-6給予當(dāng)前劑量60分鐘后再評價評分0-3分按需給予當(dāng)前劑量；2-3h后再評估；最終確定有效劑量60分鐘后再評價給予當(dāng)前劑量評分4-6評分未變或增加加50-100%如2-3劑后效不佳，考慮其他策略或再次全面評估60分鐘后再評價15分鐘后再評價未用過阿片類口服靜脈快速滴定法疼痛評分≥4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）44輔助藥物應(yīng)用在特殊類型疼痛中，輔助藥物可產(chǎn)生獨立的止痛作用，因此可用于任何階段。

抗抑郁藥阿米替林對淺表燒灼痛有效；

抗驚厥藥對針刺樣疼痛有效；

皮質(zhì)激素對顱內(nèi)高壓、急性脊髓壓迫、骨轉(zhuǎn)移、肝包膜擴(kuò)張等所致疼痛、腫瘤侵犯所致神經(jīng)傷害性疼痛均有作用；

精神安定藥、抗焦慮和抗抑郁藥可改善患者的精神心理癥狀。45特殊疼痛的處理

神經(jīng)病理性疼痛：阿片類+加巴噴丁300mg，3次/日；或小劑量氯胺酮 15-20mg/次。骨轉(zhuǎn)移疼痛：阿片類+雙磷酸鹽+非甾體有神經(jīng)壓迫時：加用激素46在按時給藥時，兩次合理的給藥時間內(nèi)出現(xiàn)的評分≥4分的疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡常用的劑量：前24小時總量的10%~20%爆發(fā)性疼痛47在滴定過程中，若患者疼痛控制良好，和/或出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時，應(yīng)考慮減量。減量減量的幅度為25%~50%。48嗎啡類止痛藥的不良反應(yīng)發(fā)生率49

阿片類藥物的副作用及其處理預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始；阿片類用藥全療程長期預(yù)防便秘；個體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜；備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮。50嗎啡止痛會成癮么？正確區(qū)分耐藥性身體依賴性精神依賴性51耐藥性疼痛的治療不存在增加用藥量和耐藥性的問題。一旦有效劑量被確定，其有效性可保持?jǐn)?shù)月，如果該劑量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情發(fā)生了變化，而不是產(chǎn)生了耐藥性。R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain52身體依賴身體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀身體依賴很容易通過逐漸減少劑量來避免身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物53心理依賴

★心理異常的行為表現(xiàn)，即所謂的“成癮”★用藥者對該藥產(chǎn)生的非醫(yī)療目的的用藥渴求感，患者往往會不擇手段或不能自控的渴望得到藥★精神依賴性的特點是有阿片類藥物濫用史，用藥后有欣快感并以追求欣快感為目的，甚至不擇手段★對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用藥物的重要原因大量研究表明使用嗎啡止痛時，成癮極少發(fā)生WHO1996,luturrist198954耐藥性和身體依賴是連續(xù)使用阿片類藥物時出現(xiàn)正常的藥理學(xué)反應(yīng)。不應(yīng)把成癮性、身體依賴和耐藥性相互混淆。WarfildCAPostgradeMedJ.1991;67(supple):s9-s1355

為什么不推薦鹽酸哌替啶止痛作用欠佳

等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h

10mgq3-4h

哌替啶300mgq2-3h

100mgq3h

哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)56阿片類藥物的“無天花板效應(yīng)”

人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又受到刺激，會產(chǎn)生更多的阿片受體，從臨床角度來講，100％占有阿片受體是不可能的，因為臨床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬毫克。所以說，在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制，即所謂“無天花板效應(yīng)”。57嗎啡可以用到多大劑量迄今為止國內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報導(dǎo)由于個體差異存在，嗎啡口服劑量可在60-3000mg／日、美施康定可在10～3600mg／日。劑量個體化滴定實際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo)58“三階梯外”療法藥物與其它手段結(jié)合——

咨詢護(hù)理社會、心理、宗教服務(wù)神經(jīng)阻滯手術(shù)、放療、情感支持、臨終關(guān)懷59

晚期癌痛病人表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)、恐懼心理和承受能力降低。常用的方法：

1.支持性心理治療：認(rèn)真傾聽、真誠解釋、支持性暗示治療,解釋性暗示治療；

2.生物反饋療法：借助儀器,幫助病人自我調(diào)控，以減輕疼痛或治療的不利影響；

3.行為療法：設(shè)置醫(yī)療特殊方法消除病癥、改變行為模式的方法。

心理治療60疼痛緩解的評定：分為四級完全緩解(CR)：治療后完全無痛治療效果評估部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾無效(NR)：治療前后比較疼痛無減輕

61癌性疼痛——動態(tài)過程隨病程而減輕或加重62林XX，男，53歲，以“‘直腸癌’治療后3年，右下肢酸麻痛1周”為主訴步行入院?；颊?年前于外院診斷為“直腸癌”，予行手術(shù)治療和術(shù)后化療。入院前1周出現(xiàn)腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用“英太青”，癥狀反復(fù)，夜間略